Amiloidose Secundária

Amiloidose Secundária
Dr. Lúcio R. Requião Moura
Residente de Nefrologia – UNIFESP
Profa. Dra. Gianna M. Kirsztajn
Coordenadora do Setor de Glomerulonefrites da
UNIFESP
• Amiloidose: depósito extracelular de
fibrilas compostas de subunidades
(de baixo peso) de grande variedade
de proteínas séricas.
• Componentes de todas as formas do
amilóide:
– SAP: componente P do amilóide
sérico
– Glicosaminoglicanos
– Apolipoproteínas
Fibrilas de Amilóide
Diferentes precursores: em destaque AA (Amilóide Secundário)
Patogênese:
Amiloidose Sistêmica Secundária: ocorre
pelo depósito da proteína sérica AA (SAA).
SAA – proteína de fase aguda.
Função:  da afinidade para HDL por
macrófagos, durante a resposta sistêmica
aguda. Tem como propriedades: ligação com
matriz extracelular, quimioatração de
macrófagos, neutrófilos e plaquetas.
SAA sofre proteólise intracelular
(macrófagos) com a formação das fibrilas
 da produção de SAA vs. patogênese:
sobrecarga, demonstrada pela relação do
nível sérico com o curso da doença.
Proteínas de fase aguda
Amiloidose Secundária ou Amiloidose Reacional
Ocorre no contexto de processo inflamatório crônico
Causas:
•Artrite reumatóide, Artrite reumatóide juvenil
•Artrite psoriática
•Febre familiar do Mediterrâneo
•Doença de Crohn
•Osteomielite crônica
•Tuberculose
•Uso de drogas (relato isolado)
Artrite reumatóide:
Artrite Reumatóide Juvenil:
10-25% (entre idosos: 60%)
Prevalência de 1-10%.
Acometimento renal, cardíaco
ou gastrintestinal varia de 4059%
Still em 4-6% com
acompanhamento de 10
anos.
Média de diagnóstico: após
15,4 anos de doença.
AA foi responsável por
mortalidade de 43-47% dos
pacientes com ARJ.
Espondilite Anquilosante:
Incidência de 6%
Mais comum quando
associada à doença
inflamatória intestinal.
Idiopática:
Ocorre em 6,8%
Manifestações Clínicas:
Doença Renal:
Proteinúria assintomática ou Síndrome Nefrótica
Pode ocorrer depósito no vaso (hematúria) ou túbulos
(proteinúria de baixo peso).
Miocardiopatia:
Disfunção sistólica ou diastólica.
Arritmias, com síncope, bloqueios de condução.
Angina ou infarto: amilóide na coronária.
Manifestações Clínicas:
Doença Gastrintestinal:
Hepatoesplenomegalia é o sinal mais comum de Amiloidose
Gastroparesia, constipação, sangramento.
Neurológico:
Neuropatia periférica mista
Músculo-esquelético:
Pseudo-hipertrofia
Diagnóstico:
• Biópsia tissular
– Orientada com base nos dados clínicos
• Sítios clinicamente não-envolvidos (para Bx):
– Gordura subcutânea
– Glândula salivar
– Mucosa retal
• Exame pela Microscopia Óptica:
– Depósito amilóide como material hialino amorfo
• Vermelho congo, sob luz polarizada:
– Birrefringência verde
• Microscopia Eletrônica:
– Depósitos filamentosos, retos, de 8-10nm de largura.
• Imunohistoquímica:
– Diferenciar AL (primária) de AA (secundária).
Infiltração por material
amilóide na membrana
basal glomerular.
Expansão mesangial e
destruição de alças capilares
por depósito amorfo.
Infiltração da membrana basal
glomerular pelo material
amilóide, apresentando-se
como espículas.
Padrão ouro: vermelho congo,
demonstrando birrefringência
à luz polarizada
• Positividade na Biópsia Tecidual:
–
–
–
–
–
Rim e fígado: 90%.
Gordura abdominal: 60-80%
Retal: 50-70%
Medula óssea: 50-55%
Pele: 50%
• Cintilografia com radioisótopo marcado com componente sérico P
(SAP): pode ser positivo mesmo com biópsia negativa. Tem mais
sensibilidade nos casos de AA (secundária). Especificidade:
–
–
–
–
Esplênica:100%
Renal: 80%
Adrenal: 50%
Hepática: 25-50%
Cintilografia - SAP
• Distinção entre AL e AA (primária vs. secundária)
• História clínica de doença inflamatória crônica
• Diferencial incerto em 10% dos casos
– IF para depósito monoclonal de cadeias kappa e lâmbda (AL)
– IF específica com anticorpo anti-AA
– Incubação com permanganato causa lise da fibrila na forma
secundária.
• Tratamento da Amiloidose Secundária:
– Tratamento da doença de base
– Colchicina
– Ciclofosfamida: estudo francês mostra que a sobrevida renal é maior,
mesmo com poucos pacientes.
– Terapia anticitocinas
• Prognóstico:
– Sobrevida em 4 anos: 58%.
– Contribuição da IRC na mortalidade: 39%
– Estudo holandês: sobrevida em 5 anos de 50%. Mortalidade atribuída à
amiloidose em 98% dos casos.
Relatos Anedóticos
Usuário de cocaína e heroína
JASN 1995;5:1653
Referências Consultadas
•
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•
•
•
Curr Opin Rheumatol 2004; 16:67.
N Engl J Med 2003; 349:583.
Clin Exp Rheumatol 2003; 21:343
Lancet 2001; 358:24
AJKD 2000;36(3):630
N Engl J Med 1999; 340:448
•
•
JASN 1998;9:2244
N Eng J Med 1997; 337:898
•
•
•
•
JASN 1995; 5:1653
Arthritis Rheum 1994; 37:1804.
Am J Pathol 1987; 129:536.
Br Med J 1983; 286:1391.