Miocardites - Paulo Margotto
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MIOCARDITES VIRAIS Bruno Ritchely Soares Internato em Pediatria Sob orientação da Profa. Carmen Lívia Faria 2/2016 EPIDEMIOLOGIA Adulto jovem Sexo masculino Secundária a infecção viral Maior prevalência Criança (~12anos) Maior mortalidade Maior índice de transplantes Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 ETIOLOGIA Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 ETIOLOGIA Vírus mais comuns: Coxsackie A e B (Anos 50 – 80) Adenovírus (Anos 90) Parvovírus B19 (atualmente) Enterovírus Herpes simples CMV Epstein-Bar Brasil Chagas! A correlação com HIV Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 FISIOPATOLOGIA Granulomatosa Bactérias, parasitas, colagenoses e doenças proliferativas do sistema fagocítico Linfocítica Vírus, protozoários, Clamídia e micoplasmas 4 grupos Neutrofílica Toxinas e alguns processos virais inciais Eosinofílica hipersensibilidade a drogas, síndrome hipereosinofílica de Loeffler e endomiocardiofibrose Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 FISIOPATOLOGIA FASE AGUDA Presença de viremia Até 4 dias 1. Entrada do vírus nos miócitos 2. Ativação imune Infiltrado inflamatório com presença de macrófagos e células natural killer 3. Produção de citocinas 1. IL-1 e 2, Interferón Gama, Fator de Necrose Tumoral (TNF) Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 FISIOPATOLOGIA FASE SUBAGUDA 4 – 14 dias 1. Infiltrado de Células T Alto dano celular 2. Produção de linfócitos B Reação cruzada de anticorpos com antígenos virais e células miocárdicas Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 FISIOPATOLOGIA FASE CRÔNICA 15 – 90 dias 1. Deposição de colágeno no miocárdio com presença de fibrose 2. Alterações resultantes Dilatação cardíaca Disfunção cardíaca Insuficiência cardíaca Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 DIAGNÓSTICO Clínico: Pródromo viral com febre e mialgia; Sintomas respiratórios/gastrointestinais Rash cutâneo Dispneia + dor torácica Manifestações relacionadas à insuficiência cardíaca (taquicardia, cardiomegalia, derrame pericárdico) Choque cardigênico Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 DIAGNÓSTICO Laboratorial: Avaliar necrose miocárdica VHS PCR Hemograma Descartar doenças inflamatórias sistêmicas: LES, artrite reumatoide, sarcoidose, doença celíaca, Churg Strauss Pesquisar chagas Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 DIAGNÓSTICO Ecocardiográfico: Áreas de hipocinesia ventricular Trombos intraventriculares (ou atriais) Disfunção sistólica com cavidades normais Porém com aumento da parede e septo Diagnóstico diferencial: Doenças das valvas cardíacas agudas, IAM, outras. Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 DIAGNÓSTICO Radiográfico: Cardiomegalia Padrão de congestão pulmonar Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 DIAGNÓSTICO Eletrocardiográfico: Alterações da repolarização ventricular Taquicardia ventricular Arritimias ventriculares Sinais de sobrecarga ventricular Bloqueio de ramo esquerdo Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 DIAGNÓSTICO Por Ressonância magnética: Mostra injúrias miocárdicas relacionadas as fases aguda e subaguda Mostra cicatrizes ligadas à fase crônica Faz a avaliação da presença de edema inflamatório Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 DIAGNÓSTICO Padrão-ouro: Biópsia Infiltrado celular inflamatório com (ou sem) presença de necrose miocitária Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 TRATAMENTO Suporte Terapia Antiviral Terapia imunológica Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 TRATAMENTO - SUPORTE Inibidor da ECA: Captopril (0,3 – 0,5mg/kg/dose) Bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) Beta-bloqueadores Propanolol (2mg/kg/dia( Diuréticos Digitálicos Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 TRATAMENTO - ANTIVIRAL Interferon Beta Imunoglobulina Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 TRATAMENTO - IMUNOLÓGICO Terapia imunossupressora Prednisona (4 semanas 1mg/kg/dia; Reduzir 0,08mg/kg/dia por semana em um período de 20 meses) Azatioprina (1 – 4 semanas 2mg/kg/dia) Terapia imunomoduladora Plasmaférese Pentoxifilina (1200 – 2400mg/dia) Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 TRATAMENTO: RESUMO Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 PROGNÓSTICO Bom! Remissão para cura Até 90% dos casos Fase crônica Miocardiopatia dilatada Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36 OBRIGADO! Faltam 300 dias.
