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Tratamento anti-retroviral (TARV) O que são anti-retrovirais? ARV são drogas que inibem a replicação do vírus, revertendo a progressão da doença Ao passo que a carga viral reduz, as células CD4+ aumentam no sangue Resultado: aumenta a habilidade do corpo reagir contra a doença. Replicação do HIV Resposta imunológica 2 Como os ARVs funcionam... Relembrando - o HIV usa as células CD4+ como fábricas de HIV Os medicamentos ARVs vão dentro da “fábrica” e reduzem sua habilidade de replicar o vírus Cada tipo de medicamento ARV bloqueia o vírus em um lugar da célula No fim, poucos vírus são feitos… MAS, os medicamentos ARVs não curam o HIV!! CD4 3 Como os ARVs funcionam... HIV HIV Célula CD4+ Outros medicamentos atuam aqui HIV HIV Alguns medicamentos atuam aqui 4 Tomar TODOS OS DIAS Segunda, Terça, Quarta, Quinta, Sexta, Sábado e Domingo Uma vez iniciada a medicação para HIV, não se deve interrompê-la, a menos que o médico peça 5 Quem deve tomar ARVs? Tratamento deve ser determinado por um médico Geralmente Pessoas HIV+ com CD4 MENOR que 200 OU Pessoas HIV+ com CD4 MAIOR que 200, mas com infecção oportunista específica 6 Primeiros factores a serem considerados quando iniciar a terapia Guia Nacional de ARVs de Mozambique Efeitos secundários potenciais Condições de saúde concorrentes Incluir resultados anormais de laboratórios 7 Primeiros factores a serem considerados quando iniciar a terapia (2) Interacção demedicamentos Gravidez Habilidade de aderência Aderência é considerado o indicador primário do sucesso do TARV Este deve ser um factor primário 8 Avaliação clínica antes de iniciar o TARV Avaliar estadio da infecção Identifique outra condição médica co-existente (exemplo: hepatite crônica) Isso talvez influencie a escolha de medicamentos e risco de efeitos secundários Listar medicamentos atuais (inclusive ervas e tradicionais) 9 Avaliação clínica antes de iniciar o TARV (2) Avaliar riscos: comportamento sexual e dependência de drogas Avaliar preparo do paciente para iniciar TARV Compromisso em tomar os medicamentos de maneira correcta e consistente para o resto da vida 10 Os benefícios do TARV Depois de algumas semanas em TARV, o paciente começa a ter mais apetite, ganhar peso e a mulher começa a menstruar novamente Muitas pessoas registam um aumento de nível de energia e bem-estar Pessoas podem voltar a trabalhar, estudar e seguir uma dia-a-dia regular 11 Os benefícios do TARV (2) Previne infecções oportunistas Aumenta sobrevivência Melhora qualidad de vida Altera/ reverte o curso de infecções oportunistas existentes Restaura a esperança Beneficia tanto adultos quanto crianças Diminui hospitalização Os anti-retrovirais mudam o peso do HIV de ‘doença terminal (fatal)’ para doença “crônica” 12 Antes do TARV Photograph by: David Walton Copyright 2003 Partners In Health Photograph by: David Walton Copyright 2003 Partners In Health 13 Depois do TARV Photograph by: David Walton Copyright 2003 Partners In Health Photograph by: David Walton Copyright 2003 Partners In Health 1 Ano Depois 14 Grupos de ARVs Os medicamentos anti-retrovirais são classificados em três grandes grupos, conforme seus mecanismos de acção: Inibidores Nucleosídicos da Transcriptase Reversa (INTR) Inibidores Não Nucleosídicos da Transcriptase Reversa (INNTR) Inibidores de Protease (IP) 15 TARV e Efeitos Secundários Efeitos secundários de curto e longa duração Interacções com outros medicamentos ou medicina tradicional Se o vírus não for inteiramente suprimido, resistência pode ser gerada Isto fará o TARV perder sua eficiência Também limitará outras opções de tratamento, combinações de anti-retrovirais 16 O que é resistência? O HIV se reproduz muito rapidamente, fazendo bilhões de vírus diariamente Normalmente, o vírus faz pequenos erros quando se replica Cada nova geração é um pouco diferente da geração de vírus anterior Algumas mudanças na estrutura do vírus podem ser resistentes aos anti-retrovirais Quando a mudança na estrutura do vírus faz com que este possa se reproduzir mesmo na presença de antiretrovirais, é porque o vírus criou resistência ao medicamento 17 Terapia Tripla Este é a forma mais forte e eficiente de inibir a replicação do HIV Tem um efeito poderoso no processo de replicação, mas não são capazes de remover os vírus do corpo A terapia tripla é a combinação de três medicamentos anti-retrovirais, sendo que pelo menos um deles é de grupo diferente Exemplo: dois medicamentos de um grupo e um de outro grupo Três medicamentos podem inibir com mais eficiência a replicação e conseqüentes erros e gerações mutantes do vírus HIV 18 Uma grande preocupação! Se resistência se desenvolve: Os medicamentos não conseguem controlar a replicação do vírus A multiplicação de vírus enfraquece o sistema imunológico cada vez mais Infecções Oportunistas acontecem, a SIDA se desenvolve Também, há uma quantidade limitada de drogas disponíveis! 19 Resistência cruzada Resistência a uma única droga de um grupo de ARV pode causar resistência a todas as drogas daquele grupo! 20 Cada paciente é diferente Importante! Pessoas respondem diferentemente ao tratamento Enquanto um tratamento pode suprimir a replicação viral em um paciente perfeitamente, em outro, pode desenvolver resistência 21 Reduzir resistência O melhor jeito de reduzir o desenvolvimento da resistência é... garantir o máximo de supressão viral usando três medicamentos, com a dose correta, no horário correto, da forma correta 22 Estratégias de Redução do Risco de Resistência Excelente educação do paciente e preparação antes do TARV Perfeita aderência ao TARV Apoio dos profissionais da clínica para ajudar os pacientes a terem uma aderência perfeita Conhecimento dos obstáculos de aderência e defesa (coping) aos efeitos secundários Excelente seguimento do paciente e monitoração 23 ART e Transmissão do HIV Às vezes, a carga viral pode diminuir tanto que chega a níveis indetectáveis Isto NÃO significa que o vírus sumiu O HIV ainda está a se reproduzir, mas não tanto a ponto de enfraquecer o sistema imunológico Como o HIV não pode ser totalmente eliminado do corpo, pessoas com HIV+ ainda podem transmitir vírus para outros 24 Guia Nacional de TARV em Moçambique Dosagem Alguns medicamentos devem ser tomados uma (1) vez por dia Outros medicamentos devem ser tomados duas (2) vezes por dia Manhã Noite Outros medicamentos devem ser tomados três (3) vezes por dia Manhã Tarde Noite 26 TARV - Primeira Linha Normalmente, pacientes que precisam de TARV, e não fizeram o tratamento com anti-retroviral antes, começam com uma combinação de três (3) fármacos, conhecidos como “primeira linha” Em Moçambique, existe um único comprimido com os três farmácos juntos: Triomune 30 = Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina (NVP) – para pessoas que pesam menos de 60k ou Triomune 40 = Lamiuvdina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina (NVP) – para pessoas que pesam mais de 60k 27 Dosagem do TARV da 1ª Linha Medicamento Dose Lamivudina (3TC) 150 mg duas vezes por dia (de 12 em 12 horas). Nevirapina (NVP) Nas primeiras duas semanas do tratamento: 200 mg uma vez por dia. Depois de duas semanas: 200 mg duas vezes (de 12 em 12 horas) Estavudina (d4T) Se o peso é menor de 60 Kg 30 mg duas vezes por dia (de 12 em 12 horas) Se o peso é maior de 60 Kg: 40 mg duas vezes ao dia (de 12 em 12 horas) 28 Triomune 30 Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina (NVP) Um de manhã e um a noite 29 Triomune 40 Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina (NVP) Um de manhã e um a noite 30 Circunstâncias especiais Quando um paciente também tem tuberculose, o médico prescreverá outro remédio no lugar da Neviparina (NVP), normalmente Efavirenz (EFV). 31 Efavirenz (EFV) [EFZ] A noite 32 Outros medicamentos anti-retrovirais Em Moçambique, o medicamento que não contém NVP é o Coviro-LS, que aparece em forma combinada, são 30 e 40. Coviro-LS 30= Estavudiva e Lamivudina Coviro-LS 40 = Estavudina e Lamivudina Outros medicamentos: Duovir/Avicomb/Combivir = (ATC) Zidovudine, lamivudina Nelfinavir Didanosina Lamivudina 150 mg 33 Duovir ou Avicomb/Combivir (ATC) (Zidovudine+lamivudina) Um de manhã e um a noite com: •Nevirapina ou •Efavirenz ou •Nelfinavir 34 Nelfinavir (NLF ou NFV) A noite com: •Douvir (um de manhã e um a noite 35 Lamivir S30 (Stavudive e Lamivudine) Um de manhã e um a noite com: •Efavirenz (3 a noite) 36 Lamivir S40 (Stavudine e Lamivudine) Um de manhã e um a noite com: •Efavirenz (a noite) 37 Didanosine (DDL) Tomado como parte de: •Stavudine 40 (junção) ou •Nevirapina ou •Efaverenz 38 Lamivudine 150 mg (3TC) Tomado como parte de: • • Triomune 30 (junção) ou Triomune 40 (junção) 39 Visitas de seguimento É muito importante que o clínico saiba monitorar a resposta do paciente ao TARV; também, que anote e administre qualquer efeito secundário Depois de iniciar o TARV, os pacientes têm consultas clínicas agendadas: A cada duas semanas durante os dois primeiros meses Mensalmente, a partir do terceiro mês 40 Efeitos Secundários do TARV HIV têm sintomas x Medicamentos têm efeitos secundários Todos os medicamentos têm efeitos secundários: Pacientes devem ser bem informados sobre efeitos secundários quando começam o TARV A maioria dos efeitos secundários podem ser gerenciados sem mudança da terapia Raramente, os efeitos secundários podem ser de risco de vida e os pacientes devem ser avisados de quando procurar ajuda médica 42 ARVs são perigosos? Percepções comuns do TARV: “ARVs são tóxicos?” “Pessoas dizem que o tratamento é como veneno” TARV tem efeitos secundários e é bom lembrar que muitos medicamentos também tem Porque os outros medicamentos são comuns, eles não são tão discutidos Efeitos secundários do TARV dependem da pessoa e da droga 43 Efeitos Secundários comuns A maioria dos ARVs podem causar náuseas Muitos ARVs podem causar coçeiras, prurigos e diárreias Alguns efeitos secundários dos ARVs desaparecerão com o ajuste do corpo, mas outros podem permanecer Alguns efeitos secundários dos ARVs são similares aos sintomas causados pelo HIV (por exemplo, diarréia) É importante ter certeza que o problema é do medicamento e não de doença 44 Efeitos Secundários: Aceitáveis Transitório Pode surgir nas primeiras semanas Outros medicamentos podem ser usados para gerir/aliviar estes sintomas Apoio é necessário Encorajar a aderência 45 Efeitos Secundários: Inaceitáveis Grave – risco de vida Alguns efeitos secundários podem ser graves O médico pode precisar mudar os ARVs É essencial Identificar um efeito secundário grave rapidamente! 46 Sinais de efeitos adversos e toxicidade Sinais/sintomas clínicos: Prurigo Amarelão Dor abdominal Dormência e dor nas extremidades Irregularidades no laboratório (exemplo: medula óssea, plaquetas) 47 Aconselhar pacientes com Efeitos Secundários Mesmo que nem todos os pacientes tenham efeitos secundários, TODOS devem ser aconselhados sobre efeitos secundários comuns antes de iniciar o TARV A maioria dos efeitos secundários podem ser tratados se identificados cedo Os pacientes devem ser aconselhados a irem à clínica com regularidade para monitoria, ou nos primeiros sinais de problemas Conselheiros devem falar com clínicos ou enfermeira quando o paciente conta sobre um possível efeito secundário 48 Aconselhar pacientes com Efeitos Secundários Alguns provedores têm receio em falar sobre efeitos secundários Preocupação de que se o paciente escuta ou sabe sobre os efeitos secundários, ele terá mais tendência para desenvolvê-los/ manifestá-los Falhar em informar o paciente sobre os efeitos secundários pode fazer com que a confiança e credibilidade sejam perdidas A aderência aumenta quando o paciente sabe sobre o que esperar e como lidar com efeitos secundários 49 O que é adesão? O que é Adesão? A adesão é um fenómeno comportamental, relacional, complexo e multidimensional. Há que se considerar o significado do tratamento para o utente, a motivação e compreender a importância da sua relação com a equipa. Inclui tanto a adesão aos cuidados como a adesão aos medicamentos 51 Adesão É um processo partilhado entre o utente, o trabalhador de saúde, família e comunidade Implica em Compreensão Consentimento Parceria No cumprimento de um plano de tratamento. 52 Por que adesão é tão importante? E se não tomar ou atrasar? Remédio 7 Horas do dia 19 22 24 7 19 54 Consequências de uma pobre adesão Progressão da doença Aparecimento de cepas virais resistentes Limita as opções futuras de tratamento Alto custo 55 Desafios da adesão aos ARV Medicamentos que não curam Vão ter que ser ingeridos pelo resto da vida Grande quantidade de medicamentos Efeitos colaterais Questões sociais 56 Quanto de adesão é necessário para o sucesso da terapia? Objetivo da terapia ARV= supressão viral Terapia ARV requer adesão >95% A adesão aos medicamentos é difícil! Em média, a adesão aos medicamentos em doenças crónicas é de 60-70% 57 95% de adesão de um medicamento receitado para duas vezes por dia 60 COMPRIMIDOS POR MÊS 95% DE ADESÃO = 57 COMPRIMIDOS 93% DE ADESÃO=56 COMPRIMIDOS 91% DE ADESÃO=55 COMPRIMIDOS Formas de Não Adesão (1) Perder uma dose de um determinado medicamento Perder múltiplas doses de um ou mais medicamentos prescritos Perder dias de tratamento 59 Formas de Não Adesão (2) Não observar os intervalos entre as doses Não observar as recomendações alimentares Alterar as doses prescritas Não comparecer às consultas Não fazer as análises 60 Factores que Influenciam a Adesão RELAÇÃO COM PROFISSIONAIS CARACTERISTICAS DA DOENÇA ADESÃO REGIME TERAPEUTICO ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS VARIÁVEIS DOS utenteS DETERMINANTES DA ADESÃO ICKOVICS& MEAD, AIDS CARE,2002 61 Pontos importantes para adesão Sentir-se psicologicamente bem e confiar no resultado do tratamento e na equipa de saúde Ter apoio disponível da equipa de saúde Apresentar capacidade de integrar o regime da toma no seu estilo de vida Apresentar capacidade para resolução dos problemas que possam aparecer com o uso dos medicamentos Compreender o porquê de não falhar nas doses e respeitar os horários 62 Medidas de Adesão Entrevistas com utentes Teste de comprimidos Contagem de comprimidos Registos de farmácia Registo da recepção Marcadores biológicos Dispositivos electrónicos Medidas dos níveis de medicamentos 63 Estratégias para melhorar a adesão Aconselhamento Atenção a sinais de depressão Mapeamento de faltosos Busca activa Visitas domiciliárias Cuidados domiciliários Integração com a farmácia Diário de medicamentos Caixa de comprimidos (pill boxes) 64 Estratégias para melhorar a adesão (2) Apoio de familiares/cuidadores e confidentes TOD - toma observada diária Grupos de apoio Educação de pares Apoio nutricional 65 Adesão é um Processo Contínuo Os níveis de adesão podem mudar ao longo do tempo Pode ser influenciada por múltiplos factores. Requer uma combinação de estratégias Requer atendimento multiprofissional Requer apoio social 66 Como podemos ajudar? 67 Aconselhamento O aconselhamento é um instrumento importante para a adesão. O conselheiro é um profissional chave para compreender as dificuldades de adesão O acolhimento, a entrada do utente na unidade sanitária, pode ajudar na futura adesão O conselheiro deve assegurar que todos os utentes compreendam como devem tomar e por que devem tomar correctamente os medicamentos antes de iniciar o tratamento 68 O sucesso do tratamento de uma pessoa faz a diferença na vida de muitas pessoas.
