Reabilitação pulmonar

DPA
Definição, características e manejo clínico
Valéria Maria Augusto
Ambulatório de Transplante Pulmonar - HC - UFMG
Professora adjunta - doutora - FM - UFMG
Presidente da Comissão de DPA - SBPT
Presidente SMPCT
Histórico

Ventilação mecânica → 1950
→ Insuficiência respiratória pulmonar aguda

O transplante pulmonar → 1980
→ Insuficiência respiratória pulmonar crônica
DPA - doença pulmonar avançada
DPA - Conceito

Qualquer doença pulmonar grave, não neoplásica.

Que limita permanentemente as atividades da vida diária.

Caracterizada pela presença de dispnéia, hipoxemia e/ou
hipercapnia.

Sem perspectiva de reversibilidade.

Tratamento suportivo


Demandas comuns de manejo.


Insuficiência Respiratória Pulmonar Crônica.
Especificidades de grupos de doenças
Perspectiva de gravidade, sem excluir a esperança
Clinics in Chest Medicine, 1997.
DPA - Espectro











DPOC
Deficiência de α1 AT
Fibrose pulmonar idiopática
Doenças intersticiais associadas a colagenoses
Fibrose cística
HAP
Asma
LAM
Histiocitose de células de Langerhans
Sarcoidose
Pneumoconioses
Clinics in Chest Medicine, 1997.
DPA - Etiologias
Lombardi, MCM.
DPA - critérios
Pneumopatia crônica com baixo potencial de reversibilidade
Critério maior

Critérios menores

Disfunção grave
 VEF1 < 35% prev. (DVO)
 CV < 40% prev. (DVR)
 DLCO < 45% prev. (qualquer
DV)

Hipoxemia e/ou hipercapnia

Cor pulmonale

Perda de peso > 10% - 6 meses

FC . 100 bpm. - em repouso

Distância caminhada < 350 m, 6’
Dispnéia incapacitante - II a IV
- apesar de tratamento
otimizado
Diagnóstico =
maior +
pelo menos 2 menores
Características dos pacientes

Limitação crônica nas atividades de vida diária

Diminuição da função pulmonar e trocas gasosas

Depressão e isolamento social

Inúmeras internações
Desafios

↓ trabalho respiratório

↑ ventilação alveolar

Melhorar a tolerância ao esforço

Prevenir exacerbações / internações

Aliviar a dispnéia

Aumentar a autonomia

Melhorar a qualidade de vida

Prolongar a sobrevida

Paliar quando indicado
Limitação da atividade física na DPOC
Hiperinsuflação dinâmica
↓
Dispnéia
↓
Inatividade física
↓
Atrofia muscular
Am J. Respir Crit Care Med; 2001;164:770.
Dynamic hiperinflation and exercise intolerance
in chronic obstructive pulmonary disease
O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA.
Hiperinsuflação
ao esforço
Limitação ao
exercício
Am J. Respir Crit Care Med; 2001;164:770.
Effects of hyperoxia on ventilatory limitation during
exercise in advanced chronic obstructive pulmonary
disease
O’Donnell DE, D’Arsigny C, Webb KA.







TLC = capacidade
pulmonar total
RA = ar ambiente
O2 = em uso de O2
IRV = volume de reserva
inspiratória
EILV = volume pulmonar
ao final da inspiração
VT = volume corrente
EELV = volume pulmonar
ao final da expiração
Am J Respir Crit Care Med, 2001:892-898.
DPOC GOLD IV


Características


VEF1/CVF < 70%
VEF1 < 30% predito ou
VEF1 < 50% predito +
insuficiência respiratória
crônica
Recomendações







2 de curta sempre que
necessário
Tratamento regular com um ou
mais broncodilatadores de
longa ação
Glicocorticosteróides
inalatórios se exacerbações
repetidas
Tratar complicações
Reabilitação
Oxigenioterapia domiciliar
prolongada
Considerar opções cirúrgicas
Pubmed – número de referências em 04/2011

Reabilitação pulmonar e DPOC



2892 trabalhos
661 revisões
Reabilitação pulmonar e doenças fibrosantes


100 trabalhos
15 revisões
Padrão funcional em doenças difusas
CVF
VEF1/CVF
DLCO
CPT
D(A-a)O2
ao exercício





Colagenose





Sarcoidose





HCL





Doença
FPI
DPA - doenças difusas
CVF
VEF1/CVF
DLCO
CPT
D(A-a)O2
ao exercício





Colagenose





Sarcoidose





HCL





Doença
FPI
Capacidade de exercício na sarcoidose

142 pacientes avaliados

TC6’



51% caminharam < 400 m
22 % caminharam < 300 m
Mecanismos possíveis




Hipertensão pulmonar
Dispnéia
Fadiga
Alterações na espirometria
Baughman RP. Chest, 2007;132:207-210
Short term improvement in exercise capacity and
symptoms following exercise training in interstitial lug
disease
Holland AE, Hill CJ, Conron M, Munro P, McDonald CF.



34 FPI
4 outras PI
14 doenças difusas





4 granulomatosas
1 HCL

TOTAL 57

RANDOMIZADO CEGO


Variação do teste de caminhada de 6 minutos
(TC6M). Os dados são médias e IC95%.
Colágeno
Drogas
Poeiras

30 casos
27 controles
CVF APÓS 6 MESES

< 220 ML (p = 0,047)
(*) p < 0,05, grupo exercício x controle.
Thorax, 2008:549.
Effects of pulmonary rehabilitation in patients
with restrictive lung disease
Salhi B, Troosters T, Behaegel M, Joos G, Derom E.
Intake (n = 31)
12 wk (n = 29)
24 wk (n = 29)
Fev1, % predicted
48 ± 17
47 ± 17
46 ± 17
VE, L
40 ± 14
43 ± 16a
42 ± 13b
BMI
24 ± 7.0
24 ± 7.0
24 ± 7.0
MVV, L
57 ± 26
57 ± 26
55 ± 29b
0.74 ± 0.25
0.82 ± 0.42
0.82 ± 0.31
61 ± 32
74 ± 34
75 ± 33b
1.111 ± 0.473
1.180 ± 0.522a
1.204 ± 0.574b
390 ± 140
445 ± 142a
463 ± 146b
PImax, % predicted
40 ± 21
45 ± 23
52 ± 28
PEmax, % predicted
39 ± 22
39 ± 20a
50 ± 23c
QF, % predicted
61 ± 21
73 ± 25a
79 ± 33b
CRDQ (dyspnea)
16 ± 6.0
20 ± 6.0a
22 ± 6.0b,c
CRDQ (fatique)
15 ± 6.0
17 ± 6.0a
18 ± 6.0b
CRDQ (emotion)
29 ± 8.0
32 ± 8.0a
33 ± 9.0b
CRDQ (mastery)
18 ± 5.0
20 ± 5.0a
20 ± 5.0b
VE reserve
Wmax, % predicted
Vo2max, mL/min
6MWD, m
Values are means ± SD. MVV = (FEV x 40) maximal voluntary ventilation, VE reserve = VE/MVV.
Effects of rehabilition: (a) intake vs 12 wk; (b) intake vs 24 wk; (c) 12 wk vs 24 wk (P < .05).
Chest, 2009.
Effects of pulmonary rehabilitation in patients
with restrictive lung disease

Resultados positivos com 12 semanas

Ainda melhores com 24

Parede torácica ~ Intersticiais

Resultados em todos os campos





Tolerância ao esforço
Força muscular
Dispnéia
Qualidade de vida
Prospectivo não aleatório, não controlado.
Chest, 2009.
American Thoracic Society Documents
Na Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis:
Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management

“A maior parte dos pacientes com FPI devem
ser tratados com reabilitação pulmonar, mas,
ela pode não ser razoável em alguns.
(Recomendação fraca; evidência de baixa
qualidade)”
Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.
Benefícios da reabilitação pulmonar

Dessensibilização
central à dispnéia

Reduz a ansiedade e a
depressão

Reduz a hiperinsuflação
dinâmica na DPOC

Melhora a função
muscular
Casabury R. NEJM 360(13)2009:1329-1335.
Reabilitação pulmonar - indicações

Em portadores de DPOC é fortemente
baseada em evidência  DPA

Qualquer paciente portador de doença
crônica pulmonar estável incapacitado por
problema respiratório = DPA

Pré operatório de cirurgia redutora e
transplante pulmonar = DPA
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006;173:1390-1413.
Desnutrição

IMC e mortalidade por
DPOC

DPOC: 2132
Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1856-1861.
Manejo da desnutrição da DPA

Avaliação e orientação nutricional


Nutricionista
Associada à reabilitação

Fisioterapeuta

Acompanhamento do IMC

Meta: IMC  22 e 27

Albumina > 3,5 g%
Hipoxemia - consequências

Policitemia

Aumento da pressão da
artéria pulmonar

Aumento da
viscosidade sanguínea

Aumento do trabalho
cardíaco
Cor pulmonale
Bases da oxigenioterapia

NOTT - Nocturnal
Oxigen Therapy Trial.


Annals of Internal
Medicine, 1980.
MRC - Major Research
Council

Lancet, 1981.
Benefícios da oxigenioterapia

Redução da mortalidade

Estabilização da PAP

Redução de arritmias cardíacas

Redução das alterações isquêmicas ao ECG

Aumento da capacidade de esforço

Melhora da função neuropsíquica

Melhora dos parâmetros de qualidade de vida

Redução do número de internações
Respir . Care, 2009.
DPA - oxigenioterapia domiciliar

Indicações gerais


Na presença de cor pulmonale





PAO2 ≤ 55 mm Hg ou SO2 ≤ 88%
PAO2 ≤ 59 mm Hg ou SO2 ≤ 89%
ECG com “p pulmonale”
Ht > 55%
Evidência clínica de IC direita
Situações especiais


Apnéia do sono com dessaturação não corrigida pelo CPAP
Saturação > 88% em repouso e dessaturação ao esforço
Questões importantes

Diagnóstico da hipoxemia


Paciente estável, tratamento otimizado


Duas gasometrias arteriais em ar ambiente
Pós alta hospitalar?
Uso contínuo é melhor do que intermitente

O problema da adesão
Respir . Care, 2009.
Oxigenioterapia - questões a responder

Oxigenioterapia para a deambulação

O2 suplementar para hipoxemia moderada

Oxigenioterapia noturna

Prescrição individualizada

Doenças restritivas

Cardiopatias com dessaturação ao esforço
Respir . Care, 2009.
Concentradores portáteis de O2
Mecanismos da dispnéia e possibilidades de
terapêuticas farmacológicas

Broncodilatadores


Antiinflamatórios



Segurança
Ansiolíticos



Custo
Opiáceos


Mecanismo?
Heliox


CI
Roflumilast
Furosemida inalatória


Doenças obstrutivas
Limitações dos
estudos
AOS
Oxigênio

Evidência A
Current Opinion in Pharmacology, 2011.
Conclusões
DPA - objetivos gerais do tratamento

 trabalho respiratório





Melhorar a tolerância ao
esforço



Reabilitação
Oxigenioterapia










Reabilitação
Oxigenioterapia
Prolongar a sobrevida

Vacinação
Eficácia da tosse
Oxigenioterapia
Reabilitação
Melhorar a qualidade de
vida


Reabilitação
Oxigenioterapia
Cirurgia redutora
Aumentar a autonomia

Reabilitação
Oxigenioterapia
Prevenir exacerbações
Aliviar a dispnéia

Reabilitação
Oxigenioterapia
 ventilação alveolar


Cessação tabaco
Oxigenioterapia
Paliar quando indicado
DPA - manejo multidisciplinar

Reabilitação

Nutrição

Oxigenioterapia

Equipe



Dor


Comorbidades


Readaptação


Tratamento da
depressão

Pneumologista
Fisioterapeuta
Nutricionista
Enfermeiro (a)
Assistente social
Psicólogo (a)
10 anos
Lombardi, MCM.
Critérios gerais para a seleção do receptor de
transplante pulmonar












Idade < 65 anos para transplante unilateral e 60 anos para bilateral.
Doença avançada do parênquima e/ou vasculatura pulmonar.
Irreversível.
Sem resposta a tratamento clínico, ou este é insuficiente ou inexistente.
Expectativa de vida menor que 2 anos.
Infecções e/ou internações freqüentes.
Queda progressiva e/ou rápida da função pulmonar.
Má qualidade de vida, mas paciente ainda ambulatorial, com capacidade de
deambular e em condições de realizar reabilitação geral e respiratória.
IMC > 18 e < 30.
Grande motivação para o transplante.
Boa estrutura familiar, perfil psicossocial adequado, alfabetizado.
Condições de residir próximo ao hospital onde será feito o Tx ou de ser
transportado rapidamente para o mesmo.
Convidados internacionais confirmados:
Gustavo Rodrigo - asma - Montevideo
Nick Kin - circulação pulmonar - San Diego