diálise peritoneal: ações de autocuidado desenvolvidas pelos

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1
Diálise peritoneal ações de autocuidado desenvolvidas pelos pacientes
Peritoneal dialysis self-care action taken by patients
Diálisis peritoneal acción autocuidado adoptadas por los pacientes
Ana Cristina Freire Abud. Enfermeira. Doutoranda do Programa Interunidades de
Doutoramento em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São
Paulo/USP. Professora Mestre do Departamento de Enfermagem da Universidade
Federal
de
Sergipe/UFS.
Aracaju-SE,
Brasil.
E-mail:
[email protected]
http://lattes.cnpq.br/8245194658392925
Maria Lúcia Zanetti. Enfermeira. Professora Associada da Universidade de São
Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, USP, São Paulo, Brasil. e-mail:
[email protected] http://lattes.cnpq.br/0831377626806159
Aline Lima Meneses. Enfermeira Graduada pela Universidade Federal de Sergipe
(UFS),
Aracaju,
Sergipe,
Brasil.
e-mail:
[email protected]
http://lattes.cnpq.br/4420200403576760
Hellen Daiana Andrade e Siqueira. Enfermeira Graduada pela Universidade
Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, Sergipe, Brasil. e-mail: [email protected]
http://lattes.cnpq.br/8867090050040845
Ana Dorcas de Melo Inagaki. Enfermeira. Doutora em Saúde da Criança e do
Adolescente pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP. Professora Doutora
do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Sergipe/UFS.
Aracaju-SE,
Brasil.
E-mail:
http://lattes.cnpq.br/1566119431273308
[email protected]
2
Mariangela da Silva Nunes. Enfermeira. Mestre e Doutoranda em Ciências da Saúde
pela
Universidade
Federal
de
Sergipe/UFS.
Aracaju-SE,
Brasil.
E-mail:
[email protected] http://lattes.cnpq.br/9693733640715344
*Autor responsável pela troca de correspondência
Ana Cristina Freire Abud. Enfermeira. Mestre e Doutoranda do Programa
Doutorado Interinstitucional (DINTER)USP/UFS/UFAL. Aracaju-SE, Brasil.
Rua Marcondes Ferraz, nº 50, Edf Residencial Luiz Conceição, apto 803
Bairro Jardins, Aracaju, Sergipe CEP 49041-090
Fone (79) 32138039
e-mail: [email protected]
RESUMO
Objetivos: descrever o perfil sócio-demográfico dos pacientes submetidos à diálise
peritoneal e identificar as ações de autocuidado realizadas. Método: estudo
descritivo, de campo, com abordagem quantitativa, realizado em uma clínica de
nefrologia do estado de Sergipe. Foram entrevistados 76 pacientes, com idade a
partir de 12 anos, em tratamento dialítico por Diálise Peritoneal Ambulatorial
Contínua ou Diálise Peritoneal Automática, no período de março a maio de 2010. A
coleta foi realizada por meio de entrevista estruturada, cuja análise se processou
pelo programa Excel 2007.
Resultados: quanto aos dados sócio-demográficos a
amostra foi composta por maioria de pacientes do sexo feminino, com idade entre
18 a 59 anos, com grande proporção de idosos acima de 60 anos, com ensino
fundamental incompleto, não exercem atividade remunerada, com renda per
capita inferior a 01 salário mínimo e encontra-se de 01 a 03 anos no programa de
3
diálise. Conclusão: verificou-se que os pacientes aderiram parcialmente às ações
de autocuidado, apontando para a necessidade do enfermeiro realizar constante
orientação quanto ao autocuidado.
Descritores:
diálise
peritoneal;
autocuidado;
insuficiência
renal
crônica;
enfermagem.
RESUMEN
Objetivos: describir el perfil sociodemográfico de los pacientes sometidos a la
Diálisis Peritoneal e identificar las acciones de autocuidado realizadas. Método:
estudio descriptivo, de campo, con abordaje cuantitativo, realizado en una clínica
de nefrología de Sergipe. Se entrevistó a 76 pacientes, con edad desde los 12 años,
en tratamiento dialítico por Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua o Diálisis
Peritoneal Automática, en el período de marzo a mayo de 2010. Los datos fueron
recolectados a través de entrevistas estructuradas cuya análisis se hizo por el
programa Excel 2007. Resultado: en relación a los datos sociodemográficos la
muestra fue compuesta por una mayoría de pacientes del sexo femenino con edad
entre los 18 y 59 años, con una gran proporción de ancianos con más de 60 años,
con nivel enseñanza básica incompleta, no practican actividad remunerada, con
ingreso per cápita inferior a 01 sueldo mínimo y están en el programa de diálisis
desde 01 a 03 años de permanencia. Conclusión: se ha percibido que los pacientes
aceptaron parcialmente a las acciones de autocuidado, a lo que se percibe la
necesidad del enfermero realizar orientaciones frecuentes sobre el autocuidado.
Descriptores:
enfermería
diálisis
peritoneal,
autocuidado,
insuficiencia
renal
crónico,
4
ABSTRACT
Objectives: to describe socio-demographic profile of patients submitted to
peritoneal dialysis and to identify self-care actions performed.
Method:
descriptive study of field, with quantitative approach, performed at a nephrology
clinic of Sergipe. 76 patients were interviewed, aged from 12 years-old, in
treatment by Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis or Automated Peritoneal
Dialysis, from March to May 2010. The collection was performed by means of
structured interviews, whose analysis was processed by Excel 2007. Results:
regarding the socio-demography data, the sample was composed by majority of
female patients, aged between 18-59 years-old, with high proportion of elderly
above 60 years-old, incomplete primary education, no remunerated activity, per
capita income less than 01 minimum wage and participating for 01-03 years in the
dialysis program. Conclusion: the patients partially joined to the actions of selfcare, pointing the need of performing constant orientation related to self-care.
Descriptors: peritoneal Dialysis; self-care; chronic kidney failure; nursing.
5
Introdução
A Doença Renal Crônica (DRC) é considerada um sério problema de saúde
pública mundial com proporções de crescimento alarmante. Estima-se que mais de
2 milhões de brasileiros sejam
portadores de algum grau de disfunção renal e
desse total, mais de 70% desconhecem esse diagnóstico.1
A Insuficiência Renal Crônica (IRC) ocorre quando há um estado de disfunção
renal persistente e irreversível, comumente devido a um processo patológico
lentamente progressivo.2 Neste contexto, é necessário o uso de um método eficaz
para remover líquido e produtos residuais urêmicos do corpo quando os rins não
conseguem fazê-lo e este deve ser iniciado quando a depuração de creatinina cai
abaixo de 10 ml/min.3
Atualmente os principais métodos de terapia substitutiva renal são a
hemodiálise e as diversas formas de diálise peritoneal: a intermitente (DPI), a
ambulatorial contínua (DPAC) e a automática (APD). Estima-se que mais de 70% dos
casos de disfunção renal do adulto são devidas a hipertensão arterial e diabetes
mellitus. Mais de 10% dos casos são causados por glomerulonefrites crônicas,
doença cística e distúrbios urológicos, entretanto, em 15% dos casos não se
consegue estabelecer a causa do problema.2
A indicação de diálise ocorre quando o tratamento conservador, restrição
dietética e tratamento medicamentoso, se torna ineficaz para a manutenção da
qualidade de vida do paciente. Nestes casos, a DP é uma alternativa terapêutica
que preserva a função residual do rim, controla níveis pressóricos, hematológicos e
proporciona estabilidade hemodinâmica.4
Atualmente a DP é a modalidade
utilizada em 9,4% dos pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) em programa de
6
diálise no Brasil.5 Na DP a solução de diálise é introduzida na cavidade abdominal e
ocorre filtração dos produtos tóxicos que se movem do sangue para a solução de
diálise, por meio de difusão e ultrafiltração, cujos produtos residuais e o excesso
de água são removidos por drenagem do liquido dialisado.6
Nesse tipo de terapia, o paciente é o principal responsável pela qualidade de
seu tratamento, ou seja, realiza o autocuidado. Para tanto, o paciente e seus
familiares necessitam de vínculos apoiadores na construção do cuidado, sendo
que, a educação deste e de sua família quanto
a correta realização do
procedimento e adoção de hábitos de higiene adequados constituem importantes
medidas na prevenção de complicações.7,8
Segundo Orem9, o autocuidado é traduzido como a prática de atividades,
iniciadas e executadas pelos indivíduos, em seu próprio benefício, para a
manutenção da vida, da saúde e do bem-estar do paciente.
As atividades educativas relativas ao autocuidado normalmente são
realizadas pelo enfermeiro tendo como objetivos primordiais a condução dos
pacientes à independência em questões de saúde e à compreensão dos cuidados
indispensáveis para preservação do bem-estar.10
Na clínica em estudo, durante a realização do treinamento pelos
enfermeiros, os pacientes e familiares recebem orientações relacionadas ao
autocuidado com relação à lavagem das mãos, uso de máscara, cuidados com o
orifício de saída do cateter, entre outros. Informações, habilidades e mudanças de
comportamento são em geral necessárias para adaptações bem sucedidas, evitando
perda de controle que pode ocorrer quando não há um adequado aprendizado.11
O paciente que seleciona uma terapia domiciliar necessita aprender
exatamente como desenvolver o procedimento da diálise, enquanto que o paciente
7
que escolhe o cuidado hospitalar precisa somente entender os conceitos sem a
prática do procedimento.11 Por conseguinte, é necessário envolver o paciente no
tratamento a fim de buscar uma mudança de comportamento e melhoria nos
resultados da terapia escolhida.
Este estudo teve por objetivos descrever o perfil sócio-demográfico dos
pacientes submetidos à diálise peritoneal e identificar as ações de autocuidado
realizadas.
Espera-se com este estudo contribuir para a qualificação da prática dos
enfermeiros que assistem aos pacientes renais crônicos em tratamento de diálise
peritoneal e possibilitar o conhecimento das ações de autocuidado desenvolvidas
no cotidiano, viabilizando a assistência de enfermagem baseada na educação em
saúde.
Método
Trata-se de um estudo, transversal, descritivo, com abordagem quantitativa,
desenvolvido em uma clínica de nefrologia do estado de Sergipe. A coleta dos
dados foi realizada no período de março a maio de 2010, após avaliação e
aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, da
Universidade Federal de Sergipe com o parecer CAAE de nº 0505.0.000.107-10.
A amostra foi constituída por 76 pacientes cujos critérios de inclusão foram:
realizar APD ou DPAC, ter idade superior a 12 anos, não possuir nenhum tipo de
limitação cognitiva que impedisse a realização do autocuidado e assinar o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os pacientes com idade inferior a 18
anos tiveram o TCLE assinado pelos pais ou responsáveis legais.
8
A técnica escolhida para a obtenção dos dados foi entrevista semiestruturada
com o paciente e o preenchimento de questionário com perguntas fechadas, no
qual foram destacados aspectos relativos à caracterização sócio-demográfica e
ações de autocuidado. As questões inerentes ao autocuidado foram divididas em
duas partes: respostas obtidas diretamente dos pacientes e por meio da observação
por parte das pesquisadoras.
Os dados foram tabulados e analisados no programa Microsoft Excel 2007. Os
resultados foram apresentados em tabelas e descritos em números absolutos e
percentuais.
Resultados
Quanto às características sócio-demográficas, o estudo realizado com 76
pacientes inscritos no programa de diálise peritoneal de uma clínica de nefrologia
do estado de Sergipe revelou que 39 (51,3%) pacientes eram mulheres; 38 (50%)
eram adultos, com idade variando entre 18 e 59 anos, porém foi identificada
grande proporção de idosos 34 (44,7%) com idade igual ou superior a 60 anos. A
população de adolescentes foi de 04 (5,3%) com idade variando de 12 a 17 anos.
Quanto à procedência, 34 (44,7%) pacientes residiam em Aracaju, capital do
estado de Sergipe, 37 (48,7%) no interior de Sergipe, 04(5,3%) eram residentes do
Estado da Bahia e 01 (1,3%) residia no
Estado do Alagoas. Com relação à
escolaridade, evidenciou-se que 70 (92,2%) entrevistados possuíam algum grau de
escolaridade, com destaque para o ensino fundamental incompleto 35 (46,1%). Do
total de pacientes estudados 06 (7,9%) não possuíam nenhum grau de escolaridade.
9
Quando questionado a atividade laboral identificou-se que 75 (98,7%)
paciente não exerciam atividade remunerada e 55 (72,4%) possuíam renda de até
01 salário mínimo, proveniente dos programas assistenciais ou aposentadoria e 21
(26,3%) possuíam renda acima de uma salário mínimo.Quanto à situação conjugal, a
maioria era casado 50 (65,8%).
Em relação ao tipo de tratamento verificou-se que 39 (51,3%) realizavam a
APDC e 37 (48,7%) realizavam APD. Quanto ao tempo de permanência no programa
de DP observou-se que 22 (28,9%) realizavam há menos de um ano e 54 (71,1%) há
mais de 1 ano.
No que tange às práticas do autocuidado, de acordo com o relato dos
pacientes, evidenciou-se que a maioria segue as orientações recebidas, entretanto,
ainda há deficiência quanto ao seguimento do protocolo estabelecido pela clínica,
especialmente quanto à lavagem das mãos, secagem do orifício de saída do
cateter, utilização de toalha passada, realização do banho de sol, aplicação de
pomada no orifício de saída do cateter, realização do controle hídrico e controle
dietético, como pode ser observado na Tabela 1.
10
Tabela 01: Distribuição dos pacientes em diálise peritoneal com relação às práticas
de autocuidado. Aracaju, mar/maio 2010.
Variáveis
Fr
%
Sim
75
98,68
Não
1
1,32
Sim
73
96,1
Não
3
3,9
Sim
61
80,3
Não
12
15,8
3
3,9
Sim
40
52,6
Não
22
28,9
Às vezes
14
18,4
Sim
65
85,5
Não
7
9,2
Às vezes
4
5,3
Sim
73
96,1
Não
1
1,3
Às vezes
2
2,6
Higiene corporal
Secar o cateter
Utiliza toalha passada ferro
Às vezes
Banho de sol
Pomada local
Lavagem das mãos
11
Uso de máscara
Sim
73
Não
1
96,1
Às vezes
2
1,3
Controle hídrico
2,6
Sim
55
Não
16
72,4
5
21,1
Às vezes
Controle dietético
6,6
Sim
33
Não
22
43,4
Às vezes
21
29,0
27,6
Uso das medicações
Sim
73
3
Não
96,1
3,9
Tempo de Terapia
22
< 1ano
29
28,9
1 a 3 anos
17
38,2
>3 a 5 anos
4
22,4
>5 a 7 anos
4
5,3
> 7anos
5,3
12
Tabela 2 apresenta os resultados da observação das pesquisadoras quanto a
fixação adequada do cateter, condições do orifício de saída do cateter e pressão
arterial do paciente durante a ocasião da entrevista.
Observou-se que 33(43,4%)
pacientes apresentavam sinais de infecção, em especial, crosta, drenagem externa
(exsudato seroso, sanguinolento ou purulento) e hiperemia.
Tabela 02: Distribuição dos pacientes em diálise peritoneal com relação à
observação das pesquisadoras quanto a fixação adequada do cateter, condições do
orifício de saída do cateter e pressão arterial do paciente. Aracaju, mar/maio
2010.
Variáveis
Fr
%
Fixa corretamente
Sim
35
46
Não
23
30,3
Não fixa
18
23,7
Boa cicatrização
43
56,6
Sinais de infecção
33
43,4
< 140 x 90 mmHg
45
59,2
≥ 140 x 90 mmHg
31
40,8
Local de saída
Pressão arterial
13
DISCUSSÃO
Os resultados revelaram que a maioria dos pacientes encontrava-se em idade
economicamente ativa, entretanto, apenas um paciente exercia atividade
remunerada, os demais viviam com renda proveniente de aposentadorias ou
programas governamentais assistenciais, corroborando com estudo realizado na
região Sul do Brasil, no qual afirma que pacientes renais crônicos geram alto custo
social relacionado às aposentadorias precoces, gastos ambulatoriais e o uso de
medicamentos específicos.6
Com relação ao paciente renal crônico e o trabalho, nossos dados revelaram
que a quase totalidade deles
atividades remuneradas,
em idade economicamente ativa não exerciam
pois a doença renal crônica, na maioria das vezes,
impossibilita o paciente de realizar atividade laboral, seja pelo tempo que é
despendido
com
a
realização
do
procedimento
de
diálise,
seja
pelo
comprometimento físico ou alterações fisiológicas decorrentes da doença,
corroborando estudos anteriores.12 A situação econômica do paciente e família é
um fator a ser considerado, pois dela dependerá, na maioria das vezes, a
continuidade do tratamento.13
Neste contexto, pode-se inferir que o tratamento de diálise traz
consequências para o estilo de vida e para adequação da nova renda, a qual na
maioria das vezes não consegue suprir as necessidades familiares, em razão da
queda de produtividade que o paciente renal apresenta no decurso da doença.
Adicionalmente, 34(44%) pacientes eram idosos, com idade igual ou superior a 60
anos, o que pode contribuir para deficiência do autocuidado.
14
A maioria dos pacientes apresentou autocuidado adequado, apesar da
baixa escolaridade e baixa renda. Variáveis como escolaridade do paciente e do
cuidador,
renda familiar,
nível de informação sobre a técnica de diálise e
antissepsia das mãos, além das condições ambientais
podem interferir
na
realização da DP.14
Semelhantemente ao estudo realizado no interior de São Paulo, a maioria
dos nossos pacientes encontrava-se em DP há, pelo menos, 3 anos, favorecendo a
adequação do autocuidado, considerando o desenvolvimento da habilidades
necessárias à realização da DP.15 Entretanto, o enfermeiro deve estar atento para
avaliação constante do autocuidado realizado pelo paciente, estimulando-o a
participar de programas de retreinamento, favorecendo constante atualização da
técnica, para que não haja diminuição da vigilância nos cuidados, especialmente
quanto a higiene.
Em relação à utilização da pomada antibiótica no local de saída do cateter
observou-se que a maioria utilizava diariamente. A utilização profilática de
medicações no local de saída é uma prática adotada com frequência em algumas
instituições, inclusive na clínica em estudo. Tema de bastante relevância, a
infecção é uma das mais frequentes complicações da insuficiência renal crônica.16
A antissepsia das mãos e o uso de máscara ao manipular o cateter são
práticas do autocuidado indispensáveis para a realização correta da técnica de
diálise, em razão da possibilidade de contaminação do cateter e da solução de
diálise que será infundida na cavidade abdominal.
O tempo e número de vezes para antissepsia das mãos, instruídos durante o
treinamento realizado pelos enfermeiros, são de fundamental importância, pois
15
quando não realizados adequadamente são determinantes de falhas, podendo levar
ao surgimento de peritonites.17
Apesar do banho de sol ser uma orientação dada pelos enfermeiros da clínica
em estudo para promover a cicatrização do orifício de saída do cateter, observouse na amostra estudada que 28,9% dos pacientes não o realizavam. Tal fato pode
caracterizar a necessidade de melhor explicação por parte do enfermeiro, quanto à
importância do mesmo, para que os pacientes possam visualizar as vantagens em
sua realização. A infecção pode levar à peritonite, uma das principais causas de
falha do tratamento, podendo acarretar remoção do cateter e transferência do
paciente para hemodiálise.17 Outros estudos enfatizam sobre os benefícios do uso
contínuo dos medicamentos que, além da nefroproteção, controlam a hipertensão
e previnem complicações como: pico hipertensivo, acidente vascular encefálico
(AVE), infarto, entre outras.18
Com relação à dieta, observou-se uma má adesão dos pacientes ao
tratamento dietético, o que já era esperado, tendo em vista já haver relatos de
que é difícil para os pacientes a questão da alimentação, devido às restrições
impostas, principalmente quanto ao uso do sal e restrição hídrica, especialmente
quando a ultrafiltração durante a diálise não é adequada e há retenção de
líquido.14
Foi evidenciado que 31 (40%) pacientes apresentaram hipertensão no
momento da entrevista e isso pode ocorrer por alguns motivos como: a não adesão
à dieta e ao tratamento medicamentoso, dose inadequada da medicação ou ao
fato de estar sendo entrevistado (hipertensão do jaleco branco).
As
Diretrizes
Brasileiras
de
Hipertensão
Arterial
conceituam
como
hipertensão os valores de pressão sistólica igual ou superior a 140 mmHg ou pressão
16
diastólica igual ou superior a 90 mmHg. Quando a pressão sistólica ou diastólica
situa-se em categorias diferentes, a maior deve ser considerada para classificar a
pressão arterial. Deve-se orientar os pacientes sobre a importância da monitoração
frequente da pressão arterial no intuito de evitar complicações como acidente
vascular encefálico (AVE), infarto, insuficiência cardíaca, comprometimento da
visão e progressão da doença renal.19
Conclusão
Este estudo demonstrou que a maioria dos pacientes era adulto, encontravase na faixa etária considerada economicamente ativa, entretanto não exerciam
atividade laboral em decorrência da condição de saúde. Quanto à realização do
autocuidado evidenciou-se que a maioria seguia as orientações recebidas do
enfermeiro, sendo considerado autocuidado satisfatório. Entretanto, alguns
negligenciavam cuidados relativos à realização de banho de sol no local de saída do
cateter, tratamento dietético, controle hídrico e fixação correta do cateter no
abdome, revelando que há necessidade de constante acompanhamento e
reorientação
do
enfermeiro
de
forma
a
favorecer
maior
conhecimento,
sensibilização e adesão por parte do paciente.
Diante dos resultados encontrados é necessário corresponsabilizar o paciente
para o sucesso da diálise peritoneal. Por conseguinte, o indivíduo nessa condição
necessita abandonar a noção de ser passivo e alheio ao processo terapêutico, para
tornar-se um ser ativo, controlador do próprio cuidado, no intuito de manter sua
saúde e bem-estar.
17
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