AULA DIABETES MELITO - Acadêmicos de Medicina 8° Período
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DIABETES MELITO Medicina 6º período / Setembro 2011 OBJETIVOS DESTA AULA • • • • • • • • • • Conhecer a fisiopatologia do DM Conhecer a importância epidemiológica do DM Saber diagnosticar e classificar um paciente diabético Conhecer critérios para rastreamento de DM Saber avaliar corretamente um paciente diabético Saber orientar um paciente para realizar medidas gerais Conhecer os principais medicamentos orais Saber iniciar um tratamento com fármacos orais Conhecer algumas combinações Saber programar e explicar o acompanhamento do paciente Medicina 6º período / Setembro 2011 INSULINA GLICOSE Medicina 6º período / Setembro 2011 Controle da glicemia • Fonte obrigatória para o cérebro Importante manter suprimentos constantes frente a ingestão intermitente e exigências metabólicas variáveis • Se excesso de ingestão armazém de glicogênio / gordura • Jejum mobilização dos depósitos Medicina 6º período / Setembro 2011 • Se hipoglicemia Resposta de hormônios “contraregulatórios”: – Adrenalina, glucagon, glicocorticóides, hormônio do crescimento • Hiperglicemia matutina pode ser resposta a hipoglicemia noturna Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 • “TEMPOS DE GUERRA” INIBIÇÃO DA LIBERAÇÃO DE INSULINA – Sistema Nervoso Simpático prepara para a “luta” – Adrenalina aumenta glicemia • Inibe liberação de insulina • Favorece glicogenolise • Estresse cirúrgico - infeccioso Medicina 6º período / Setembro 2011 • “TEMPOS DE PAZ” INSULINA É HORMÔNIO ANABÓLICO – Conserva combustível facilita captação e armazenamento de glicose, aminoácidos e gorduras – Efeito agudo reduz glicose sangüínea – Efeito sobre o K+ favorece entrada na célula (diminui no plasma) Cuidado na emergência Medicina 6º período / Setembro 2011 Efeito da insulina Medicina 6º período / Setembro 2011 Efeito da fallta de insulina Lipodistrofia Macrossomia fetal Medicina 6º período / Setembro 2011 DEFINIÇÃO DE DIABETES MELITO • Grupo heterogêneo de manifestações – Hiperglicemia – Alterações em lipídeos e proteínas – Alterações em secreção / ação da insulina – Disfunção de órgãos: rins, olhos, nervos, vasos sanguíneos. Medicina 6º período / Setembro 2011 PREVALÊNCIA • (1995) – 4% da população mundial. • Brasil (1980) – 8% da população entre 30-70 anos. • Riberão Preto (2006) 12% • Subgrupo de ascendência japonesa dobro • Metade dos indivíduos diagnosticados diabéticos desconhece sua condição Medicina 6º período / Setembro 2011 IMPORTANTE... • Primeira causa de – Insuficiência Renal – Amputações – Cegueira. • Importante para as doenças CV Grupo C Medicina 6º período / Setembro 2011 ATITUDE COMO MÉDICOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA • Identificar indivíduos em risco (Prevenção Primária) • Identificar diabéticos não diagnosticados (Prev. Secundária) • Tratar as complicações (Prev. Terciária) Medicina 6º período / Setembro 2011 SINTOMAS E SINAIS CLÁSICOS: a síndrome dos 4 “P”. • Poliúria • Polidipsia • Polifagia • Perda de peso Medicina 6º período / Setembro 2011 POLIÚRIA (osmótica) (desidratação sede) POLIDIPSIA Medicina 6º período / Setembro 2011 • Proteínas e tecido adiposo – – – – Diminui captação de aminoácidos e ácidos graxos Aumenta lipólise Aumenta degradação de proteínas Diminui síntese de proteínas POLIFAGIA EMAGRECIMENTO Medicina 6º período / Setembro 2011 • Aparecem na DM tipo 1 • DM tipo 2, muito insidiosa • Sintomas inespecíficos: fraqueza, letargia, visão turva, prurido vulvar... • Descoberta pelas complicações Check-up Medicina 6º período / Setembro 2011 DIAGNÓSTICO Medicina 6º período / Setembro 2011 DEVEM SER INVESTIGADOS... • > 45 anos • Obesos (CC> 102 cm - 88 cm) • Familiares em 1º grau diabéticos • Diabetes gestacional / História obstétrica suspeita: – Ganho excessivo de peso – RN com peso > 4 kg – Abortamentos repetidos Medicina 6º período / Setembro 2011 TAMBÉM ESTES OUTROS... • Hipertensos. • HiperTG e hipo c-HDL • Ovários policísticos • Usuários de medicamentos diabetógenos (corticosteróides) Medicina 6º período / Setembro 2011 EXAMES PARA DIAGNÓSTICO • Glicemia casual • Glicemia em jejum Consenso SBD • TTOG 75 g em 2 horas Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 CRITÉRIOS DE DM • Glicemia casual > 200 mg / dl em paciente com sintomas • Glicemia em jejum ≥ 126 mg / dl • Glicemia após 2 horas de refeição > 200 mg / dl • SEMPRE: CONFIRMAR Medicina 6º período / Setembro 2011 Consenso SBD Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 JEJUM 2 H APÓS REFEIÇÕES • Ótimo: < 100 mg/dL • Ótimo < 140 mg/dL • 100 -110 mg/dL • 100 - 140 mg/dL • Tolerância à Glicose diminuida • Glicemia de jejum alterada • ≥ 126 mg/dL • DM • 200 mg/dL • DM Medicina 6º período / Setembro 2011 SUSPEITA DE DM (SINTOMAS) GLICEMIA DE JEJUM (mg/dl) GLICEMIA CASUAL (mg/dl) >200 < 200 DM >126 GLICEMIA DE JEJUM <126 < 100 -110 DM TTOG ? > 100-110 GLICEMIA DE JEJUM GJA ALTERADA TTOG ? Medicina 6º período / Setembro 2011 RASTREAMENTO Se > 45 anos ou Com fatores de risco ou Com síndrome metabólica GLICEMIA DE JEJUM >126 < 100 -110 >100 -110 E < 126 TTGO 75g < 140 Intervenções preventivas 140-200 Intervenções preventivas DM Repetir em 3-5 anos Medicina 6º período / Setembro 2011 >200 DM Medicina 6º período / Setembro 2011 CUIDADO!!! • Pacientes com tolerância diminuída à glicose. • Pacientes com hiperglicemias pós-prandiais. • MAIOR RISCO DE MORTE. Medicina 6º período / Setembro 2011 CLASSIFICAÇÃO DO DIABETES MELITO • TIPO 1 • TIPO 2 • OUTRAS • GESTACIONAL Medicina 6º período / Setembro 2011 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELITO Medicina 6º período / Setembro 2011 DM 1 • Prevalência de 10% • Células beta destruídas deficiência absoluta de insulina. – 1A: auto-imune (anticorpo anti-descarboxilase do ácido glutâmico:anti-GAD, ac anti-ilhota pancreática: anti-ICA, ac antiinsulina: anti-IAA) – 1B: idiopática – LADA (latent autoimmune diabetes of adults) : adultos com antiGAD+ Medicina 6º período / Setembro 2011 Características do Paciente DM tipo 1 • Jovem (criança) • Emagrecido e com sintomas cardinais, abruptos • Tendência à cetoacidose • Período de “lua de mel” na fase inicial • Anti-GAD > 1,0 U/ml Medicina 6º período / Setembro 2011 Características doTIPO Paciente DM tipo 2 DM 2 • 90% • • • • Deficiência relativa de insulina: (resistência à insulina) - secreção diminuída - deficiência no receptor - alteração nos receptores • > 40 anos, obeso. • MODY (Maturity-onset diabetes of the young): em crianças. Medicina 6º período / Setembro 2011 OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITO • Alterações congênitas nas células beta • Alterações congênitas na forma de insulina • Alterações congênitas nos receptores • Doenças pancreáticas: pancreatite, fibrose cística... • Doenças endócrinas: Cushing, feocromocitoma... • Fármacos: corticóides, beta-miméticos, tiazidas... • Infecções: rubéola, CMV Medicina 6º período / Setembro 2011 DM GESTACIONAL • Só durante a gravidez • Tendência à DM após a gestação • Acompanhamento após parto Medicina 6º período / Setembro 2011 ESTÁGIOS DO DIABETES MELITO DEP. PARA SOBREVIVER DEPENDÊNCIA PARA CONTROLE GLICEMIA DM NÃO DEPENDENTE DE INSULINA HIPERGLICEMIA NÃO DM: GJA-TGD NORMOGLICEMIA Medicina 6º período / Setembro 2011 AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DIABETES MELITO AVALIAÇÃO INICIAL: ANAMNESE Medicina 6º período / Setembro 2011 AVALIAÇÃO INICIAL: ANAMNESE • Classificar tipo 1 ou 2 • História pessoal da doença: – – – – – Tempo de diagnóstico Forma de diagnóstico Valores habituais Tratamento Últimos controles – Complicações agudas – História obstétrica Medicina 6º período / Setembro 2011 AVALIAR RISCOS E COMPLICAÇÕES • Complicações crônicas. – – – – – Neuropatia Retinopatia Nefropatia Infecção em dentes, pele Problemas nos pés • Outras doenças e risco cardiovascular – HAS – Dislipidemia – Tabagismo • Estilo de vida – – – – Alimentação Exercício Fumo Álcool Medicina 6º período / Setembro 2011 EXAME FÍSICO • Ectoscopia (Cushing, acromegalia...) • IMC – CC • PA • Tireóide • ACP • • • • Pulsos periféricos Pele- pés Boca Olhos Medicina 6º período / Setembro 2011 EXAME FÍSICO Medicina 6º período / Setembro 2011 LEMBRAR QUE........................ • DM TIPO 1 Endócrino – Complicações após 5 anos • DM TIPO 2: – Complicações já presentes no diagnóstico? Medicina 6º período / Setembro 2011 EXAMES COMPLEMENTARES • Glicemia • HbA1C (hemoglobina glicada) • Lipidograma completo • Creatinina • EAS • Microalbuminúria (preditor de proteinúra e doença renal) • ECG • Fundoscopia oftalmologista • TSH (se for DM tipo 1) Medicina 6º período / Setembro 2011 TRATAMENTO Medicina 6º período / Setembro 2011 OBJETIVOS DO TRATAMENTO Medicina 6º período / Setembro 2011 O TRATAMENTO É BASEADO EM TRÊS EIXOS • DIETA + ATIVIDADE FÍSICA • FÁRMACOS (evitar complicações agudas) • ACOMPANHAMENTO E CONTROLE (evitar complicações crônicas) Medicina 6º período / Setembro 2011 CRITÉRIOS DE CONTROLE GLICÊMICO • Pré-prandial: 90-130 mg/dl • Pós-prandial: < 180 mg/dl • HbAc1 < 1% acima do teto do laboratório (hoje, < 7%) Medicina 6º período / Setembro 2011 CONTROLE GLICÊMICO Medicina 6º período / Setembro 2011 HEMOGLOBINA GLICADA Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 ATITUDE HABITUAL Medicina 6º período / Setembro 2011 • 80% são obesos reduzir peso • Esperamos 3 meses. • Iniciamos fármaco. Medicina 6º período / Setembro 2011 Dx de DM tipo II2 Exercício, controle do peso, parar fumo, reduzir álcool Metas alcançadas? sim Reconsulta a cada 3-6 meses não Hipoglicemiante Medicina 6º período / Setembro 2011 Hipoglicemiante oral Metas alcançadas? sim Reconsulta a cada 3-6 meses não 2º Hipoglicemiante Medicina 6º período / Setembro 2011 2 Hipoglicemiantes Metas alcançadas? sim Reconsulta a cada 3-6 meses não 3º Hipoglicemiante Insulina noturna Insulina plena Medicina 6º período / Setembro 2011 ORIENTAÇÕES PARA O PACIENTE Medicina 6º período / Setembro 2011 DIETA • Fracionada (6 refeições) • Hipocalórica? se obesidade • Diminuir picos pós-prandiais (acarbosa e dieta rica em fibras) • Vigilância dos lipídeos (TG e c-HDL) Medicina 6º período / Setembro 2011 Medicina 6º período / Setembro 2011 ATIVIDADE FÍSICA • Caminhada 3-4 vezes / semana • 30´ podem ser fracionados • Cuidado com esportes: afastar complicações (olhos, pés, rins). • Medir glicemia antes: – > 300 mg/ dl ou cetonúria esperar – < 100 mg/ dl comer Medicina 6º período / Setembro 2011 HIPOGLICEMIANTES ORAIS Medicina 6º período / Setembro 2011 TIPOS • BIGUANIDAS • SULFONILURÉIAS • INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE • GLINIDAS • GLITAZONAS • INCRETINAS Medicina 6º período / Setembro 2011 OS MAIS UTILIZADOS • Metformina (biguanida) – Em obesos (sd. Plurimetabólica- resistência periférica à insulina) – Glicemia < 150 mg/dl • Glibenclamida (sulfoniluréia) – Magro, com perda de peso (pouca secreção) – Glicemia > 150 mg/dl • > 270 mg /dl INSULINA Medicina 6º período / Setembro 2011 1-BIGUANIDAS • METFORMINA (500 e 850 mg) • Mecanismo de ação complexo, não totalmente compreendido – Aumenta a captação de glicose no músculo esquelético reduz a resistência à insulina – Reduz a neoglicogênese hepática Medicina 6º período / Setembro 2011 METIFORMINA • “Aquele grandão” • Não causa hipoglicemias sem problemas nos idosos e “puladores de jantas” • Reduz as LDL ideal para diminuir o risco global cardiovascular demonstrado que “salva vidas” • Foi tentada prevenção primária da DM com metformina os melhores resultados, com dieta e exercício diário Medicina 6º período / Setembro 2011 Problemas • Freqüentes: gastrintestinais – Diarréia, flatulência, epigastralgia, náuseas – Normalmente, transitórios paciência e esperar 1-2 semanas • Raridade, mas muito grave: acidose lática – Evitar em circunstâncias que a favoreçam • Insuficiências renal / hepática / cardíaca / respiratória • Gravidez Medicina 6º período / Setembro 2011 Uso clínico • Pacientes com DM tipo 2 • Obesos, com síndrome plurimetabólica (HAS, dislipémicos...) • Após falha da dieta Diminuem apetite Medicina 6º período / Setembro 2011 2-SULFONILURÉIAS • CLORPROPAMIDA é de 1ª geração (antiga) – Duração muito longa e eliminação pela urina Crises hipoglicémicas graves, prolongadas (internar sempre). – Cuidado nos idosos, pela insuficiência renal. – Rubor intenso com álcool (efeito dissulfiram) cuidado também nos jovens Medicina 6º período / Setembro 2011 • GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA e GLIMEPIRIDA são de 2ª geração. • Equivalentes na ação hipoglicemiante • Diferenças de farmacocinética – Glipizida se metaboliza no fígado ótimo na insuficiência renal e pacientes > 65 anos – Glimepirida pode ser tomado em tomada única diária Medicina 6º período / Setembro 2011 Mecanismo de ação • Atuam sobre as células β pancreáticas, sobre receptores específicos de sulfoniluréias nos canais de KATP. • Estimulam a secreção de insulina na fase 1 Medicina 6º período / Setembro 2011 Efeitos adversos • HIPOGLICEMIA – Relacionada com a duração do medicamento pior com a clorpropamida (paciente “pulou” refeições) – Evitar glibenclamida em idosos e em pacientes com problemas renais • Estimulam o apetite ganho de peso cuidado em obesos • Rash cutâneo Medicina 6º período / Setembro 2011 3-GLINIDAS • REPAGLINIDA e NATEGLINIDA • Atuam igual às sulfoniluréias, no canal KATP • Nateglinida compete com glibenclamida no mesmo ponto Medicina 6º período / Setembro 2011 Vantagens • Início e término de ação muito rápidas (início em 1 hora e término em 3 horas) baixo risco de hipoglicemia • Tomados antes da refeição reduzir a elevação pós-prandial imediata (muito relacionada com morte cardiovascular) • Pacientes com glicemia em jejum normal e Hemoglobina glicosilada muito alta elevaçao pós-prandial MORREM MAIS Medicina 6º período / Setembro 2011 • Produzem menor ganho de peso • São muito seletivos para canais KATP das células β pancreáticas sem efeitos no músculo cardíaco e músculo liso vascular sem problemas de morte no IAM Medicina 6º período / Setembro 2011 4-TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS) • ROSIGLITAZONA e PIOGLITAZONA Medicina 6º período / Setembro 2011 Mecanismo de ação • Efeitos análogos à metformina SEM HIPOGLICEMIAS – Evitam a produção de glicose no fígado – Favorecem a captação de glicose no músculo – Aumentam a eficácia da insulina endôgena (reduzem a resistência periférica) em 30% Medicina 6º período / Setembro 2011 Efeitos adversos • Houve sérios problemas hepáticos com as primeiras utilizadas (Troglitazona, já retirada) vigiar a função hepática no início • Ganho de peso e retenção hídrica cuidados na ICC • Proibidas em grávidas. • Aditivas com outros hipoglicemiantes orais em alguns países, proibido o uso com insulina (evitar a ICC) Medicina 6º período / Setembro 2011 6-INIBIDORES DA α-GLICOSIDASE • ACARBOSE • Retarda absorção de carboidratos reduz o “pico” pósprandial • Produzem flatulência, fezes amolecidas, dor abdominal • Pode ser administrada com outros hipoglicemiantes Medicina 6º período / Setembro 2011 BIBLIOGRAFIA • DUNCAN: Medicina Ambulatorial • Diretrizes SBD / 2007 • HARRISON Medicina 6º período / Setembro 2011
