Cor pulmonale

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Cor pulmonale e
Insuficiência Renal
Aguda
Thiago André Fuscaldi Corrêa – R2 Pneumologia
HUB / UnB
2º Simpósio de tromboembolismo pulmonar, hipertensão arterial pulmonar e
vasculites Pulmonares.
07/06/2014
Caso Clínico
• Admissão hospitalar em 22/07/13 e na
Pneumologia: 24/07/2013
• ID: M.R.L., feminino, 73 anos, casada,
aposentada, natural de Patos (PB), residente e
procedente de Sobradinho (DF)
• QP: “Falta de ar piorada há um mês”
HMA
Paciente refere dispneia aos pequenos esforços há 4
anos, com piora progressiva há um mês, após internação
por pneumonia. A dispneia é acompanhada por
ortopneia, redução da diurese há 8 dias, constipação
intestinal e anasarca. Há uma semana está com tosse
com expectoração hialina, chieira, sibilância e febre não
aferida. Nega alteração da coloração do escarro. Queixase ainda de palpitações, tontura, tremores de MMSS,
astenia e hiporexia.
•Nega hemoptise, cianose, dor torácica, lipotímia,
síncope, náuseas e vômitos. Nega perda ponderal.
Antecedentes patológicos
•
IRC não dialítica, com agenesia renal à direita
•
HAS há 10 anos
•
DPOC há 3 anos, dependente de O₂ (3L/min)
•
Hipertensão arterial pulmonar – acompanhamento ambulatorial
•
Internação por pneumonia há um mês (27 dias- TTO com Azitromicina e
Tazocin)
•
Nega DM, Tuberculose, Doença de Chagas
•
Herniorrafia inguinal e perineoplastia prévias
•
Alergia à penicilina
•
Nega traumas e hemotransfusões.
Antecedentes patológicos
Medicações em uso:
• Furosemida 40mg 12/12h
• Salmeterol/fluticasona 50/500 mcg 1 jato de
12/12h
• Brometo de tiotrópio 2,5 mcg 2 jatos 1x/dia
• Teofilina 300 mg 1cp 12/12h
Antecedentes E/F/S
• Exposição à fumaça por fogão à lenha
• Ex-tabagista há 5 anos (fumou durante 35
anos, com carga tabágica de 40 maços-ano)
Exame físico
• FC: 140 ppm
FR: 36irpm
SatO₂: 93% (3L/min)
• Ectoscopia: BEG, LOTE, hidratada, normocorada,
anictérica, acianótica
• ACV: RCI, BNF, sem sopros
PA: 114x72 mmHg
• AR: MV reduzidos, com roncos e sibilos difusos
• ABD: globoso, flácido, dor difusa à palpação do quadrante
superior direito, fígado palpável à 5 cm do rebordo costal
direito, RHA normoativos, sem massas palpáveis
• EXT: edema 2+/4+ em MMSS e MMII bilateralmente,
cacifo positivo
Achados laboratoriais
22/07
25/07
Leucócitos
11540
12990
Plaquetas
197
203
Uréia
138
130
Creatinina
2,0
2,1
Potássio
4,3
4,6
Hipóteses Diagnósticas
• DPOC infectado
• Cor pulmonale descompensado
• Insuficiência Renal Aguda (Pré renal? Renal?)
Evolução e Conduta
• ATB terapia com cefepime e azitromicina, nebulização β₂, prednisona
40mg
• 10o DIH: mantinha tosse produtiva e dispnéia importante,
com crepitações em 2/3 das bases pulmonares e edema
MMII, SatO₂: 86% (7L/min)
FC 132 bpm, FR 40
irpm
•
•
•
•
•
Suspenso cefepime e iniciado meropenem
Iniciada espironolactona
Colocada máscara de Venturi 50% e VNI
Furosemida 40mg EV 8h e 16h
Evoluiu com hipocalemia (2,6)→ feita reposição de K
Evolução
• Ao 11o DIH encaminhada ao box de emergência devido a piora do
quadro respiratório
• FA de alta resposta → diltiazem
• Associado Hidroclorotiazida
• 15o DIH voltou à enfermaria
• Realizou 8 dias de ATB com Meropenem
• Evoluiu com plaquetopenia (relacionada a heparina?)
• Melhora dos sintomas no final da internação em 08/08/13
• Retorna ao ambulatório em 26/08/13 compensada.
Exames laboratoriais
22/
07
25/
07
27/
07
28/
07
29/
07
31/
07
01/
08
02/
08
04/
08
07/
08
Leucó
1154
0
1299
0
1282
0
13120
1521
0
17420
18070
1859
0
1075
0
-
PLQ
197
203
167
164
155
120
110
92
77
73
Ur
138
130
102
84
78,8
73
70
67
56
48
Cr
2,0
2,1
1,6
1,6
1,4
1,3
1,3
1,4
1,3
1,1
K
4,3
4,6
3,1
3,1
2,6
2,9
3,2
3,4
3,8
3,6
Caso Clínico
• DPOC infectado
• Cor pulmonale descompensado
• Insuficiência Renal Aguda
Manejo do Cor Pulmonale e IRA, o que
fazer?
• Hidratação venosa ou restrição
hídrica?
• Suspensão dos diuréticos ou terapia
diurética?
Cor pulmonale
• Alteração funcional do ventrículo direito manifesta
estruturalmente como hipertrofia ou dilatação, resultante
diretamente da hipertensão pulmonar.
• Alterações de VD causadas pela disfunção de VE não são
consideradas Cor Pulmonale
• DPOC é a causa mais comum (40% dos pacientes com
VEF1 < 1L e 70% dos paciente com VEF1 < 0,6L)
• Fibrose pulmonar (aproximadamente 40%)
• SAOS (20%)
Cor pulmonale
• Sobrevida menor quando associada a DPOC e
Fibrose Pulmonar
• Sintomas: Dispneia, letargia, sincope, intolerância à
exercício e angina (compressão de coronária
esquerda por dilatação da a. Pulmonar >40mm).
Dor em QSP e hiporexia na descompensação.
IRA relacionada ao Cor
pulmonale descompensado
•  Pressão intra-abdominal e Pressão venosa
central   Taxa de filtração glomerular
• Aumento de 20 mmHg na PVC leva a diminuição de
24 a 28% do fluxo renal.
• Aumento da PVC é fator independente de risco para
diminuição da função renal.
Insuficiência Renal Aguda e
Diuréticos
• Diuréticos não devem ser usados na prevenção e
tratamento da IRA (1B), exceto no controle da
hipervolemia. (2C)
KDIGO AKI Guideline 2012 e UPTODATE
• Riscos ototoxidade (>1g/dia), menos comum com
infusão contínua.
• Pequenos estudos com dose profilática aumentaram
a incidência de IRA.
Insuficiência Renal Aguda e
Diuréticos
“Devido ao risco potencial da hipervolemia, mas
levando em conta o risco de piora da função renal e
possível lesão renal, mais estudos são necessários para
esclarecer a segurança do uso de diuréticos de alça no
manejo dos paciente com IRA”
KDIGO
Insuficiência Renal Aguda e
Diuréticos
Qual o papel dos diuréticos no manejo
dos paciente com Cor Pulmonale e IRA?
Delineamento
• Hipótese: Diurese em pacientes com disfunção de VD e
ICC leva a diminuição da congestão venosa e melhora da
função renal.
• Revisão de prontuário 12/2004 a 12/2007 – 141
pacientes
• Inclusão: Ecocardiograma, BNP >400, diurético de alça
pelo menos em 50% da internação e internação por 3 a
10 dias.
• Exclusão: Hemodiálise, drogas inotrópicas e falta de
valores de Cr na alta.
Conclusão
• A melhora da congestão venosa leva a melhora da
função renal.
• O uso de terapia diurética nos pacientes com
insuficiência cardíaca descompensada E disfunção
de VD parece estar associada a uma melhora da
função renal.
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