Infecções bacterianas do sistema nervoso central (SNC)

Doenças do trato genital – doenças
sexualmente transmissíveis (DST)
DST - conjunto de doenças infecciosas transmitidas
primáriamente ou exclusivamente por contato sexual
podem ser causadas por bactérias , vírus, protozoários e
fungos
 o seu atual crescimento decorre de:
aumento da densidade e da mobilidade das populações;
dificuldades na mudança do comportamento sexual dos
indivíduos;
ausência de vacinas eficazes para a maioria das DST
 principais etiologias relacionadas as DST:
bacterianas: blenorragia (gonorréia), sífilis (lues), linfogranuloma
venéreo, cancro mole e granuloma inguinal
fungos : vaginites por Candida
protozoários : vaginites e uretrites por Trichomonas
virais: papilomavírus (verrugas genitais,displasias), herpesvírus
(herpes genital), AIDS (vírus HIV)
 aspectos gerais do tratamento e controle das DST:
tratamento deve abranger os parceiros sexuais;
indivíduos assintomáticos funcionam como reservatórios –
identificar e tratar;
sempre considerar a possibilidade de infecções múltiplas;
comportamento
preservativos
sexual
–
promiscuidade,
utilização
de
Blenorragia ou Gonorréia
Neisseria gonorrhoeae
diplococo Gram-negativo, imóvel, não esporulado;
único hospedeiro natural : humanos - reservatório
cultivo : meios de cultura especiais, suplementados com
sangue, soro, coenzimas, vitaminas...
gênero Neisseria:
espécies patogênicas:
N. gonorrhoeae, N. meningitidis
espécies saprófitas:
N. sicca, N. lactamica, N. flava, outras...
espécies saprófitas de Neisseria podem ser encontradas nas
mucosas oral e do trato genito-urinário
distinção entre espécies saprófitas e patogênicas requer
cultivo e identificação do microrganismo
Patogênese :
colonização das células epiteliais através de pili (pilinas) e de
proteínas da membrana externa ( Por, Opa )
segue-se a invasão das células epiteliais não ciliadas,
multiplicação intracelular e transcitose;
o microrganismo pode atingir a membrana basal do epitélio e
o tecido conjuntivo sub-epitelial;
raramente, disseminação hematogênica e doença sistêmica –
indivíduos com imunodeficiência do sistema complemento
( C5-C8 )
N. gonorrhoeae observada por microscopia eletrônica de
varredura – pili delgados e longos são vistos emergindo das
células do microrganismo
Patogênese da infecção por N. gonorrhoeae – aderência
através de pili e Omps, internalização, transcitose e eventual
disseminação hematogênica
Aderência e invasão de N. gonorrhoeae, observada por
microscopia eletrônica de varredura
Doença :
Início : 2-5 dias após a infecção
 sexo masculino : uretrite anterior
quadro agudo: exsudato purulento, disúria
raramente crônica ; assintomáticos : apenas 5-10%
 sexo feminino: cérvix uterino ; assintomáticos : 30-50%
transmissível a recém-natos: “oftalmia neonatorum”
podem ocorrer: conjuntivites, proctites (reto), faringites
geralmente, manifestações secundárias
complicações: artrite séptica, constrições uretrais, prostatites
crônicas;
em mulheres (10-20% na doença não tratada) : infecções
ascendentes (doença inflamatória pélvica) e infertilidade
(obstrução das trompas)
Diagnóstico laboratorial
bacterioscopia direta (Gram) : sem validade para sítios como
reto, cérvix, vagina, orofaringe
cultura : meios suplementados e seletivos – agar Thayer &
Martin
testes moleculares: sondas de DNA e reações de PCR
Tratamento:
ceftriaxona ou fluoroquinolonas ( ciprofloxacina )
cepas resistentes à penicilina ( produtoras de betalactamases ) e a outras drogas (tetraciclina, eritromicina e
aminoglicosídeos ) ocorrem com freqüência crescente;
considerar a possibilidade de infecção concomitante por
Chlamydia – associação com doxiciclina
Esfregaço de secreção uretral masculina corado pelo Gram –
diplococos Gram-negativos extracelulares e intracelulares, no
interior de leucócitos polimorfonucleares
Meio de cultura seletivo (Thayer-Martin) utilizado para o
isolamento de Neisseria gonorrhoeae a partir de sítios com
microbiota normal (vagina, reto, orofaringe) e aspecto das
colônias de gonococo
Sífilis ou Lues
doença exclusivamente humana
Treponema pallidum – espiroqueta
microrganismos filamentosos, espiralados, finos e delicados,
móveis
não são cultiváveis “in vitro”
não se coram pelos métodos convencionais ( Gram ou outros
corantes )
extremamente finos, espessura de 0,2 micras (1/5 de um
bastonete Gram-negativo típico, como Escherichia coli);
 transmissão predominantemente sexual :
horizontal (contato de mucosas) e vertical ( transplacentária )
 causam lesões graves, irreversíveis : cardiovasculares,
sistema nervoso central, sistema musculoesquelético
Treponema pallidum – imagem ao microscópio e diagrama
ilustrando a estrutura da superfície do patógeno e os
flagelos periplásmicos
Doença:
é dividida em três estágios clínicos:
 sífilis primária – 2 a 4 semanas após a infecção:
lesão de porta de entrada ( cancro primário ), geralmente
único:
erosão indolor com bordos bem definidos, profundidade
variável, fundo recoberto por exsudato inflamatório
a base da lesão é endurecida, e o cancro geralmente é
associado com linfadenite regional ;
a lesão é infectante, rica em treponemas ;
regride espontaneamente em 10-14 dias, sem cicatriz;
pode ocorrer a cura espontânea da doença.
 sífilis secundária – doença disseminada; 2-10 semanas
linfoadenopatia generalizada, erupções muco-cutâneas
(mucosas da boca, vagina, reto e vulva), febre e mal estar,
anorexia; as lesões são infectantes.
pode ocorrer cura espontânea.
 sífilis terciária – latente ou tardia; 8-30 anos
pequena proporção de casos evolui para esta fase;
lesões destrutivas em aorta, SNC, outros tecidos ( neurosifilis,
sífilis cardiovascular )
evolução arrastada, 3 a 30 anos; o paciente deixa de ser
infectante
sífilis congênita – adquirida até os 3 meses da gestação :
morte intrauterina; anomalias congênitas; infecção silenciosa
Sífilis primária (cancro duro) e lesões da sífilis secundária –
as lesões ulceradas são infectantes
Diagnóstico laboratorial
a) detecção direta do treponema – métodos de observação
especiais :
 Fontana-Tribondeau e similares – emprega sais de prata;
especialmente em biópsias de tecidos
 microscopia de campo escuro
 microscopia de imunofluorescência direta – anticorpos antitreponema conjugados a um fluorocromo
todos estes métodos de detecção direta podem ser tentados a
partir do exsudato obtido da lesão
Observação microscópica do T. pallidum em biópsia de tecido
(coloração pela prata) e por microscopia de campo escuro
b) investigação sorológica – pesquisa de anticorpos no sangue
dos indivíduos:
b.1 ) métodos de triagem pela pesquisa de cardiolipina:
teste de floculação VDRL
O VDRL carece de especificidade, mas é muito sensível
detecta anticorpos IgM e IgG anti-cardiolipina
o VDRL pode ser feito nos formatos qualitativo
quantitativo (permite a titulação dos anticorpos)
ou
é positivo 4-6 semanas após a infecção ou 1- 2 semanas após
o surgimento do cancro primário;
o VDRL declina após o tratamento com antibióticos :
sororeversão
falso-positivos: hanseníase, tuberculose, lupus, artrite
reumatóide, mononucleose infecciosa etc.
Soros controle:
NEGATIVO
ANTES
POSITIVO
NEGATIVO
POSITIVO
APÓS TRATAMENTO
Soro do paciente:
Reação de floculação da cardiolipina VDRL – comparação dos
resultados obtidos com o soro de um paciente com lues antes
e após 6 meses do tratamento com penicilina
b.2 ) exames sorológicos de certeza
teste de imunofluorescência para antígeno protéico do
treponema
teste FTA-ABS (fluorescent treponemal antibodies)
também existem ensaios imunoenzimáticos (ELISA)
no FTA-ABS, utiliza-se o soro do paciente e treponemas
fixados em uma lâmina
muito específico, mas pouco sensível
não se presta ao controle de cura – permanece positivo
em recém-natos, deve-se considerar a presença de
anticorpos maternos: testar para IgM e reavaliar aos 6 meses,
quando ocorre queda nas taxas de anticorpos maternos.
Princípio da reação de imunofluorescência indireta –
anticorpo X para o antígeno, e um segundo anticorpo anti-X
marcado com o fluorocromo
Reação de FTA – treponemas
fixados em uma lamina são
cobertos com o soro do paciente
e a seguir com um anticorpo de
coelho anti-globulina humana
conjugado a uma molécula
fluorescente
Tratamento:
penicilinas – ainda é a droga de escolha
boas alternativas: tetraciclinas (doxiciclina), cefalosporinas,
eritromicina
considerar a associação com outras DST ( blenorragia,
Chlamydia )
sífilis congênita: sorologia no inicio da gestação (1-3
meses) e tratamento com penicilina.
Infecções por Clamidia
Chlamydia trachomatis
pequenas ( 0,2 - 1,5 micrometros ), imóveis
parasitas intracelulares estritos ( "grandes vírus“ )
DNA e RNA, parede celular, ribossomos
fissão binária - ciclo peculiar : corpúsculos elementares e
corpos reticulares
C. trachomatis - 2 biotipos envolvidos em doença humana :
 biotipo LGV (linfogranuloma venéreo) – sorotipos L1, L2 e L3
 biotipo tracoma – sorotipos A-C ( tracoma ) e D-K ( infecções
genitourinarias )
ambos podem causar: conjuntivites, ceratites ( tracoma ou
conjuntivite de inclusão ), faringites, otites, inflamações
articulares, infecções do trato genital ( uretrites inespecíficas,
cervicites, vaginites, linfogranuloma venéreo )
Esquema mostrando a peculiar forma de replicação da
Chlamydia trachomatis – corpúsculos elementares infectantes e
corpos reticulados
Principais doenças causadas por Clamidia:
a) tracoma - ceratoconjuntivite crônica, grave > cegueira
no mundo: Oriente Médio, Norte da África, India
no Brasil: Ceará, Nordeste, interior da Bahia, RS , S. Paulo
contato e transmissão > não-venérea
b) infecções urogenitais por Clamídia > homens e mulheres
infecções assintomáticas > 80% das mulheres > 7% dos homens
nos homens, a infecção geralmente é sintomática: uretrites,
infecções oculares ( por auto-inoculação – conjuntivite de
inclusão )
importante notar : 70% das parceiras sexuais de homens com
uretrite por Clamídia - colonizadas ou infectadas
nas mulheres, manifestações clínicas são mais graves :
cérvix uterino: sítio primário de infecção
uretrites, cervicites, endometrites, salpingites, vaginites,
proctites, endocardites
recém-natos podem adquirir conjuntivite ou pneumonia
intersticial por contaminação no canal do parto;
síndrome de Reiter : uretrite, conjuntivite, poliartrite, lesões
mucocutaneas
80% dos casos – precedida por infecção genital por Clamidia
c ) linfogranuloma venéreo
incubação: 7-12 dias
porta de entrada: úlcera pequena, discreta
após 1-4 semanas > linfadenite aguda: linfonodos regionais
mostram-se aumentados, doloridos e supurados ("bubões")
pode ocorrer fistulização e drenagem dos linfonodos
disseminação local ( proctites ) e sistêmica : artrites,
conjuntivites, meningoencefalites
nas mulheres : os bubões podem passar despercebidos e a
doença pode avançar para fase crônica:
 úlceras, cicatrização, retraimento dos tecidos > obstruções
linfáticas e edema de genitália;
 estenoses de uretra, vagina e reto; fístulas reto-vaginais
durante a evolução da doença a mulher é infectante
Doenças causadas por Clamidias : tracoma e linfogranuloma
venéreo
Diagnóstico laboratorial:
a) cultura : pode ser feita em linhagens celulares cultivadas em
laboratório
sensível, mas de difícil execução em condições de rotina
b) detecção microscópica: imunofluorescencia direta com
anticorpos monoclonais conjugados a um fluorocromo
pouco sensível nas infecções assintomáticas
c) teste imunoenzimático – ELISA ; pouco eficiente nas infecções
assintomáticas
d) testes moleculares: sondas de DNA e PCR
especialmente o PCR, muito sensível : > 90%, mesmo em
infecções assintomáticas
realizado com secreções de cérvix, uretra ou jato de urina
Detecção de C. trachomatis por imunofluorescência
A reação da PCR (polymerase chain reaction)
Identificação do gene amplificado pela reação de PCR – o produto
da reação sofre uma corrida eletroforética em um gel e a banda
produzida deverá ter o tamanho esperado para o gene investigado
Tratamento:
as Clamidias não respondem a penicilina
recomenda-se a doxiciclina ( tetraciclina )
em grávidas e recém-natos, usar eritromicina
Outras doenças sexualmente transmissíveis:
Cancro Mole (“cavalo”)
Haemophilus ducreyi
pequeno bastonete Gram-negativo ; cultivo fastidioso
período de incubação - 2 a 10 dias
genitália > pápula ou vesícula > pústula hiperemiada > necrose e
ulceração
no homem > geralmente no prepúcio
nas mulheres > vulva, clitóris e períneo
geralmente úlceras múltiplas > fundo purulento e base mole
linfonodos regionais (inguinais) > aumento e fistulização
diagnóstico diferencial com a sífilis > lesão primária
Diagnóstico laboratorial:
 esfregaço da lesão corado pelo Gram ( 60%-90% de positividade )
 esfregaço de biópsia dos linfonodos
 pesquisa de treponema (campo escuro ou colorações especiais)
 cultivo do microrganismo > meio rico: ágar chocolate
suplementado com vitaminas e antibióticos
Tratamento:
eritromicina, ceftriaxona, tetraciclinas, cloranfenicol
considerar o tratamento simultâneo para sífilis
Cancro mole: lesões multiplas na porta de entrada e esfregaço
corado pelo Gram: bastonetes Gram-negativos delicados,
sugestivos de Haemophilus ducreyi
Granuloma Inguinal ou Donovanose:
Calymmatobacterium granulomatis
bastonete Gram-negativo capsulado - cultivo difícil
parasitas intracelulares - macrófagos >> corpúsculos de
Donovan
causa lesões ulcerativas ou granulomatosas
incubação: cerca de 45 dias
genitália, ânus > nódulos subcutâneos > ulceração inicial >
lesões ulcero-vegetantes
lesões secundárias: boca, nariz, faringe
cicatrização, fibrose, edema linfático nas regiões perineal e
perianal
hiperplasias pseudocarcinomatosas
Granuloma inguinal (donovanose) – lesões granulomatosas,
vegeativas e ulceradas e a presença de “corpúsculos de Donovan”
em esfregaços corados pelo Giemsa (acima) ou pelo Gram
Diagnóstico laboratorial:
localização dos corpúsculos de Donovan
esfregaços profundos, cortes histológicos :
coloração de Giemsa
Tratamento:
ampicilina, tetraciclinas, sulfametoxazol-trimetoprim,
gentamicina, cloranfenicol
longa duração (cerca de 30 dias)
Vulvovaginites por Trichomonas
Trichomonas vaginalis - protozoário flagelado, móvel
nos homens > predominam infecções leves (uretrite)
nas mulheres > ocorrem infecções assintomáticas ; reservatório
transmissão venérea e não-venérea > recém-natos, toalhas
contaminadas
fatores predisponentes : gravidez, uso de anticoncepcionais,
diabetes, carcinomas, antibioticoterapia
Diagnóstico laboratorial:
esfregaços corados > método de Papanicolau
exame à fresco > mobilidade do microrganismo
Tratamento:
metronidazol > inclusive parceiros sexuais
Pesquisa de Trichomonas vaginalis por coloração pelo Gram e
por microscopia à fresco
Vaginoses bacterianas
alterações da microbiota autóctone do trato genital feminino
lactobacilos >> prevalecem no fluido vaginal em mulheres
saudáveis na fase reprodutiva
 ácido lático e bacteriocinas
 produzem H2O2 , com alto potencial de óxido-redução
vaginoses bacterianas – principal infecção na idade reprodutiva
5 a 15% pacientes clínicas ginecológicas
15 a 20% das gestantes
44% em pacientes de clínicas de DST
 redução dos lactobacilos ;
 aumento dos
Prevotella );
Gram-negativos
anaeróbios
 aumento dos anaeróbios facultativos
bastonetes Gram-positivos ( Mobiluncus )
(Bacteroides,
(Gardnerella)
e
associação com complicações em gestantes: ruptura prematura
de membranas, parto prematuro, endometrites pós-parto,
infecções pós-cesariana, infecções do líquido amniótico
Diagnóstico:
secreção com pH acima de 4,5
odor de aminas após adição de KOH 10%
bacterioscopia pelo Gram : "clue cells"
células epiteliais descamadas, recobertas por bastonetes curtos
e delicados e cocobacilos, com coloração ao Gram variável
Vaginoses bacterianas – acima, o aspecto normal da microbiota
vaginal (predominam Lactobacilos) e abaixo, as “clue cells”
encontradas na infecção
Bibliografia
MURRAY, P.R. et al. - Microbiologia Médica- sexta edição2010
Capitulo 29: Neisseria e bactérias relacionadas
Capitulo 42: Treponema, Borrelia e Leptospira
Capitulo 46: Chlamydia e Chlamydophila
MIMS, C. et al. – Microbiologia Médica – terceira edição 2005
Capitulo 21: Doenças sexualmente transmissíveis