Slide 1 - Paulo Margotto

TRATAMENTO
DA
ESPASTICIDADE
Gláucia Vieira Ferreira,Rafael Guedes de Araujo Dias
Paulo R. Margotto (ESCS/SES/Distrito Federal)
ESPASTICIDADE
Conceito

Aumento, velocidade dependente, do tônus
muscular, com exacerbação dos reflexos
profundos,
decorrente
de
hiperexcitabilidade
do
reflexo
do
estiramento.
Etiologia

Esclerose múltipla.

Trauma crânio-encefálico.

Trauma raquimedular.

Paralisia cerebral.

Acidente vascular encefálico.
Fisiopatologia

O aumento do tônus é secundário à perda das influências
inibitórias descendentes (via retículo-espinhal), como
resultado de lesões comprometendo o trato córtico-espinhal.

A perda da influência inibitória descendente resultará em
aumento da excitabilidade dos neurônios fusimotores gama e
dos motoneurônios alfa.

Os principais neurotransmissores envolvidos no mecanismo
do tônus muscular são: ácido gama-aminobutírico (GABA) e
glicina (inibitórios) e glutamato (excitatório), além da
noradrenalina, serotonina e de neuromoduladores como a
adenosina e vários neuropeptídeos.
Quadro Clínico

A espasticidade nos membros superiores predomina nos
músculos flexores, com postura em adução e rotação interna
do ombro, flexão do cotovelo, pronação do punho e flexão
dos dedos. Nos membros inferiores, a espasticidade
predomina nos músculos extensores, com extensão e rotação
interna do quadril, extensão do joelho, com flexão plantar e
inversão do pé.

Os membros espásticos demonstram aumento de resistência
ao movimento passivo, que é mais acentuado com o aumento
da amplitude e da velocidade imposta. O aumento de
resistência ao estiramento passivo é maior no início do
movimento e diminui com a continuação dele( "sinal do
canivete" ).
Quadro Clínico

“Clubfoot”
Avaliação

A espasticidade pode ser avaliada através de
escalas.

As escalas mais utilizadas são a de Ashworth
(MAS) e a de espasmos.
Avaliação
Avaliação
espontâneos
TRATAMENTO
Tratamento

Fisioterapia.

Agentes farmacológicos.

Quimiodesnervação dos músculos (injeções de fenol).

Utilização de injeções de toxina botulínica.

Tratamento cirúrgico.
Tratamento

Tratamento Fisioterápico.
Tratamento
1.
Tratamento fisioterápico - Objetivos.

Visa à inibição da atividade reflexa patológica para
normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento
normal, devendo ser iniciado o mais breve possível.

Tem como objetivo evitar e combater os padrões de
movimento e posturas relacionadas aos mecanismos
reflexos liberados, adotando posições e guias
adequadas e empregando os métodos inibidores.
Tratamento
1.Tratamento fisioterápico – Métodos.

Método neuroevolutivo (Bobath) .

Aplicação de calor e frio durante períodos prolongados.

Massagens rítmicas profundas.

Estimulação elétrica.
Tratamento
2.Agentes farmacológicos.
 Baclofen.
 Benzodiazepínicos.
 Dandrolene sódico( Não disponível no mercado
brasileiro).




Clonidina.
Tizanidina.
Fenotiazínicos.
Morfina.
Tratamento
2.Agentes farmacológicos – Baclofen.

Agonista do GABA, atuando em nível de receptores
GABA-B, inibindo o influxo pré-sináptico de cálcio,
que bloqueará a liberação de neurotransmissores
excitatórios, na medula espinhal.

O baclofen é mais eficiente para reduzir a espasticidade
causada por lesões da medula espinhal do que por
lesões cerebrais.
Tratamento
2.Agentes farmacológicos – Baclofen.

Vias de administração: oral e intratecal (implantação de
bomba, de liberação gradual).

Os critérios recomendados para a utilização de baclofen
intratecal são: espasticidade grave, refratária à
medicações por via oral, ou quando estas desencadeiam
efeitos colaterais intoleráveis em doses efetivas.
Tratamento
2.Agentes farmacológicos – Baclofen.

Os efeitos colaterais da administração oral são
sonolência, tontura, mal-estar, ataxia, confusão mental,
cefaléia, depressão respiratória e cardiovascular e
alucinações.

Os efeitos colaterais mais comuns decorrentes do uso
de baclofen intratecal são: hipotensão ortostática,
sedação, pseudomeningocele pós-cirúrgica, e obstrução
do cateter.
EXISTEM
BENEFÍCIOS DO USO
DO BACLOFEN NO
TRATAMENTO DA
HIPERTONIA?
O uso do baclofen em neonatos a
termo com hipertonia
The Use of Baclofen in Full-Term Neonates
with Hypertonia
Lisa R Moran
Tricia Cincotta
Kalpathy Krishnamoorthy
Robert M Insoft
J Perinatol 2005: 25, 66−68.
Gláucia Vieira Ferreira,Rafael Guedes de Araujo Dias
Paulo R. Margotto (ESCS/SES/Distrito Federal)
INTRODUÇÃO
Introdução

Hipertonia neonatal pode causar severa incapacidade
funcional.

Hipertonia severa pode estar associada à dificuldades
alimentares, dor, desconforto e incapacidade nas
contrações articulares.

Fornecer adequado cuidado para estes neonatos
hipertônicos constitui um desafio tanto para a família
quanto para a equipe médica.
Introdução

Medicações são raramente empregadas para tratar
hipertonia neonatal.

O baclofen é agonista do GABA (causa inibição présináptica, resultando na inibição sináptica de um ou
vários reflexos), usado para reduzir o tônus muscular
em crianças com paralisia cerebral e em adultos com
várias desordens espásticas.

O baclofen tem boa absorção enteral e prontamente
atravessa a barreira hematoencefálica.
Introdução

Alívio sintomático de espasticidade crônica
severa têm sido notado com a terapia com
baclofen; entretanto, o uso deste medicamento
em neonatos para espasticidade crônica severa
não tem sido bem documentada.

Foram relatados dois casos, detalhando o uso de
baclofen em neonatos a termo com hipertonia
muscular severa.
Introdução

Um consentimento familiar prévio foi obtido para
iniciar baclofen em cada paciente.

Ambos neonatos foram avaliados pelo mesmo
profissional terapeuta usando a escala modificada de
Ashworth (MAS).

O escore desta escala varia de 0 a 4. A escala começa no
0, representando ausência de aumento no tônus e varia
até 4 que significa aumento considerável no tônus com
dificuldade em movimentos passivos.
RELATO
DE CASOS
PACIENTE
#1
Relato de casos

Mãe , 24 anos, G1P1, gestação sem intercorrências.

Tipagem sangüínea da mãe era A +, Coombs indireto
negativo, imune para rubéola, HBsAg negativo, RPR
negativo, grupo de estreptococos tipo B (GBS)
positivo e PPD positivo sem alterações no Rx de
tórax.

Mãe deu entrada no hospital em trabalho de parto,
com rotura prematura de membrana há 4 horas e
recebeu 03 doses de ampicilina para profilaxia de
GBS.
Relato de casos

O RN do sexo masculino, a termo, nasceu por parto
vaginal, pesando 4030g, com APGAR de 2 e 3, em 1 e
5 minutos (respectivamente). Não há documentação de
APGAR aos 10 e 15 minutos.

RN necessitou de ressuscitação cardiopulmonar e foi
intubado na sala de parto devido à importante
bradicardia e apnéia.

Na UTI neonatal apresentou como complicações
hipertonia nas 4 extremidades, convulsões e
desconforto respiratório durante seu 1° mês de vida,
mas foi subseqüentemente extubado para ar ambiente.
Relato de casos

Observou-se que o neonato apresentava ausência do
reflexo de sucção e movimentos faciais anormais.

Ele recebeu fenobarbital para profilaxia de convulsões e
apresentou um EEG inicial anormal.

Terapia ocupacional foi realizada para avaliação geral do
desenvolvimento e do tônus.

Fenobarbital foi retirado com sucesso e o seguimento
do EEG no 32°dia de vida não evidenciou alterações
(convulsões).
Relato de casos

Repetida ressonância magnética cerebral, evidenciando
alteração difusa e compatível com injúria hipóxica
severa subaguda tardia em regiões da gânglia basal e
perirolândica com evidência de significativa lesão de
substância branca.

Acompanhamento do desenvolvimento neurológico e
técnicas de posicionamento foram introduzidos nos
cuidados para melhora da hipertonia.
Relato de casos

Na reavaliação no 32° dia de vida, notou-se severa
flexão sinérgica dos membros inferiores, “cortical fisting”
e posição preferencial da cabeça para direita.

A MAS da criança foi de 3/4 em todos os membros.

Baclofen, 0,5mg/kg/dia de 6/6hs, via oral(VO) foi
iniciado no 36° dia de vida.

Evolução no 39° dia de vida evidenciou melhora do
quadro clínico.O MAS foi de 3 para os membros
superiores e 1 em membros inferiores, tronco e
pescoço.
Relato de casos

Cuidados e posicionamento da criança foram
acentuadamente melhorados após a introdução do
baclofen (a criança foi capaz de manter flexão do
tronco e pôde tolerar variações de movimentos em
todas as extremidades e apresentou melhor interação
com a família e os cuidadores).

A dose do baclofen foi aumentada em 0,5mg/kg/dia
VO a cada semana até atingir dose final de
1,5mg/kg/dia.
Relato de casos

Na avaliação final, antes da transferência da criança para
um hospital de reabilitação, observou-se aumento da
tolerância à variação de movimentos em todos os
membros.

Na reavaliação com 4 meses de vida, o lactente
apresentava melhora do quadro, porém ainda recebia
alimentação por gavagem.

Paciente estava em uso de baclofen e o escore MAS foi
2 nos membros superiores e 1 nos inferiores.Criança
não apresentava quadros convulsivos.
PACIENTE
#2
Relato de casos

Mãe: G3 P3, 28 anos de idade.

Ultra-sonografia realizada com 17 semanas
evidenciou a presença de “pé torto”(clubfoot).

Mãe, tipo sangüíneo A+, CI negativo, imune contra
rubéola, HBsAg negativo, RPR não reativo, pesquisa
para Streptococcus grupo B negativo.

Rotura de membranas aconteceu cerca de 3 horas
antes do parto.
Relato de casos

Criança, sexo feminino, nasceu a termo, de parto
vaginal, pesando 2780 gramas, com Apgar de 8 no 1°
minuto e 3 no 5° minuto.

A criança evoluiu na sala de parto com leve taquipnéia e
gemência, necessitando de aspiração de vias aéreas,
CPAP e oxigênio suplementar. Raio-X de tórax
evidenciou diminuição dos volumes pulmonares.
Hipertonia de extremidades superiores e “hand clenching”
foi também notada.

A criança evoluiu com severa hipertonia dos quatro
membros, convulsões e distúrbios respiratórios
transitórios.
Relato de casos

No 1° dia de vida criança apresentou hipertonia
significativa predominante em dimídio esquerdo em
relação ao direito e predominando em membros
inferiores em relação aos superiores.O MAS era de 2
em todas as extremidades.Terapia ocupacional foi
iniciada.

Criança evoluiu com aumento da hipertonia e
desconforto importante durante cuidados de rotina
como troca das fraldas e mudanças de posição.Técnicas
de posicionamento foram introduzidas no cuidado da
criança , objetivando a melhora da hipertonia.A criança
não apresentou sinais de melhora da hipertonia com
estas técnicas .
Relato de casos

RNM cerebral no 2° dia de vida demonstrou discreta
anormalidade cortical, sem sinais de focalização.

EMG no 3° dia de vida estava dentro dos limites da
normalidade. EEG evidenciou presença de excessiva
atividade de ondas “sharp” no hemisfério
esquerdo,centro temporal e occipital.

Fenobarbital foi iniciado e um EEG no 13° dia de vida
estava essencialmente normal.

A avaliação genética não evidenciou nenhuma patologia
específica.
Relato de casos

Introduzido o uso de baclofen 0,35 mg/kg/dia
de 6/6 horas VO no 24° dia de vida. Neste
momento criança apresentava MAS 3 no
membro superior esquerdo e MAS 4 nos demais
membros.A dose foi aumentada para 0,5
mg/kg/sem até uma dose final de 1mg/kg/dia.

Depois da introdução do baclofen o neonato
passou a tolerar adequadamente atividades da
terapia ocupacional .
Relato de casos

MAS diminuiu para 2 em todas as extremidades dentro
de duas semanas após início do uso do baclofen e a
criança foi então transferida para um Centro de
Reabilitação Hospitalar no 47° dia de vida.

Nova avaliação realizada quando a criança apresentava 4
meses revelou um MAS de 1 nos quatro membros e
tronco, com a alimentação sendo feita exclusivamente
por gavagem. Criança não apresentava convulsões neste
momento.
DISCUSSÃO
Discussão

O uso do baclofen no período neonatal não está bem
documentado.

Uma
dose inicial de 0,5 mg/kg/dia VO é
recomendada.

A via enteral é a selecionada pela facilidade de
administração.

A administração intratecal tem sido associada à colapso
cardiovascular, depressão do SNC e distúrbios
respiratórios sendo raramente utilizada em crianças. A
dose é adaptada de acordo com a resposta clínica ou
uma diminuição no MAS.
Discussão

Com o início da terapia com o baclofen ambas as
crianças apresentaram melhora na regulação do tônus e
uma diminuição no MAS.

Paciente nº1 apresentou uma redução do MAS de 4
para 2 e de 4 para 1 nas extremidades superiores e
inferiores respectivamente , com uma dose final de
baclofen de 1,5 mg/kg/dia.

Paciente nº2 apresentou diminuição de 4 para 1 em
todos os membros,exceto em membro superior
esquerdo,onde a redução foi de 3 para 1.A dose final de
baclofen foi de 1mg/kg/dia.
Discussão

Nenhum efeito colateral da droga foi evidenciado em
ambos os pacientes.

Ambas as crianças apresentaram melhora na
movimentação, diminuição da dor e maior tolerância
aos cuidados rotineiros.

Nenhum dos pacientes apresentou efeitos como
sonolência, intolerância alimentar, vômitos e
constipação.
Discussão

Existem alguns relatos do efeito do baclofen no
aumento da atividade convulsiva. Contudo, nenhum
dos pacientes tiveram aumento da freqüência de
convulsões com o uso de baclofen.

O presente estudo mostrou segurança e sucesso no uso
do baclofen em dois neonatos com hipertonia.

Mais estudos devem ser feitos para comprovar os
benefícios e a segurança do uso do baclofen.
BIBLIOGRAFIA
Bibliografia
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