Neoplasias de Pulmão

Neoplasias de Pulmão
•Introdução
•Carcinogênese
•Tipos Histológicos
•Biologia Molecular
•Etiologias
•Manifestações Clínicas
•Métodos Diagnósticos
•Estagiamento
•Tratamento
•Novas Perspectivas Terapêuticas
Introdução – Neoplasias de Pulmão
 Neoplasias de pulmão
 2001  1 000 000 de mortes no mundo
 INCA, estimativa para 2006
 Principal causa de óbito por câncer em homens
 Seguida por CA de próstata, esôfago e colorretal
 Segunda causa de óbito por câncer em mulher (1° é mama)
 Seguido por colorretal, colo uterino e estômago
 Principal fator etiológico  Tabagismo
 Vem diminuindo no mundo ocidental, mas aumentando nos países asiáticos e
em desenvolvimento.
 Cura  Apenas por cirurgia no carcinoma brônquico
 Screning (1980)  Rx tórax e citologia de escarro
 Falhou como método de screning
Carcinogênese
 Tabaco
 Há 30 anos sabe-se que tabaco provoca atipia celular no epitélio resp.

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

, a qual precede o carcinoma brônquico.
90% dos CAs surgem no epitélio das Vias Aéreas, a partir de células
secretoras.
Fase pré-clínica  acúmulo de mutações no revestimento epitelial 
desenvolvimento de células malignas com poder de invasão.
Carcinógenos da fumaça (hidrocarbonetos aromáticos policíclicos
resultantes da queima do tabaco)  modificações no DNA.
Por que algumas pessoas que fumam não desenvolvem CA de
pulmão?
 Polimorfismos genéticos de enzimas metabolizadoras de carcinógenos, como
citocromo P-450 (CYP) e glutationa S-transferase (GST).
Tipos histológicos
 Carcinoma epidermóide
 Mais frequente em nosso meio; maioria em grandes brônquios e forma grandes massas
com cavitações. Diferenciado e pouco diferenciado.
 Adenocarcinoma
 Segundo mais frequente no Br e primeiro nos EUA. SEMPRE PERIFÉRICO, mais
comum nas mulheres e não raro em não-fumantes.
 Carcinoma de Pequenas Células
 15 a 20% dos carcinomas de pulmão, FORTEMENTE ASSOCIADO AO TABAGISMO,
localização CENTRAL, METÁSTASES PRECOCES e apresentam síndrome
paraneoplásica endócrina.
 Carcinoma de Grandes Células
 10% dos carcinomas brônquicos, grandes massas, sem cavitação.
 Tumores Carcinóides
 São considerados carcinomas neuroendócrinos e representam 5% dos tumores primários
de pulmão sendo mais comuns em adultos jovens. Grande maioria com apresentação
central. Clinicamente: tosse, escarro hemoptóico e pneumonia recorrente.
Biologia molecular
 Não há marcador sérico (CEA, AFP) para CA de pulmão
 A inativação de dois alelos é a hipótese mais provável para a perda de
função dos genes supressores de tumor.
 Gene p53
 Gene supressor de tumor, atua como fator de transcrição para uma série de
genes, ativando aqueles que levam a apoptose, parada no ciclo celular e
reparo no DNA.
 Metilação aberrante
 Leva à inativação dos genes
 Telomerase
 Em tecidos não neoplásicos, sua atividade é praticamente ausente, mas em
tecidos tumorais sua presença garante a “imortalidade celular”.
 Oncogenes Dominantes e Protoncogenes
 Ativação pode ocorrer por amplificação, translocação e mutações de ponto.
São exemplos: K-ras, Myc e BCL-2, este é regulado negativamente pelo p53.
Etiologia
 Tabagismo
 Doll e Hill, na Grã Bretanha e Hammond da Cancer American Society, provaram o
papel carcinogênico do tabaco.
 Mostraram que a mortalidade por carcinoma broncogênico é de 10 a 30 vezes maior
nos fumantes, e sua incidência está vinculada à quantidade de cigarros consumidos,
ao tempo de tabaco e ao modo de tragar.
 35 a 53% dos carcinomas broncogênicos em não fumantes podem ser atribuídos à
exposição passiva.
 Ação de hidrocarbonetos aromáticos policíclicos como o antraceno e o benzopireno,
resultantes da queima do alcatrão, são os principais agentes carcinogênicos.
 Asbesto
 Após o tabaco, é o agente etiológico mais frequente, sendo o PRINCIPAL agente do
mesetelioma.
 Outros
 Radônio, níquel, cromo, arsênico e clorometil-éter.
 Fatores incriminados: doenças imunossupressoras e dietas pobres em frutas e
vegetais.
Manifestações clínicas
 Nos CAs centrais (carcinoma epidermóide e de pequenas células)  sintomas mais
exuberantes, com tosse, hemoptóico e dispnéia. Já os CAs periféricos (adenocarcinoma e
carcinoma de grandes células)  dor torácica.
 Derrame pleural
 Geralmente ocorre pós envolvimento pleural. O adenocarcinoma é o mais frequente a causar isso.
 Tumor de Pancoast
 Tumor do sulco superior, leva a Síndrome de Pancoast: 1) Sd de Claude-Horner (miose, enoftalmia, ptose e
anidrose contralateral, causada pela destruição do GÂNGLIO ESTRELADO DA CADEIA DO SIMPÁTICO
CERVICAL); 2) Sd de Dejerine-Klumpke (produzida pela invasão do plexo braquial, com dor, impotência
funcional e fenômenos vasomotores); 3) destruição dos arcos costais posteriores, principalmente 2° e 3°.
 Sd da compressão da VCS
 Quase sempre associada ao carcinoma brônquico, em especial ao carcinoma de pequenas células  edema em
pelorine e circulação contralateral torácica.
 Outras: acometimento cardíaco, disfonia (n laríngeo recorrente) e paralisia do diafragma (n
frênico).
 Metástases  mais comum no cérebro, ossos, fígado, supra-renais e pulmão.
 Manifestações paraneoplásicas:
 Sd da osteoatropatia hipertrófica (hipocratismo digital, artralgias, fenômenos vasomotores cutâneos e
alterações osteoperiósticas.
 Carcinoma de pequenas células  manifestações neuro-endócrinas: Sd de Cushing, carcinóide ( eleva 5-HT
causando flush, diarréia e IC) e SIHAD.
 Vasculares:TVP e tromboflebite migratória de difícil anticoagulação.
 Hematológica: anemia, púrpura e endocardite asséptica.
Métodos diagnósticos e estagiamento
 Radiografia

Levantar suspeita, direciona a linha de conduta diagnóstica e estagiamento.
 Tomografia computadorizada

É a modalidade MAIS IMPORTANTE por estagiar localmente e a distância. Pesquisa de metástases
no cérebro. Sempre deve-se fazer TC de crânio antes de cirurgia.
 Ressonância Nuclear Magnética

Melhor à TC apenas para detecção de metástases cerebrais.
 Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-CT)

Usa-se fluorodesoxiglicose (FDG). É ótimo para detectar lesões malignas acima de 1cm, mas pode
ocorrer falso-positivos em processos inflamatórios como o granuloma.
 Broncoscopia

Os tumores centrais (carcinoma de pequenas células e epidermóide) podem ser visualizados
diretamente e os periféricos (adenocarcinoma e de grandes células) não são visualizados. Pode-se
obter lavado, escovado brônquico e biópsia. A biópsia transbrônquica é usada em tumores não
visíveis e que causam compressões extrínsecas.
 Punção Percutânea com agulha

Geralmente usada em lesões periféricas. Pode ser de dois tipos: 1) aspirativa para citologia; 2)
punção-biópsia. Pode ser guiada por radioscopia, TC e US. Pode complicar com pneumotórax,
hemorragia, embolia gasosa e implante de célula tumoral no trajeto da agulha.
 Toracocentese e biópsia pleural

São indicadas no estadiamento, os derrames são moderados a extensos, de aspecto serosanguinolento. Bioquímica mostra exsudato, com glicose e pH baixos e a citologia do líquido
pleural confirma diagnóstico em 40 a 75% dos casos.
Estagiamento
 Estagiar  avaliar quanto à natureza biológica da neoplasia, extensão
tumoral e o estado clínico em que ele se apresenta.
 Pacientes com quadro acentuado de anorexia, adinamia e
emagrecimento quase sempre não têm nenhum benefício de tratamento.
 Prova de função Pulmonar, com medida da VEF1, serve para estimar a
tolerância do paciente à pneumectomia.
 O Estagiamento Anatomo-patológico é dividido em 2 grupos  grupo
I são os carcinomas de pequenas células, que têm crescimento rápido.
Aqui os tumores são divididos em dois grupos: doença limitada e
extensa; grupo II são os carcinomas de pulmão de células não
pequenas, grupo mais heterogêneo e responsável por 80% dos casos.
Aqui o estagiamento é feito pelo sistema TNM (Tamanho e extensão
tumoral, presença e localização dos gânglios e presença de metástases).
Tratamento
 A cirurgia continua sendo o único método com potencial de cura.
O bom prognóstico depende do diagnóstico precoce.
 Tratamento do Grupo II (não pequenas células)
 De acordo com o TNM, é classificado em Estágios I a IV.
 Estágio I  Cirurgia é melhor tratamento.
 Estágio II  Cirurgia e quimioterapia adjuvante.
 Estágio III  Cirurgia, radioterapia e quimioterapia.
 Estágio IV Irressecáveis, quimio e radio paliativas. 0% sobrevida em 5
anos.
 Tratamento do Grupo I (pequenas células)
 Comportamento clínico mais agressivo, menor tempo de duplicação e
sobrevida curta. Mas É O QUE MOSTRA MAIOR SENSIBILIDADE AOS
QUIMIOTERÁPICOS.
 Prefere-se combinação de quimioterápicos, com esquema agressivo. Cirurgia
costuma apresentar recidivas.
Novas perspectivas terapêuticas
 Receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR)
 Terapia-alvo: inibidores de tirosina-quinase prevenindo a auto-fosforilação
do domínio intracelular do EGFR e anticorpos monoclonais (cetuximabe)
que são direcionados ao domínio externo do EGFR, bloqueando a
autofosforilação autoinduzida.
 Anticorpo monoclonal inibidor da angiogênese direcionado ao fator de
crescimento do endotélio vascular (VEGF). Esta inibição da proliferação
do endotélio vascular pode levar a inibição do crescimento tumoral
através do corte do suprimento vascular.
FIN