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MALÁRIA José Wilson Zangirolami infectologista MALÁRIA etiologia • • • • Plasmodium vivax: terçã benigna Plasmodium falcíparum: terçã malígna Plasmodium malarie: quartã Plasmodium ovale: não existe no Brasil MALÁRIA transmissão Hospedeiro definitivo Anophiles sp hábitos silvestres presente na transição da mata e desmatado hospedeiro intermediário Homem índio, garimpeiro, sertanejo, caminhoneiro, madeireiro, ecoturista, etc... MALÁRIA epidemiologia Mundo: matas tropicais e sub-tropicais Brasil Amazônia legal focos isolados em outras regiões, inclusive SE 500 mil casos por ano expansão para regiões não tradicionais vacinas em pesquisa MALÁRIA patogenia • Inoculação – Entrada na circulação dos esporozoitas – disseminação sanguínea – chegada ao fígado • Duração de 30 min MALÁRIA patogenia • ciclo hepatocítico – Invasão dos hepatócitos – formaçõa dos merozoítas ( milhares) – rompimento dos hepatócitos – merozoitos livres na circulação • P. falciparum = 6 dias • P. vivax = 8 dias • P. vivax formação dos hipnozoitas MALÁRIA patogenia • Ciclo eritrocítico – – – – – – Invasão das hemácias por merozoitos trofozoita jovem trofozoita maduro esquizonte rosácea rompimento das hemácias reinfecção de novas hemácias • P. falciparum = 36 a 48 horas • P. vivax = 48 horas MALÁRIA patogenia • Formação dos gametócitos – Merozoitas invadem hemácias jovens (durante o ciclo eritrocítico) – diferenciação em macro e microgametócito – circulação no sangue periférico – ingestão pelo mosquito • reprodução sexuada se passa dentro do mosquito MALÁRIA conceitos clínicos • Período pré-patente • período de incubação – falciparum = 12 dias – vivax = 14 dias • Recrudescência ou recaída precoce • Recaída ( hipnozoitas) • cura expontânea – vivax = 2 a 3 anos – falciparum = 1 e ½ ano MALÁRIA quadro clínico pródromos acesso malárico periodicidade da febre: terçã ou quartã sintomas gerais mialgia, cefaléia, náusea, vômito, diarréia, anorexia, sinais clínicos icterícia, hepatoesplenomegalia, palidez MALÁRIA formas graves Sempre causados pelo falcíparum fatores de risco primoinfecção por falciparum, retardo no tratamento extremos de idade e gestantes parasitemia elevada MALÁRIA complicações da malária falciparum insuficiência renal oligúria, edema, uremia SARA de dispnéia leve até falência pulmonar Cerebral de cefaléia até convulsão e coma Hemorragias hemoptises, hematêmese, enterorragia e melena MALÁRIA diagnóstico diferencial • Suspeita – febre em picos, com ou sem periodicidade, vindo de região endêmica, com icterícia, esplenomegalia e anemia diagnóstico diferencial hepatite, febre amarela, febre tifóide, leptospirose, sépsis MALÁRIA diagnóstico • gota espessa ou esfregaço – uma negativa não descarta o diagnóstico – colher no pico febril • Teste rápido de detecção de antígeno • exames inespecíficos – hemograma: anemia, plaquetopenia – transaminases: aumento de leve a moderado – bilirrubinas: aumento das duas MALÁRIA tratamento • SP SUCEN • país Fundação Nacional de Saúde • Vivax – cloroquina - 4-3-3, + – primaquina- 1 cp por 14 dias – LVC ( lamina de verificação de cura) após o tratamento MALÁRIA tratamento infectologiaemgeral.com MALÁRIA tratamento • Falciparum: resistência à varias drogas • casos sem complicação – quinino 3 dias + doxiciclina 5 dias + Primaquina no 6º dia (gametocida) – Coartem ( artemetere + lumefantrina) – Artesunato + mefloquina • casos graves – derivados da artemisina IV ou IM + clindamicina IV – quinino IV ( com ou sem clindamicina) MALÁRIA quimioprofilaxia em viajantes • Doxiciclina (100mg/cp) – Dose adulto: 100mg/dia. – Iniciar 1 dia antes da viagem e manter até 4 semanas após o retorno. • Mefloquina* (250mg/cp) – Dose adulto: 250mg/semana. – Iniciar pelo menos 1 semana (preferencialmente 2 a 3 semanas) antes da viagem e manter até 4 semanas após o retorno. • Cloroquina** (150mgde cloroquina base/cp) – Dose adulto: 300mg/semana ou 600mg/ semana divididas em 100mg/dia durante 6 dias da semana. – Iniciar 1 semana antes da viagem e manter até 4 semanas após o retorno. • Atovaquona/Proguanil (Adulto: 250mg+100mg/cp) – Dose adulto: >40Kg: 1cp adulto/dia. – Iniciar 1 dia antes da viagem e manter até 7 dias após o retorno. OBRIGADO! infectologiaemgeral.com /infectologiaemgeral [email protected] MALÁRIA exercício clínico Paciente caminhoneiro, vindo de RO, há 3 dias com febre e calafrios, com horário definido. Ao EF em REG, pálido, icterícia ++, desidratado, fígado a 2 cm RCD e baço a 2 cm RCE exames : TGO e TGO 100, anemia e discreta plaquetopenia MALÁRIA exercício clínico • Todas as hipótese abaixo são compatíveis. Qual a mais provável? a- malária b- febre amarela c- febre tifóide d- hepatite aguda grave e- colangite • resposta A MALÁRIA exercício clínico Paciente internado com hipótese de colangite e medicado com ampicilina + gentamicina. Por 2 dias piora da icterícia e persiste a febre. Exames: piora da anemia e aumento das bilirrubinas. Ureia e creatinina começam a se elevar a familia transfere o paciente para outro serviço MALÁRIA exercício clínico • Qual a hipótese diagnóstica mais provável? a- colangite b- malária vivax (terçã benígna) c- malária falcíparum sem complicação d- malária falcíparum grave e- não é malária pois a febre não tem periodicidade típica • resposta D MALÁRIA exercício clínico Na chegada ao outro serviço, no 7º dia de febre, o paciente estava torporoso, dispnéico, oligúrico e em MEG. RX e gasometria compatíveis com SARA. Provas renais compatíveis com insuficiência renal franca gota espessa ++++ para falciparum MALÁRIA exercício clínico • Qual a evidência de mau prognóstico neste caso? a- primeira malária falcíparum b- atraso no diagnóstico c- presença de complicações d- parasitemia elevada e- todas acima • resposta E MALÁRIA exercício clínico paciente internado na UTI em coma, com ventilação mecânica e instalação de diálise peritoneal. Iniciado esquema antimalárico MALÁRIA exercício clínico • Qual o esquema terapêutico mais adequado a- cloroquina + primaquina b- quinino + doxiciclina + primaquina c- coartem d- quinino IV e- artemisina IV + clindamicina • resposta E
