Citomegalovirose congênita

Caso Clínico: Parvovirose
Internato em Pediatria – ESCS / HRAS
Orientador: Dr. Paulo Roberto Margotto
Internos: Andréia Reis Pereira
Eliones Dantas Pinto
Érica Nascimento Coelho
Túlio Pinto Gama
www.paulomargotto.com.br
Caso Clínico
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RN filho de Patrícia, DN:28/02/07, 18:00 h.
RN nascido de parto normal, em ambulância,
banhado em líquido meconial amarelado. Chorou ao
nascer. VAS aspiradas com mecônio em média
quantidade. Peso:1150g, comprimento: 38,5cm, pc:
25cm.
Ao exame: edema palpebral, hematoma em face,
fontanela normotensa, microcefalia, manchas
hipercrômicas difusas. Fígado 2cm, Ortolani neg.
Capurro: 37 sem +1d.
Caso Clínico
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
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
Rotura de bolsa 1h antes do nascimento.
Amenorréia 3 meses (?).
Mãe 18 anos, solteira, não realizou pré-natal, não sabia estar
grávida.
G2PIA0; 1ª gestação sem intercorrências, filha em bom estado
de saúde.
Ts A+
HD:



Pré-termo, CIUR importante (PIG assimétrico);
Infecção congênita;
Microcefalia.
Caso Clínico
Caso Clínico
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
RN admitido na UTI neonatal em desconforto respiratório,
colocado em CPAP com máscara, CFR, DX, HV 80 ml/kg/dia.
Raio X tórax normal.
01/03/06: entubado.
Apresentava-se com pele descamativa, tórax abaulado anteroposterior, episódios de rigidez muscular cedendo rápido e
espontaneamente sem caracterizar convulsões. Iniciado
fentanil e fenobarbital.
Fáscies de dor, equimoses em face e MMII e petéquias em
tronco. Instabilidade hemodinâmica, iniciado ampi/genta,
dopamina e dobutamina.
Caso Clínico
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01/03/07
Hb:16,1; HT:50,1.
Leu.:19700 (65,07,23,4,1)
NT:10872; NI:1057; I/T:0,09
Plaq.:118000.
TGO:10,6; TGP:136.
Na:166; K:6,1; Cl:132
Caso Clínico
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

02/03/07:IRA + convulsões; infecção inespecífica.
03/03/07:extubado. Suspenso drogas vasoativas.
Apresentava melhora do estado geral porém mantinha
petéquias e equimoses. Fígado 1 cm e ponta de baço.
08/03/07:icterícia.
09/03/07:Trocado ATB (Cefepime + Amicacina); iniciado
sildenafil, sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico
(resultado anatomopatológico de placenta inicial sugeriu
Toxoplasmose, sendo suspenso após sorologia combinada –
mãe e RN- negativa para Toxoplasmose)
Punção lombar: Normal
Caso Clínico
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
12/03/07: Hemocultura:Staphylococcus epidermidis
Iniciado vancomicina.
15/03/07: colestase, aumento dos triglicerides.
Swab retal: Serratia
16/03/07: FO normal
18/03/07: sepse por S. epidermidis.
20/03/07: sorologia para Parvovírus +.
27/03/07: suspenso pirimetamina.
Paciente com boa evolução, assintomático.
Sorologias Maternas



VDRL: negativo
HIV: negativo (teste rápido)
Toxo:



CMV:


hemaglutinação 1:128
IgG: 75 (neg<4); IgM: neg.
IgG: 115; IgM: neg.
Rubéola:
IgM: neg.; IgG: NR
OBS: Parvovirus B19: aguarda resultado

Sorologias do RN

CMV:


Rubéola:



IgM: neg.; IgG: NR
Parvovírus B19:


IgM: neg.; IgG: NR
Toxo:


IgM: neg.; IgG: NR
IgM: 3,4 (pos>1,1)
VDRL: negativo
Sarampo:

IgM: negativo
Eco Transfontanela (06/03/07)


Calcificações periventriculares
Dilatação biventricular
Ecografia realizada por Paulo R.
Margotto
Eco Transfontanela (06/03/07)


Calcificações periventriculares
Dilatação biventricular
Ecografia realizada por Paulo R.
Margotto
Anatomopatológico de placenta

Placenta de terceiro trimestre, imatura com
alterações histológicas de hipoxemia
crônica e vilosite proliferativa necrótica
multifocal.
TC de crânio (12/04/07)
Múltiplas calcificações periventriculares
subependimárias e nos hemisférios cerebelar.
 Dilatação
leve/moderada
do
sistema
ventricular, sobretudo dos vent. laterais e
alargamento das cisternas da base e das
fissuras laterais.
 Parênquima encefálico moderadamente
preservado, com redução volumétrica mais
proeminente nos hemisférios cerebelares.

TC de crânio (12/04/07)
Alteração do padrão giral com pobreza de
sulcos e giros, sendo o aspecto de parênquima
compatível com malformação do SNC do tipo
anomalia de migração neuronal.
 Ausência de coleções extra-axiais.
 Aspecto tomográfico é fortemente sugestivo de
infecção congênita por CMV.

TC de Crânio
TC de Crânio
TC de Crânio
Diagnósticos
Ao nascer: RN pré-termo,
CIUR importante
PIG assimétrico
microcefalia
Infecção congênita a/e
Evolução: IRA
Petéquias e equimoses
Icterícia colestática
Sepse por S. epidermitis
HD:
Parvovirose congênita?
Toxoplasmose congênita?
Citomegalovirose congênita?
Discussão Clínica
Toxoplasmose
Congênita
Toxoplasmose congênita

Zoonose causada pelo protozoário intracelular
Toxoplasma gondii




Taquizoítica ou vegetativa;
Bradizoítica ou císitica;
Esporozoítica ou oocísitica.
Hospedeiros


Definitivo Gato e alguns felídeos;
Intermediário
Homem, mamíferos e aves.
Toxoplasmose congênita

Animal – homem



Ingestão de carne de carneiro ou porco mal
cozida;
Inalação ou ingestão de oocistos presentes no
solo contaminado.
Homem – homem


Transplacentária;
Ativação
de
imonodeprimidos
infecções
latentes
em
Toxoplasmose congênita

Toxoplasmose na gestação

Abortamento;

Retardo do crescimento intra-uterino;

Morte fetal;

Síndrome da toxoplasmose congênita;
1 RN infectado : 1000 nascidos vivos;
Somente 20-30% apresentarão clínica ao nascer.


Toxoplasmose congênita
Toxoplasmose congênita

Quando suspeitar???

Recém-nascido




Septicemia com poucas horas de vida;
Icterícia prolongada;
Hepatoesplenomegalia.
Lactente



Estrabismo;
Coriorretinite;
Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor
Toxoplasmose congênita

Classifica-se em:

Visceral

Manifestações generalizadas;

RN PIG;

Más condições de nascimento




Hipotermia;
Exantema petequiais/ Sufusões hemorragicas;
Hepatoesplenomegalia
Anemia/ Icterícia
Toxoplasmose congênita

Classifica-se em:

Encefálico

Lesões oculares e neurológicas;








Hidrocefalia;
Microcefalia;
Microftalmia;
Coriorretinite;
Catarata;
Convulsões;
Amaurose;
Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor.
Toxoplasmose congênita

Diagnóstico sorológico
Toxoplasmose congênita

Tratamento

RN sadios, de mães com toxoplasmose durante a
gravidez
1.
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico por 21 dias
2.
Espiramicina por 30-45 dias subseqüentes.
Toxoplasmose congênita

Tratamento

Toxoplasmose congênita
1.
Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico por 21 dias
2.
Espiramicina por 30-45 dias subseqüentes.
Fazer de 3 a 4 ciclos

Prednisona

Se evidência de
hiperproteinorraquia
infecção
generalizada
com
icterícia
e
Toxoplasmose congênita
Consultem:

Infecções Perinatais Crônicas
Discussão Clínica
Citomegalovirose
Congênita
Citomegalovirose congênita
DNA vírus da família do
Herpesviridae, e gênero
Citomegalovirus
 Homem único reservatório:
saliva, sangue, urina, secreções
respiratórias, cervicais, esperma e LM
 Causa importante de abortos e partos prematuros

Citomegalovirose congênita



Agente mais comum de infecções congênitas.
0,2 a 2,6% de todos os nascimentos
Transmissão vertical:


Primária materna: (40% a 50%)
Recorrência: reativação do vírus latente do
hospedeiro imunodeprimido (mononucleares do
sangue periférico), reinfecção e infecções
persistentes. (0,5% a 2%)
Citomegalovirose congênita



Transmissão vertical:
Ainda não definido se ultrapassa a barreira
placentária dentro dos leucócitos ou livres no
plasma.
Infecção das células amnióticas com
deglutição do líquido infectado e propagação
e replicação sistêmica.

Epitélio tubular renal
excreção renal do vírus
Citomegalovirose congênita


Transmissão vertical:
IG pouca influência na freqüência:


Quanto mais precoce mais grave (1ª metade)
Quadro Clínico:

Hepatomegalia: mais comum, associada ou não a
hepatite, persiste cerca de 2 meses ou até 2 anos.
Função hepática preservada. Transaminases
pouco elevadas.
Citomegalovirose congênita

Quadro Clínico:

Esplenomegalia: pode ser acentuada e ser a única
anormalidade ao nascimento.

Hiperbilirrubinemia: conjugada. Ocorre em 75%
dos casos em que a sintomatologia surge na
primeira semana, aparece em geral nas primeiras
48 horas de vida.
Citomegalovirose congênita

Quadro Clínico:


Petéquias, púrpura e trombocitopenia: ação direta
sobre os megacariócitos na medula com
depressão plaquetária. Aparece nas primeiras
horas e desaparece após 48 horas de vida.
Anormalidades oculares:
Coriorretinite, atrofia do n. óptico,
estrabismo, microftalmia, catarata,
amaurose, conjuntivite, uveíte.
Citomegalovirose congênita

Quadro Clínico:


Microcefalia:
relacionado
com
efeitos
encefaloclásticos do vírus e ao distúrbio de
proliferação celular cerebral. Associada a mau
prognóstico.
Calcificações cerebrais: fina camada de cálcio
periventriculares circundando os ventrículos
dilatados. Visualização na TC melhor que no RX.
Citomegalovirose congênita
TC de crânio: calcifiações periventriculares
e dilatação biventricular
RX de crânio: microcefalia
Citomegalovirose congênita

Quadro Clínico:



Meningoencefalite: associada a calcificações.
Surdez: alteração no ouvido interno. Detectada
em torno dos 2 anos. Uni ou bilateral.
Outras alterações: anomalias cardiovasculares,
geniturinárias, gastrintestinais e músculoesqueléticas.
Citomegalovirose congênita


Diagnóstico laboratorial:
Gestante:




IgM: 10 a 12 semanas (2 semanas a 6 meses)
Reação cruzada com outros herpesvirus
Soroconversão de IgG
Elevação dos anticorpos em 4 semanas
Citomegalovirose congênita


Diagnóstico laboratorial:
Recém-nascido:






PCR
Isolamento viral em cultura de fibroblastos.
Detecção no vírus na urina nas primeiras 3
semanas de vida
Shell vial: imunoflorescência indireta
IgM: 30% a 89%
IgG: maternos. Elevação dos títulos Uso limitado
Citomegalovirose congênita

Avaliação:


US e TC de crânio, exames oftalmológico e
auditivo periódicos, HC e função hepática
Tratamento:

Ganciclovir, foscarnet e cidofovir
Citomegalovirose congênita
Consultem:

Infecções Perinatais Crônicas

YAMAMOTO AY; MUSSI -PINHATA MM & FIGUEIREDO LTM.
Infecção congênita e perinatal por citomegalovírus: aspectos
clínicos, epidemiologia, diagnóstico e tratamento. Medicina,
Ribeirão Preto, 32: 49-56, jan./mar. 1999.
YAMAMOTO AY; MUSSI -PINHATA MM & FIGUEIREDO
Prevalência e aspectos clínicos da infecção congênita por
citomegalovírus J Pediatr. (Rio J.). 1999; 75:23-28
SERGRE, C. A. M; ARMELINI, P. A. RN. 2A. edição. São Paulo.
Savier. 1985
TONELLI, E. Doenças infecciosas da infância. Rio de Janeiro.
Medsi. 1987
ANDRADE, G. M. Q.;, CARVALHO, A. L.; CARVALHO, I. R.;
NOGUEIRA, M. G. S.; ORÉFICE F. Toxoplasmose congênita orientação prática sobre prevenção e tratamento. Rev Med Minas
Gerais 2004; 14 (1 Supl. 3): S85-S91.




Discussão Clínica
Parvovirose
Congênita
Parvovirose Congênita


DNA vírus de filamento único, família
Parvoviridae, subtipo B19 (único patogênico
para a espécie humana);
Replica em células de grande atividade
mitótica: células endoteliais, do miocárdio,
eritroblastos e células das linhagens
leucocitária e megacariocitária em menor
grau;
Parvovirose Congênita




Surtos pelo B19: inverno e início do verão,
pico entre Março e Maio;
Mais comum em crianças de 4 a 11 anos;
50% adultos são imunes ao B19;
Transmissão: respiratória, contato boca-mão,
contato com secreções, transfusões e vertical;
Parvovirose Congênita


Incubação:4 a 20 dias;
Viremia: 6 a 8 dias após a infecção e dura
aproximadamente 1 semana – cefaléia, mal
estar, mialgias, febre, calafrios e prurido,
acompanhados de reticulocitopenia;
Parvovirose Congênita

Após sintomas: declínio leve da Hb por 7 a 10
dias, linfopenia leve transitória, neutropenia e
queda das plaquetas;

Na medula óssea: depleção dos precursores
eritróides (crise aplásica em portadores de
anemia hemolítica crônica e anemia crônica
em imunodeficientes);
Parvovirose Congênita




Após 17 a 18 dias: quadro de eritema máculopapular que também pode ser morbiliforme,
vesiculoso, purpúrico e pruriginoso em face (“face
esbofeteada”), braços, pernas, tronco, palmas e
plantas dos pés (5º doença);
Artralgia e artrite distal e simétrica principalmente
em adultos;
Decorre de deposição de imunocomplexos (aumento
dos títulos de Acs anti-B19);
Desaparece em 1 semana, mas pode recidivar;
Parvovirose Congênita




A grande maioria das infecções maternas não
infectam os fetos;
Em ¼ das infecções maternas: RN com sorologia
positiva, sem consequências adversas;
5%: aplasia medular transitória com anemia
importante (baixa ½ vida das hemácias fetais) +
miocardite
ICC e hidropsia fetal não-imune,
hepatite fetal (hemossiderose)
e óbito fetal;
Alguns hidrópicos sobrevivem e
apresentam aparência normal ao
nascer;
Parvovirose Congênita

Foram relatados alguns casos de alterações do
SNC como ventriculomegalia, atrofia cerebral
e calcificações periventriculares e de gânglios
da base;
Parvovirose Congênita

Histopatologia: inclusão intranuclear nas
células precursoras eritropoéticas (fig 1 e 2) e
vasculite nos vilos placentários (fig3);
Fig 1
Fig 2
Fig 3
Parvovirose Congênita


Ainda
não
se
evidenciou
aumento
estatisticamente significante no nº de abortos
no 1º trimestre (hematopoiese não representa
um grande papel nessa fase), malformações
congênitas (mesma taxa de mães saudáveis,
com apenas alguns relatos de caso), parto
prematuro e baixo peso ao nascer;
São necessárias mais evidências científicas;
Parvovirose Congênita




Diagnóstico: sorologias IgM + após 14 dias da
inoculação até 3 a 4 meses após, IgG + na 1ª semana
da doença e permanece por toda vida;
Raro: Mãe IgM – e RN IgM +, mas especificidade;
Estudo do PCR ou DNA viral no sangue materno,
fetal ou líquido amniótico ( mais específico);
Análise histológica das células vermelhas nucleadas,
imunohistoquímica, dosagem da alfafetoproteína e
cultura viral;
Parvovirose Congênita
Fluxograma de conduta em gestações acometidas
por Parvovírus B19
 Consulte: PARVOVIROSE
.PARVOVIROSE E GESTAÇÃO:
ORIENTAÇÕES BÁSICAS DE
DIAGNÓSTICO E CONDUTA
Parvovirose Congênita




Não há tratamento específico;
Crise aplásica: hemotranfusões;
Anêmicos imunodeficientes: imunoglobulina
intravenosa com IgG anti B19;
Gestantes com diagnóstico: US´s seriados, se
hidropsia, arritmia ou sinais de sofrimento
fetal importantes faz-se transfusões intra-útero
ou termina a gestação;
Parvovirose Congênita: Referências

FETO-PLACENTARY PATHOLOGY IN
HUMAN PARVOVIRUS B19 INFECTION grupo de 4 »
AGP GARCIA, CS PEGADO, RCN CUBEL, MEF
FONSECA, I … - Revista do Instituto de Medicina
Tropical de So Paulo, 1998 - SciELO Brasil
Revista do Instituto de Medicina Tropical de São
Paulo ISSN 0036-4665 versão impressa.
Rev. Inst. Med. trop. S. Paulo v.40 n.3 São Paulo
Maio/Jun. 1998.
Parvovirose Congênita: Referências

PARVOVIROSE .PARVOVIROSE E
GESTAÇÃO: ORIENTAÇÕES BÁSICAS
DE DIAGNÓSTICO E CONDUTA

Filho Alves N. Parvovírus B19.In. Filho Alves
A et al. Perinatologia Básica,3ª
Edição,Guanabara Koogan, RJ,2006, p.368369
Parvovirose Congênita: Referências

Torok TJ. Human parvovirus B19.
In.Remington JS, Klein JO. Infectious
diseases of he fetus & newborn infant, 4ª
Edition, WB Saunders Company,
Philadelphia, 1995, p. 668-702