1 SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA PROGRAMA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM
TERAPIA INTENSIVA
ANDREA GAMBARRA DA NÓBREGA
JAMILLE CARVALHO DE ARAÚJO
INTERVENÇÕES E TRATAMENTOS EM
EMERGÊNCIAS METABÓLICAS AO
PORTADOR DE DIABETES MELLITUS: Um
estudo à luz da Literatura.
João Pessoa - PB
2011
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ANDREA GAMBARRA DA NÓBREGA
JAMILLE CARVALHO DE ARAÚJO
INTERVENÇÕES E TRATAMENTOS EM
EMERGÊNCIAS METABÓLICAS AO
PORTADOR DE DIABETES MELLITUS: Um
estudo à luz da Literatura.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à Coordenação do Curso de Mestrado
Profissionalizante em Terapia Intensiva pelo
Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, para
obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Orientador: Prof. Dr. Eriegly de Sousa Santos
João Pessoa - PB
2011
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ANDREA GAMBARRA DA NÓBREGA
JAMILLE CARVALHO DE ARAÚJO
INTERVENÇÕES E TRATAMENTOS EM
EMERGÊNCIAS METABÓLICAS AO
PORTADOR DE DIABETES MELLITUS: Um
estudo à luz da Literatura.
Aprovado em: ___/___/2011
COMISSÃO EXAMINADORA
_____________________________________
Prof. Dr. Eriegly de Sousa Santos
ORIENTADOR
_____________________________________
Prof. DR. Rodrigo Tadini
MEMBRO
4
Aos meus Pais, pelo carinho, incentivo,
apoio
e
perseverança
incontestável,
proporcionando vitória de forma honrosa
nesta minha trajetória de vida.
5
AGRADECIMENTOS
A Deus, por participar de todas as conquistas na minha vida.
Aos meus pais, que sempre estiveram nos meus momentos mais
difíceis, e sem dúvida alguma, consolidam este ato memorável.
Ao meu orientador, pela determinação e colaboração nessa
caminhada.
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RESUMO
GAMBARRA, A.N e CARVALHO, J.A. Intervenções e Tratamento em Emergências
Metabólicas ao portador de Diabetes Mellitus: Um estudo à luz da Literatura.2011. 55f.
Dissertação (Curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva) Instituto Brasileiro
de Terapia Intensiva – São Paulo.
A Diabetes Mellitus é descrita como sendo uma síndrome clínica complexa que por sua
natureza orgânica interferem no metabolismo dos carboidratos, fazendo com que não haja
recepção da glicose nas partes das células. Sendo crônica, tem curso longo e , se bem assistida
influenciará de certa na qualidade de vida, postergando as complicações que dela emergiram
no tempo e espaço da cada portador. Este estudo, de caráter bibliográfico, tendo como
objetivo descrever as formas de tratamento do portador de Diabetes Mellitus. Sua construção
permitiu esta evidenciar que o tratamento da DM, constitui-se de um cenário terapêutico de
bases amplas, tal que, passe por um sólido processo educativo, que deverá influenciar nas
mudanças necessárias e desejadas referente ao estilo de vida saudável, que se completa com
atividades físicas. Quanto aos fármacos tem-se os hipoglicemiantes e a insulina que
substituirá hormonalmente a deficiência do pâncreas doente. Destaco, que o poder aquisitivo
dos portadores influenciará no acesso as opções terapêuticas no tópico fármacos, no entanto, o
Brasil, disponibilize através do SUS, serviços e ações programáticas que assegure o
tratamento dos menos favorecidos e os fazem viver saudável, sendo diabéticos. Finalizo,
enaltecendo a Enfermagem que tem se tornando braço executivo dessas ações, referente aos
serviços anteriormente lembrado. E, parece-me que mais relevante contribuição aparece
quando há ensino para o autocuidado relacionados com as diversas formas de tratamento da
pessoa diabética.
PALAVRAS-CHAVE: Diabetes Mellitus; Formas de Tratamento; Emergência.
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ABSTRACT
GAMBARRA, and A.N. Carvalho, J.A. Interventions and the Treatment of Metabolic
Emergencies with Diabetes mellitus: a study based on a literatura.2011. 55f. Dissertation
(Professional Master Course in Intensive Care) Brazilian Institute of Intensive Care - São
Paulo.
The Diabetes Mellitus is described as being a complex clinical syndrome or that its organic
nature intervenes with the metabolism of the carboidratos, making with that it does not have
reception of the glucose on the part of the cells. Being chronic, it has long course e, if
attended well it will influence of a certain quality of life, having delayed the complications
that of it had emerged in the time and space of each carrier. This study, of bibliographical
character, having as objective to describe the forms of treatment of the carrier of Diabetes
Mellitus. Its construction allowed this to evidence that the treatment of the DM, consists of a
therapeutical scene of ample bases, such that, to repass for a solid educative process, that will
have to influence in the changes necessary and desired referring to the style of healthful life,
that if complete with physical activities. How much to the fármacos one has the
hipoglicemiantes and the insulina that the deficiency of the pâncreas will substitute
hormonalmente sick. I detach, that the purchasing power of the carriers will influence in the
access the therapeutical options in the topic fármacos, however, Brazil, disponibilize through
the SUS, services and programmatical actions that assure the treatment of less the most
favored and make them to live healthful, being diabetic. I finish, enaltecendo the Nursing that
has if becoming executive arm of these actions, referring to the services previously
remembered. E, seems me that more excellent contribution appears when has education for
the autocuidado one related with the diverse forms of treatment of the diabetic person.
KEYWORDS: Diabetes Mellitus; Forms of Treatment; Emergency.
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SUMÁRIO
CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO..........................................................................................................
10
CAPÍTULO II
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
2.1 Tipo de Estudo..............................................................................................
14
2.2 Local do Estudo............................................................................................
14
2.3 Coleta de Dados............................................................................................
14
2.4 Elaboração do Texto.....................................................................................
15
CAPÍTULO III
REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Diabetes Mellitus: Conceito, Diagnóstico e Classificação...........................
16
3.2 Epidemiologia do Diabetes Mellitus.............................................................
17
3.3 Classificação do Diabetes Mellitus………………………………………
19
3.4 Quadro Clínico do Diabetes Mellitus..........................................................
21
3.5 Complicações agudas do Diabetes Mellitus.................................................. 23
3.5.1 Complicações crônicas do Diabetes Mellitus............................................. 27
3.6 Tratamento do Diabetes Mellitus: Deitoterapia e atividade física..............
29
3.6.1 Hipoglicemiantes orais...............................................................................
32
4. Contribuição da Enfermagem na atenção integral ao Portador de Diabetes
Mellitus......................................................................................................................... 36
4.1 Ensino para o autocuidado...........................................................................
38
4.2 Promovendo o cuidar do pé diabético..........................................................
42
CAPÍTULO IV
REFLEXÕES FINAIS...............................................................................................
REFERÊNCIAS
44
9
CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
10
O Diabetes mellitus constitui-se em um dos problemas mais sérios da atualidade,
tanto em termos de número de pessoas afetadas, incapacitações, mortalidade prematura, como
dos custos envolvidos no seu controle e no tratamento de suas complicações. Trata-se de uma
síndrome de evolução crônica que acomete o homem moderno em qualquer idade, condição
social e localização geográfica, além de provocar sérios prejuízos ao corpo, como perda da
visão, insuficiência renal, amputação dos membros inferiores, infarto agudo do miocárdio,
acidente vascular cerebral, entre outros.
O Diabetes Mellitus é uma síndrome clínica heterogênea que se caracteriza por
anormalidades endócrino-metabólicas que alteram a homeostase e se caracterizam por uma
deficiência insulínica absoluta ou relativa, que se manifesta por uma deficiência funcional
secretora de insulina pelo pâncreas e/ou por uma ação deficiente da insulina nos tecidos-alvos.
As anormalidades envolvem importantes transtornos no metabolismo dos carboidratos,
lipídios e proteínas do organismo humano. Representa um grupo de distúrbios metabólicos
nos quais existe uma menor utilização de glicose, induzindo hiperglicemia (SMELTZER;
BARE, 2002).
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (1999), o número de diabéticos vem
aumentando consideravelmente nos últimos anos e uma boa parte dessa população faz uso de
insulina, o que torna preocupante, na assistência de enfermagem a esta clientela, o
aprimoramento da técnica de preparo e administração de insulina, para que os portadores
sejam beneficiados, não só no seu controle glicêmico, como também tenham mais conforto
nas suas aplicações e conseqüentemente sintam-se motivados a se cuidarem melhor.
11
O diabetes mellitus, é uma patologia que requer dos portadores uma mudança total
no seu estilo de vida (hábitos alimentares, exercícios físicos, atividades de lazer), bem como a
inserção de outras atividades em sua rotina desconhecidas (auto-administração da insulina,
realização de glicosimetria capilar entre outras), exigindo uma educação contínua. Como
qualquer estudante, o paciente com diabetes precisa de aulas programadas, instruções,
material didático, demonstração de novos procedimentos (por exemplo, testes sanguíneos e
preparação e administração de insulina) de forma supervisionada (BLACK; JACOBS, 1996).
Smeltzer e Bare (2002), referem que 5 a 10% das pessoas com diabetes mellitus
apresentam diabetes do tipo 1, enfatizando que as células beta pancreáticas, produtoras de
insulina, são destruídas por um processo auto- imune. Nesses casos se faz necessário o uso de
injeções de insulina para que haja um controle da glicose no sangue. Dessa forma 90 a 95%
das pessoas com diabetes apresentam diabetes tipo 2 que resulta de uma sensibilidade
diminuída à insulina ou de uma diminuição na sua produção. O diabetes tipo 2 pode ser
tratado com dieta e exercício, podendo ser suplementados com hipoglicemiantes orais. Podem
requere injeções de insulina durante períodos de estresse fisiológico agudo.
Para Brasil (2002), são sinais e sintomas para o rastreamento do DM a poliúria,
nictúria, polidipsia, boca seca, polifagia, emagrecimento rápido, fraqueza, astenia, letargia,
prurido vulvar ou balanopostite, diminuição brusca da acuidade visual, além de achados de
hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina.
Segundo Black e Jacobs (1996), a excreção de glicose e cetonas leva a um
aumento de eliminação de urina e sede. A alimentação ingerida não pode ser metabolizada,
levando o indivíduo a sentir fome. Esses processos desencadeiam quatro sinais do diabetes,
poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso.
12
O tratamento do diabetes mellitus tem como meta normalizar a atividade da
insulina. E os níveis de glicose no sangue, sem hipoglicemia, para que haja uma redução no
desenvolvimento de complicações vasculares e neuropáticas. É importante que o tratamento
não rompa bruscamente com o estilo de vida e a atividade usual do paciente. O tratamento
envolve nutrição, exercício, monitorização, terapia farmacológica e educação. Existe uma
variação no tratamento de acordo com a evolução da doença devido a mudanças no estilo de
vida e nos estados físicos e emocionais do paciente. São necessárias uma avaliação constante
e a mudança do plano de tratamento resultante da pesquisa observando que sendo cada vez
mais abrangentes e multiprofissionalizada (SMELTZER E BARE, 2002).
Diante dessas considerações a escolha dessa temática surgiu pelo convívio de
muitos anos com um portador de Diabetes Mellitus na família, minha Vó, em virtude das
inúmeras dificuldades, de como lidar com as complicações, cuidados, e sobretudo como
promover o atendimento das necessidades humanas básicas, em especial as de alimentação,
locomoção, higiene pessoal e relações sociais. Além disso, a necessidade de ampliar meus
conhecimentos a cerca da temática, para atuar como futuro profissional mais eficientemente,
junto aos familiares e portador de Diabetes Mellitus.
Diante do exposto, espero que essa pesquisa traga contribuições para familiares e
profissionais de saúde que lidam com essa temática, bem como servir de referencial teórico
para o desenvolvimento de outros estudos.
1.1 Objetivo
 Descrever através da literatura pertinente as principais formas de intervenções
e tratamentos de emergência ao portador de Diabetes Mellitus.
13
CAPÍTULO II
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
14
2.1 Tipo de Estudo
Andrade (1999), afirma que a pesquisa bibliográfica, tem como objetivo auxiliar
na adequada problematização da pesquisa; contribuir para a formulação do tema, objetivos,
hipóteses e referencial teórico; demonstrar a viabilidade e importância do estudo pretendido;
conhecer a literatura existente sobre o assunto.
O presente estudo será de cunho bibliográfico, que Segundo Gil (2002, p48) é
realizada a partir do material já elaborado, constituído por livros de leitura corrente; livros de
referência informativa e remissiva, como dicionários, enciclopédias, anuários, almanaques e
catálogos, publicações periódicos, como jornais e revistas, impressos diversos.
2.2 Local de Estudo
O estudo foi realizado nos acervos bibliográficos da Faculdade Santa Emília de
Rodat-FASER, Faculdade Integrada de Patos – FIP, Universidade Federal da Paraíba-UFPB,
além de acesso online.
2.3 Coleta de Dados
A coleta do material foi realizada nos meses de Maio a Dezembro de 2011. A
partir de periódicos, livros, monografias, dissertações e teses, bem como na internet,sem
esquecer todo acervo oficial do Ministério da saúde.
15
2.4 Elaboração do Texto
Após a coleta do material foi feita uma leitura exploratória selecionando o que era
de interesse à pesquisa. Em seguida será feita uma leitura analítica na qual as informações
foram criteriosamente submetidos à estudo pontual, para que o núcleo de informações
formasse o corpo deste trabalho e permitisse atingir o objetivo proposto.
É oportuno destacar que as pesquisadoras levaram em consideração as observações
éticas contempladas no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem-Resolução
240/2000 do Conselho Federal de Enfermagem, no que diz respeito à elaboração de trabalhos
científico, conforme a Lei Federal 240/2000 do Conselho Federal de Enfermagem.
CAPÍTULO III
REVISÃO DA LITERATURA
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3.1 Considerações iniciais acerca do Diabetes Mellitus.
O diabetes caracteriza-se pelo excesso de glicose no sangue. Esse mecanismo
ocorre devido à deficiência do hormônio insulina. È um hormônio mensageiro químico,
produzido no pâncreas, liberado na corrente sanguínea e com ação em partes distantes do
organismo. (BILOUS,1999).
Diabetes Mellitus é uma síndrome clinica heterogênea que se caracteriza por
anormalidades endócrino-metabólicas que alteram a homeostase. As anormalidades
endócrinas tem como elemento fundamental uma deficiência insulínica absoluta ou relativa,
que se manifesta por uma deficiente função secretora de insulina pelo pâncreas e/ou por uma
ação deficiente da insulina nos tecidos-alvo. As anormalidades envolvem importantes
transtornos no metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas do organismo humano,
tendo se caracterizado, até historicamente, com a bem conhecida hiperglicemia e suas
complicações (BRASIL, 1993).
O Diabetes Mellitus, segundo Bennet (2002), é um distúrbio crônico que tem
como característica o comprometimento do metabolismo da glicose e de outras substâncias
produtoras de energia, com também o desenvolvimento tardio de complicações vasculares(
que afetam os vasos sanguíneo de pequeno e grande calibre) e neuropática. Consiste o
diabetes mellitus num conjunto de distúrbios que envolvem diferentes mecanismos
patogênicos, cujo o denominador comum é a hiperglicemia.
Para Black e Jacobs (1996), o diabetes se caracteriza pela intolerância à glicose e
tem como causa um desequilíbrio entre o fornecimento e a demanda de insulina. No diabetes
mellitus a insulina é ineficaz para manter o balanço entre os níveis altos e baixos de glicose.
Esta síndrome, assim denominada de diabetes mellitus, compreende na verdade, um grupo
17
geneticamente múltiplo de desordens que apresentam, em comum, determinadas alterações do
metabolismo, assim como um “contínum” de alterações bioquímicas e teciduais como
complicações crônicas da doença. (DIB et al, 1992).
Diabetes mellitus é uma condição que exige tratamento e atenção contínua a
diversos fatores que atinge o dinamismo da vida dos portadores em inúmeros aspectos. Seu
tratamento é feito baseado em quatro aspectos: dieta, tratamento medicamentoso, atividade
física e educação (DULLIS, 2003).
Diabetes mellitus, também conhecida como diabetes açucarada ou diabetes
sacarina, é uma desordem endócrina que tem como característica a hiperglicemia, devido a
falta ou resistência a mesma. Essa característica, todavia não se caracteriza apenas pelo estado
hiperglicêmico, como também por diversas complicações agudas e crônicas.A hiperglicemia é
causada devido o aumento da taxa de glicose na corrente sanguínea ( VAISMAN &
TENDRICK, 1994).
Outros autores afirmam que um suprimento adequado de insulina ao corpo é
indispensável para que as células do organismo possam combinar oxigênio e glicose, que
resulta na produção de energia necessária ao funcionamento do corpo. A falta da insulina faz
com que a glicose acumule-se no sangue, sendo excretada pela urina. Em conseqüência o
corpo usa proteína e gorduras para energia, o que, sob certas circunstancias levará a acidose
(HOOD E DINCHER, 1992).
3.2 Epidemiologia do Diabetes Mellitus
Segundo o Brasil (2001), o DM vem aumentando sua importância pela crescente
prevalência. Calcula-se que em 2010 possam existir cerca de 11 milhões de diabéticos no
país. Estudos realizados na década de 80 pelo Estudo Multicêntrico sobre prevalência de
18
diabetes mellitus no Brasil, relata que a doença é um grande problema. Tendo no Brasil maior
prevalência (7,6%) na população urbana entre 30 a 69 anos com uma evolução para doenças
aterosc1eróticas de 7,8% e atingindo 5 milhões de diabéticos, do total de 90% tipo 2, 5 a 10%
tipo 1, e 2% associados as outras doenças Quanto ao sexo, o diabetes é equivalente para
homens e mulheres, mas com uma relação de idade, no grupo etário de 30-39 anos a
prevalência varia de 2,7%, já no grupo etário de 60 a 69anos de 17,4% (FUNASA, 2006).
Segundo o mesmo autor, cerca de 5 a 10% das pessoas apresentam DM tipo 1
(insulino-dependente) no qual as células beta pancreáticas, produtoras de insulina são
destruídas. Acredita-se que uma combinação de fatores genéticos imunológicos e
possivelmente ambientais contribua para a destruição das células beta. Em conseqüência
disso, o cliente diabético necessita fazer uso de injeções de insulina para controlar os níveis
glicêmicos sanguíneo e impedir uma possível cetoacidose metabólica.
Ainda conforme o mesmo autor, aproximadamente 90 a 95% dos clientes
diabéticos se enquadram no tipo 2, que se caracteriza por uma sensibilidade diminuída à
insulina, denominada de resistência à insulina ou de quantidade diminuída de sua produção.
Ocorre com maior freqüência nas pessoas com mais de 30 anos de idade e nos obesos. Sua
ocorrência é de 8 a 10 vezes mais comum que o DM tipo 1.
De acordo com Brasil (2001), em um estudo realizado sobre prevalência de
Diabetes mellitus concluído em 1988, foi avaliada a situação dos diabetes mellitus em 9
capitais e mostrou resultados preocupantes: 7,6% da população na faixa etária de 30 a 60 anos
são diabéticos, apresentando um percentual maior na população acima de 70 anos. Este
diagnóstico mostrou também que metade dos portadores desta doença não conhece sua
condição de ser diabético, portanto, encontram-se sem tratamento adequado, aumentando,
com o passar do tempo, os riscos de aparecimento das complicações crônicas (doença
19
cardiovascular, renal, amputações de membros inferiores, retinopatia diabética, entre outras),
repercutindo diretamente na qualidade de vida do paciente e sua família.
Para Black e Jacobs (1996), aproximadamente 12 milhões de americanos tem
diabetes. Os negros entre 45 e 60 anos apresentam o dobro de incidência de diabetes em
relação aos brancos, e os hispânicos têm o triplo de chance de desenvolver o diabetes. Os
nativos dos Estados Unidos possuem o maior índice de diabetes de todo o mundo.Entre as
pessoas com diabetes quase 1/3 tem mais de 60 anos.
O diabetes mellitus afeta cerca de 15 milhões de pessoas, entre essas 5 milhões
não possuem diagnóstico. Anualmente são diagnosticadas cerca de 650.000 novos casos de
diabetes nos Estados Unidos pelos estudos Expert Communitte on the Diagnosis.O diabetes
tem sua maior incidência em idosos, com até 50% das pessoas com mais de 65 anos sofrendo
algum tipo de intolerância a glicose. O índice de diabéticos se encontra mais elevado em
hispânicos, afroamericanos e em alguns índios do que na população branca (SMELTZER E
BARE, 2002 ).
3.3 Classificação do Diabetes Mellitus.
De acordo com Smeltzer e Bare (2002), existem diversos tipos de diabetes
mellitus, que podem diferir na etiologia, evolução clínica e tratamentos. Entretanto, as formas
mais comuns e importantes de diabetes mellitus se originam de distúrbios primários nas
ilhotas de Langerhans no pâncreas e se classificam em:
- Tipo 1 (previamente referido como DM insulino-dependente;
- Tipo 2 (previamente referido como DM não insulino-dependente;
- Tipo 3 (diabetes do jovem com início na maturidade (DJIM);
20
- Diabetes Mellitus gestacional (DMG).
O diabetes tipo 1 costuma apresentar um surgimento repentino marcado pela
elevação da glicose no sangue. O diabetes tipo 2 pode permanecer anos sem ser
diagnosticado, devido a um inicio lento e insidioso. Os indivíduos acometidos por diabetes
tipo 1, geralmente são jovens e apresentam poliúria, polidipsia, polifagia e cetose. Quando
não são tratados podem surgir sintomas como pele seca, constipação e sinais de perdas de
fluidos e eletrólitos. Geralmente os sintomas do diabetes tipo 2 são bastante leves
resultando,em alguns casos, uma dificuldade em detecta-la, permanecendo sem tratamento por
um período de tempo considerado. Quando esse tempo se prolonga pode surgir sintomas com
gravidade variada como: infecções na pele e condições aterosclerótica que podem envolver os
olhos, rins, extremidades inferiores e vasos sanguíneos coronarianos e cerebrais (HOOD E
DINCHER, 1996).
A classificação do diabetes mellitus se divide em quatro subclasses gerais: tipo 1
causada pela destruição total das células betas do pâncreas e caracterizado pela deficiência
absoluta de insulina); tipo 2 (é caracterizado resistência e deficiência relativa de insulina );
outros tipos específicos de diabetes mellitus identificáveis); como também a diabetes mellitus
gestacional ( BENNET, 2001).
Segundo Brasil (2002), os valores diagnósticos para o diabetes se estabelecem nas
seguintes situações: sintomas clássicos de DM e valores de glicemia de jejum iguais ou
superiores a 126mg/dl; sintomas clássicos de DM e valores de glicemia realizada em qualquer
momento do dia, iguais ou superiores a 200mg/dl; indivíduos assintomáticos, porém com
níveis de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126mg/dl, em mais de uma ocasião, e
indivíduos com valores de glicemia de jejum menores que 126mg/dl e, na segunda hora após
uma sobrecarga de 75g de glicose via oral, iguais ou superiores a 200mg/dl.
21
Para se ter certeza do diagnóstico de diabetes mellitus é necessário que haja:1sintomas clássicos como emagrecimento,polifagia, polidpsia,poliúria e valor de glicemia
estando superior a 126 mg/dl. 2- glicemia feita em qualquer hora do dia acima de 200 mg/dl.
3- Indivíduos que não apresentam sintomas, no entanto com níveis glicêmicos em jejum
iguais ou superiores a 126 mg/dl, em mais de uma ocasião. 4- Na ausência da glicemia
capilar, é utilizado a glicosúria que quando superior a 5 g/l é diagnosticado a diabetes
(BRASIL 2001).
3.4 Quadro Clínico do Diabetes Mellitus
Para Brasil ( 2002 ), são sinais e sintomas para o rastreamento do Diabetes
Mellitus a poliúria, nictúria, polidipsia, boca seca, polifagia, emagrecimento rápido,
franqueza, astenia, letargia, prurido vulvar ou balonopostite, diminuição brusca da acuidade
visual, além de achados de hiperglicemia ou glicosúria em exames de rotina.
O diabetes tipo 1 costuma apresentar um surgimento marcado pela elevação da
glicose no sangue. O diabetes tipo 2 pode permanecer anos sem ser diagnosticados, devido a
um início lento e insidioso. Os indivíduos acometidos por diabetes tipo 1 geralmente são
jovens e apresentam poliúria, polidpsia, polifagia, e cetose. Quando não são tratados podem
surgir sintomas como pele seca, constipação e sinais de perdas de fluidos e eletrólitos.
Geralmente os sintomas do diabetes tipo 2 são bastante leves resultando em alguns casos, uma
dificuldade em detecta-la, permanecendo sem tratamento por um período de tempo
considerado. Quando esse tempo se prolonga pode surgir sintomas com gravidade variada
como: infecções na pele e condições ateroscleróticas que podem envolver olhos, rins,
extremidades inferiores e vasos sanguíneos coronarianos e cerebrais ( HOOD E DINCHER,
1996).
22
As alterações inerentes ao DM, resultam da deficiência e/ou resistência insulínica,
que quando não tratada e controlada adequadamente, podem ocasionar a descompensação
diabética aguda e/ou crônica onde a cetoacidose diabética é uma das formas extremas,
acometendo principalmente o DM tipo 1. é uma urgência clínica comum, com mortalidade na
ordem de 6 a 10% em que o quadro clínico evolui com náuseas, vômitos, dor abdominal,
poliúria, polidipsia e principalmente a presença de hálito cetônico (OLIVEIRA; MILECH,
2004).
Segundo Brasil (2002), os valores diagnósticos para o diabetes se estabelecem nas
seguintes situações: sintomas clássicos de DM e valores de glicemia de jejum iguais ou
superiores a 126mg/dl; sintomas clássicos de DM e valores de glicemia realizada em qualquer
momento do dia,iguais ou superiores a 200mg/dl; indivíduos assintomáticos, porém com
níveis de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126mg/dl, em mais de uma ocasião , e
indivíduos com valores de glicemia de jejum menores que 126mg/dl e, na segunda hora após
uma sobrecarga de 75g de glicose via oral, iguais ou superiores a 200mg/dl.
Segundo Black e Jacobs (1996), a excreção de glicose e cetonas leva a um
aumento de eliminação de urina e sede. A alimentação ingerida não pode ser metabolizada,
levando o indivíduo a sentir fome. Esses processos desencadeiam quatro sinais do diabetes,
poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso.
Em consenso Smeltzer e Bare (2002), referem que as manifestações clínicas do
diabetes incluem “três P s”; Poliúria, caracterizada por micção aumentada; Polidipsia, o
aumento da sede devido a perda de líquido associados a diurese osmótica; e o aumento do
apetite, polifagia induzido pela deficiência de insulina e clivagem de proteínas e lipídios.
Entre outros sintomas o individuo pode apresentar fadiga e fraqueza, alterações visuais,
dormência nas mãos e / ou nos pés, pele seca, dificuldade na cicatrização de lesões e
infecções recorrentes.
23
De acordo com Letário (2004), existem os fatores de risco para o DM como: idade
acima de 30 anos; obesidade ou excesso de peso; pressão alta; histórico de doença
cardiovascular e derrame cerebral; elevação das taxas de colesterol e triglicérides no sangue;
mulheres que tiveram filhos com mais de 4Kg; história familiar de diabetes, entre outras.
As manifestações clínicas do diabetes mellitus incluem: poliúria, a polidispsia e a
polifagia. A poliúria e a polidispsia estão relacionadas à perda excessiva de líquidos associada
à diurese osmótica. A polifagia é ocasionada pelo estado catabólico induzido pela deficiência
de insulina e pela clivagem de proteínas e lipídios. Os outros sintomas englobam a fadiga e a
fraqueza, alterações súbitas na visão, formigamento ou dormência nas mãos ou pés,
hipertensão, pele seca, rápidas alterações de peso (ganho ou perda), impotência sexual, lesões
que curam de forma lenta e infecções recorrentes. Entretanto, o início do DM tipo 1 pode
estar associado a episódios de náuseas, vômitos ou dores abdominais (SMELTZER; BARE,
2000).
3.5 Complicações agudas do Diabetes Mellitus
As complicações relacionadas ao diabetes estão divididas em agudas e crônicas.
Onde as agudas se caracterizam por se instalarem rapidamente: hipoglicemia, cetoacidose
diabética (CAD) e Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetólica (SHHNC). Enquanto
que as complicações crônicas são aquelas que se desenvolvem lentamente com a evolução do
diabetes, estão se tornando mais freqüente uma vez que aumenta a sobrevida desses clientes.
As principais complicações crônicas do diabetes são: doença macrovascular (coronariana,
vascular cerebral e periférica); doença microvascular (doença rena e ocular) e neuropáticas
(doença dos nervos) (SMELTZER; BARE, 2002).
24
Para Black e Jacobs (1996), a hipoglicemia é definida como o nível de glicose
sanguínea menor que 60mg/ 100ml. A maior parte dos clientes que necessitam de insulina
sofrem uma hipoglicemia em algum momento. As hipoglicemias resultam de dose excessiva
de insulina; ingeri menos alimento do que o habitual; excesso de exercício sem compensação
de carboidratos; desequilíbrios nutricionais e de líquidos devidos a náuseas e vômitos e
ingestão de álcool. O período de tempo durante o qual o cliente mais provavelmente sofre
uma reação a insulina depende do tipo de insulina administrado, a resposta do paciente ao tipo
de insulina e a hora da administração. As primeiras reações à insulina (hipoglicemia) incluem
dor de cabeça, fraqueza, irritabilidade, falta de coordenação motora e apreensão. O cliente fica
diaforético e pode se comportar como se estivesse bêbado ou psicótico, agressivo ou sem
responder a comandos verbais. À noite essas manifestações podem incluir pesadelos,
inquietação, diaforese, insônia ou confusão.
Smeltzer e Bare (2002), referem que a hipoglicemia acontece quando a glicemia
cai abaixo de 50 a 60mg/dl (2,7 a 3,3 mmol/dl). Ela pode ser desencadeada por um nível
aumentado de insulina ou agentes hipoglicemiantes orais, por uma diminuição na alimentação
e pelo excesso de atividade física. As manifestações clínicas da hipoglicemia podem ser
agrupadas em sintomas adrenérgicos e sintomas do sistema nervoso central. A hipoglicemia
branda ocorre quando o nível de glicose diminui estimulando o sistema nervoso a liberar
adrenalina, provocando sudorese, tremor, taquicardia, palpitação, nervosismo e fome.
De acordo com Smeltzer e Bare (2002), existem três complicações agudas
principais relacionadas aos desequilíbrios de curto prazo na glicose sanguínea, hipoglicemia,
cetoacidose diabética (CAD) e síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica (SHHNC).
Na hipoglicemia moderada, a queda dos níveis glicêmicos priva as células
cerebrais da energia necessária para o seu funcionamento levando a uma incapacidade de se
concentrar, cefaléia, tonteira, confusa, lapsos de memória, dormência dos lábios e língua,
25
turvação da fala, comprometimento da coordenação, alterações emocionais, comportamento
irracional, visão confusa e sono. Na hipoglicemia grave os sintomas podem incluir o
comportamento desorientado, convulsões, dificuldade em acordar ou perda da consciência
(SMELTZER E BARE 2002).
A conduta da hipoglicemia depende da gravidade da reação.
No caso da
hipoglicemia branda instrua o cliente a beber um suco de laranja ou comer doce. Em seguida
deve ser feito um pequeno lanche incluindo carboidratos e proteínas. Verifique a glicose
sanguínea em 30 a 15 minutos e trate novamente se o nível sanguíneo não estiver acima de
100mg/100ml. Continue medindo até que o nível passe de 100mg/ml. Nunca forçar o paciente
inconsciente ou semiconsciente a tomar líquido, pois eles podem ser aspirados para os
pulmões. O paciente inconsciente com hipoglicemia grave precisa imediatamente de
glucagom ou glicose intravenosos (BLACK E JACOBS, 1996).
Segundo Smeltzer e Bare (2002), a recomendação usual é para 10 a 15 g de um
carboidrato simples de ação por via oral: três ou quatro tabletes de açúcar comercialmente
preparados, 120 a 180 ml de suco de fruta ou soda comum, 1 a 3 colheres de açúcar ou mel.
Quando possível o nível de glicose deve ser retestado em 15 minutos, sendo novamente
tratado quando estiver abaixo de 70 a 75mg/dl (3,8 a 4mmol/l).
Quando os sistemas
continuam por mais de 10 a 15 minutos depois do inicio do tratamento ele deve ser repetido
mesmo quando o exame de glicose não pode ser realizado. Quando os sintomas resolvem um
lanche contendo proteína e amido é recomendado. Para pacientes inconscientes e que não
conseguem engolir deve ser administrado uma injeção de glucagom por via subcutânea ou
intramuscular. (SMELTZER E BARE, 2001).
A cetoacidose diabética é uma complicação aguda comum do diabetes mellitus
caracterizada por: hiperglicemia, cetose e acidose. Esta condição pode ser precipitada
26
principalmente por infecções, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico,
trauma e tratamento inadequado do diabetes (BOLETIM MÉDICO,2002).
A CAD é causada por uma diminuição ou ausência de insulina que resulta em um
distúrbio no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios. A CAD é caracterizada por três
aspectos principais: Hiperglicemia, desidratação e perda eletrolítica e acidose. Quando a
quantidade de glicose é diminuída a produção de glicose pelo fígado é aumentada, levando a
hiperglicemia. Os rins passam a secretar mais glicose na tentativa de livrar o excesso. A
micção aumentada leva a desidratação e acentuada perda de eletrólitos. Na CAD existe
produção de corpos cetônicos por causa da carência de insulina. Os corpos cetônicos são
ácidos e se acumulam na circulação leva a acidose metabólica. As causas principais da CAD
são: Dose de insulina diminuída ou ausente, doença ou infecção, diabetes não diagnosticado e
não tratado (BLACK E JACOBS, 1996).
Os pacientes com CAD podem apresentar turvação visual, aumento na micção que
pode desencadear uma desidratação e polidipsia e conseqüentemente fraqueza e cefaléia. A
cetose e a acidose levam aos sintomas gastrintestinais, como anorexia, náuseas, vômitos e dor
abdominal. Os níveis cetônicos elevados podem causar hálito cetônico. Além disso, o paciente
pode apresentar respirações profundas devido a hiperventilação. Os pacientes podem estar
alerta, letárgicos ou comatosos, dependendo da osmolidade plasmática. O controle do CAD é
direcionado para a correção da desidratação, da perda eletrolítica e da acidose (SMELTZER E
BARE, 2001).
Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não-cetotica, uma condição grave em que
predominam hiperosmolaridade e hiperglicemia com alterações na consciência. É causada
devido à falta de insulina. A hiperglicemia provoca a diurese osmótica, resultando em perdas
de água e eletrólitos. A água desloca-se para do espaço intracelular para o extracelular para
manter o equilíbrio osmótico. Geralmente os indivíduos com SHHNC apresentam
27
hipertensão, desidratação profunda, taquicardia e sinais neurológicos variáveis. A conduta
global para o seu tratamento pé reposição hídrica, correção de desequilíbrio eletrolítico e
administração de insulina (SMELTZER E BARE, 2001).
Para Black e Jacoles (1996), a SHHNC é uma variante da cetoacidose diabética. É
caracterizada por uma hiperglicemia, cetonúria branda e ausência de acidose. Os fatores que
desencadeiam a SHHNC podem ser os mesmos que precipitam a cetoacidose diabética, tais
como infecções, medicações ou estresse. Quando há uma diminuição da insulina adequada, o
sangue fica concentrado em glicose. Devido ao seu tamanho a glicose tem dificuldade de
passar para as células, então a osmose de água ocorre dos espaços intersticiais e células para
dissolver a glicose no sangue. Ocorre uma diurese osmótica, conseqüentemente as células
ficam desidratadas. Ocorre um desequilíbrio de líquidos quando o cliente não consegue
equilibrar a entrada com eliminação. O cliente pode apresentar polifagia, polidipsia, poliúria,
glicosúria, desidratação, desconforto abdominal, hiperpirexia, hiperventilação, alterações
sensoriais e coma, hipotensão e choque. Pode ainda se desenvolver acidose lática. O SHHNC
é tratado com reposição intensa de líquidos.
3.5.1 Complicações crônicas do Diabetes Mellitus
Os problemas microvasculares são causados por mudanças nas membranas da base
dos capilares. Altos níveis de glicose circulante podem ser a causa do espessamento e do dano
a esses pequenos vasos. Podem ser afetados os capilares dos olhos e rins levando a cegueira e
a glomeroesclerose que pode desencadear um problema renal. A catarata secundária a uma
hiperglicemia prolongada pode causar mudanças na visão. Os desequilíbrios metabólicos
contribuem para problemas evidenciados no sistema nervoso central ou periférico. As fibras
sensoriais e motoras podem ser afetadas e colocar os pés em alto risco. A facilidade em
28
adquirir infecções leva a deficiência na circulação que impede a cicatrização e uma
diminuição das sensações nas extremidades inferiores. Os pacientes devem ser instruídos a
observar os pés diariamente já que uma escoriação ou infecção podem estar presentes sem que
o mesmo sinta (HOOD E DINCHER, 1995).
Smeltzer e Bare (2002) referem que as principais complicações macrovasculares
que ocorrem com maior freqüência na população diabética são doença coronariana, doença
vascular cerebral e doença vascular periférica. Também existe um risco aumentado para
complicações resultantes do infarto do miocárdio. As alterações oclusivas ou a formação de
um êmbolo que se aloja em um vaso sanguíneo cerebral pode acarretar crises isquêmicas
transitórias ou acidente vascular cerebral. Indivíduos diabéticos apresentam risco duas vezes
maior de desenvolver doença vascular cerebral.
De acordo com Hood e Dincher (1995), pessoas com diabetes costumam
desenvolver mudanças macrovasculares causadas por aterosclerose. Esses pacientes
encontram-se em grupos de alto risco para problemas com seu sistema vascular periférico tais
como claudicação intermitente e gangrena. São resultantes de mudanças macrovasculares as
doenças das artérias coronárias ou choque.
Existe uma taxa maior que a esperada de doenças macrovasculares de pacientes
diabéticos comparado aos pacientes não diabéticos com os mesmos fatores de risco. Os
fatores potenciais que podem desempenhar uma função na aterosclerose induzida pelo
diabetes englobam as anormalidades das plaquetas e fatores de coagulação, diminuição da
flexibilidade dos eritrócitos, diminuição na liberação de oxigênio, modificações na parede
arterial devido a hiperglicemia e, possivelmente hiperinsulinemia. O tratamento envolve a
prevenção dos fatores de risco da aterosclerose. A dieta e o exercício são importantes no
controle da obesidade, hipertensão e hiperlipidemia. Pode ser indicado o uso de
medicamentos para controlar a hipertensão e a hiperlipidemia. O paciente deve ser encorajado
29
a parar de fumar e fazer o controle intenso dos níveis de glicemia, o que pode reduzir
significativamente a incidência de complicações (SMELTZER E BARE, 2002).
As complicações do diabetes a longo prazo podem afetar quase todos os sistemas
orgânicos do corpo. As categorias gerais são: doença macrovascular, doença microvascular e
neuropatia. Os níveis aumentados de glicose e a hipertensão podem desencadear uma função
na doença neuropática nas complicações microvasculares e nos fatores de risco que
contribuem para as complicações macrovasculares. As complicações macrovasculares são
resultado de alterações nos vasos sanguíneos de médio e grande calibre. O fluxo de sangue
torna-se bloqueado devido ao espessamento e esclerose que ocluem os vasos pelas placas
(SMELTZER E BARE, 2002).
3.6 Tratamento do Diabetes Mellitu: Dietoterapia e Atividade física
Janice Boundy et al (2004), reforça referindo que o tratamento eficaz normaliza o
nível de glicose no sangue e reduz as complicações. No diabetes tipo 1 o tratamento se da
com a reposição de insulina, dieta e exercícios. Os dois tipos de diabetes necessitam de um
tratamento que incluam uma dieta planejada, que atenda as necessidades nutricionais, que
controle os níveis sanguíneos de glicose e mantenha o peso corporal adequado. Os clientes
com diabetes tipo 2 podem necessitai de fazer uso de antidiabéticos orais que estimulam a
fabricação de insulina a nível celular. Como parte do tratamento das complicações tardias
pode estar a diálise ou transplante de rins para pacientes com insuficiência renal, a
fotocoagulação ou vitrectomia que tratam da retinopatia. É fundamental um controle rigoroso
da glicose da glicose sanguínea. O transplante do pâncreas é possível, mais requer uma
imunossupressão crônica.
30
Para Brasil (2003), o tratamento do portador de diabetes precisa estar voltado a
três pontos básicos. O fornecimento de informações, de forma que o paciente entenda e aceite
a doença; adequação do hábito de vida (ex: realização de atividades físicas, dieta alimentar,
abandono de hábitos indevidos que estão incorporados no dia-a-dia, uso correto de
medicamentos); monitorização da glicemia.
O tratamento do diabetes mellitus tem prioridades importantes a serem atingidas,
DIB et al; ( 1992 ), tais como: eliminar o estado catabólico, os seus sintomas e a cascata
metabólica que leva a cetoacidose, coma e óbito; acabar com a glicosúria e consequentemente
os seu efeitos; normalizar os níveis glicêmicos pré-pós-prandiais e dos níveis séricos das
proteínas glicosiladas.
Os exames para o controle do diabetes são: glicemia capilar, um método eficaz
que apresenta pequena porcentagem de erro. O diagnóstico do diabetes mellitus é confirmado
quando o valor da glicemia de jejum for maior que 126 mg/dl; glicosúria, é a medida da
quantidade de glicose presente na urina por meio de tiras reagentes. A glicosúria não
apresenta resultados totalmente confiáveis por não refletir o nível de glicose no momento e
não detecta hipoglicemia. Pode ainda dar resultados falsos em gestantes, idosos, pessoas que
fazem uso de medicamentos, indivíduos com problemas renais. A cetonúria é o método em
que se pesquisa a presença de corpos cetonicos na urina. Só é realizado em indivíduos com
glicemias superiores a 250 mg/dl. (BRASIL, 2003).
A diabete é uma doença crônica que requer alterações vitalícias. O tratamento do
diabético inclui terapia nutricional (TN), medicações, exercícios, monitoração da glicose
sangüínea e educação de autotratamento. Um importante objetivo do tratamento é
proporcionar ao indivíduo as ferramentas necessárias para consecução do melhor controle
glicêmico possível, que retarda ou interrompe as complicações micro e macrovasculares dos
31
diabetes, ao mesmo tempo em que se minimiza a hipoglicemia e ganho excessivo de peso
(MAHAN, 2002).
O tratamento nutricional no diabético visa normalizar ou aproximar os níveis de
glicose sanguínea, fornecendo energia e nutrientes necessários à manutenção, recuperação ou
redução de peso; atender às necessidades metabólicas de grupos específicos (crianças,
adolescentes, atletas, gestantes, idosos) adaptar o esquema dietético à medicação utilizada;
reduzir os efeitos de glicose, lipídios, aminoácidos e prevenir complicações agudas e crônicas
(SMELTZER; BARE, 2002).
A dieta pode ser calculada para cada paciente, com base nas necessidades de
calorias e nos requisitos nutricionais. No planejamento da dieta é importante se considerar o
modo de vida do paciente, suas preferências e diferenças culturais para que a dieta esteja
adaptada, o máximo possível, a sua rotina. Uma dieta rígida controla a quantidade de proteína,
gorduras, colesterol, carboidratos, fibras e calorias (HOOD E DINCHER, 1995).
O tratamento nutricional do paciente com diabetes é voltado para as seguintes
metas: fornecer todos os constituintes alimentares essenciais; atingir e manter o peso razoável;
satisfazer as necessidades de energia; evitar as amplas flutuações diárias nos níveis
sanguíneos de glicose; diminuir os níveis de lipídios séricos, quando elevados (SMELTZER E
BARE, 2002).
O exercício é extremamente importante para o tratamento do diabetes, agindo na
diminuição da glicose sanguínea e reduzindo os riscos cardiovasculares. Aumenta a
capacitação da glicose nos músculos do corpo e melhora a captação de insulina por diminuir a
glicose. A atividade física age melhorando a circulação e o tônus muscular. Esses efeitos são
importantes para os diabéticos porque podem levar a perda de peso, diminuir o estresse,
manter a sensação de bem-estar e diminuir os níveis de colesterol e triglicerídeos
(SMELTZER E BARE 2002).
32
O tratamento de diabetes mellitus tem como meta normalizar a atividade da
insulina. E os níveis de glicose no sangue, sem hipoglicemia, para que haja uma redução no
desenvolvimento de complicações vasculares e neuropáticas. É importante que o tratamento
não rompa bruscamente com estilo de vida e atividade usual do paciente. O tratamento
envolve nutrição, exercício, monitorização, terapia farmacológica e educação. Existe uma
variação no tratamento de acordo com a evolução da doença devido a mudanças no estilo de
vida e nos estados físicos e emocionais do paciente. São necessárias uma avaliação constante
e a mudança do plano de tratamento resultante da pesquisa (SMELTZER E BARE, 2002).
A insulina é um hormônio protéico, produzido pelas células beta-pancreáticas,
sendo necessário para o metabolismo normal dos carboidratos, proteínas e gorduras
(AMERICAN DIABETES ASSOCIATION – ADA, 2002). A insulina é necessária para
alcançar o controle sistêmico nos pacientes diabéticos tipo 1 e nos pacientes diabéticos tipo 2
que deixaram de responder com eficácia às doses máximas das medicações antidiabéticas
orais.(BRASIL, 2002).
3.6.1 Hipoglicemiantes orais
Várias drogas hipoglicemiantes orais estimulam as ilhotas do pâncreas a secretar
insulina. Para que haja eficácia é necessário que o indivíduo possua alguma insulina
endógena. Os agentes hipoglicemiantes orais são adequados pra indivíduos com diabetes tipo
2 que não consegue o controle com dietas e exercícios e que não necessitam de insulina
exógena pra proporcionar o controle metabólico adequado ( HOOD E DINCHER, 1993).
33
De acordo com, Smeltzer e Bare ( 2002 ), os agentes hipoglicemiantes orais
podem ser eficazes para os pacientes diabéticos do tipo 2 que não podem ser tratados apenas
por dieta e exercícios; entretanto, eles não podem ser usados durante a gestação.
A
combinação
de
agentes
com
diferentes
mecanismos
de
ação
é
comprovadamente útil. Os agentes hipoglicemiantes orais podem ser classificados de acordo
com o seu mecanismo de ação, em: Agentes que retardam a absorção pós-prandial de glicose
(ex.; inibidores de alfa-glicosidase); agentes que aumentam a secreção de insulina (ex.:
sulfaniluréias, repaglinida e nateglinida); agentes que reduzem a resistência insulínica (ex.;
metimorfina e tiazolidinedionas) (BRASIL, 2000).
Em consenso de Smeltzer e Bare (2002), relata que os inibidores de alfaglicosidase agem por retardar a absorção da glicose no sistema intestinal, resultando em um
menor nível de glicose sanguínea pós-prandial. As sulfaniluréias exercem sua ação primária
estimulando o pâncreas a secretar insulina. A metimorfina produz seus efeitos antidiabéticos
por facilitar a ação da insulina sobre os sítios receptores periféricos. Portanto, ela somente
pode ser utilizada na presença de insulina. As tiazolidinedionas são indicadas para os
pacientes com diabetes do tipo 2 que recebem injeções de insulina e cujo o controle da
glicemia é inadequado. A repaglinida abaixa o nível sanguíneo de glicose por estimular a
liberação de insulina a partir das células beta do pâncreas.
Várias drogas hipoglicemiantes orais estimulam as ilhotas do pâncreas a secretar
insulina. Para que haja eficácia é necessário que o individuo possua alguma insulina
endógena. Os agentes hipoglicemiantes orais são adequados para indivíduos com diabetes do
tipo 2 que não conseguem o controle com dieta e exercícios e que não necessitam de insulina
exógena para proporcionar o controle metabólico adequado (HOOD E DINCHER, 1993).
34
De acordo com a Bilous (2001), as sulfanilureias estimulam o pâncreas a liberar a
insulina armazenada. Pode-se dizer que aumentam a produção de insulina. Ajudando a
manter os níveis adequados de glicose no sangue. As sulfanilureas têm ação a curto, médio e
longo prazo devendo ser ingeridas uma, duas ou três vezes ao dia, de acordo com o tempo de
ação.
Com relação as biguanidas não se sabe ao certo como funcionam, mas parecem
diminuir a absorção de glicose do intestino e podem causar efeitos complexos no fígado.
Dessa forma deve-se evitar o seu uso por indivíduos que tenham algum tipo de doença renal
ou doenças hepáticas. No inicio do tratamento com essa droga deve-se utilizar uma pequena
dose, uma ou duas vezes ao dia junto das refeições. Na medida em que a pessoa vai se
adaptando ao tratamento essa quantidade vai sendo graduada. A arcabose tem sua ação
interferindo na quebra de carboidratos e sua transformação em açúcar, impedindo que o corpo
absorva a glicose proporcionada pelos alimentos. Já as tiazolidinedionas, aumentam a
sensibilidade á insulina, diminuindo mais eficazmente a glicose sanguínea (BILOUS, 1999).
Segundo a Funasa (2006), todos os diabéticos tipo 1 usam a insulina. Já os
diabéticos do tipo 2 utilizam os hipoglicemiantes orais e a dieta apropriada. Um consenso
internacional afirma que aproximadamente 25% dos casos de DM do tipo 2 requerem
utilização de insulina para o seu controle metabólico. Sendo que no Brasil, este valor é de 8%
por falta de um acompanhamento mais rigorosos por parte das equipes multidisciplinares, que
não conseguem o empenho necessário para realizar a sensibilização de clientes diabéticos em
tempo oportuno.
35
Figura 1 – Tratamento para o Diabetes Mellitus tipo 1
EXERCÍCIOS
FÍSICOS
DIETA
+
INSULINA
EDUCAÇÃO
EM DIABETES
Fonte: Funasa – Diabetes Mellitus. Disponível em: <www.funasa.gov.br> Acesso em: 22 set./06.
O tratamento nutricional no diabético visa normalizar ou aproximar os níveis de
glicose sanguínea, fornecendo energia e nutrientes necessários à manutenção, recuperação ou
redução de peso; atender às necessidades metabólicas de grupos específicos (crianças,
adolescentes, atletas, gestantes, idosos) adaptar o esquema dietético à medicação utilizada;
reduzir os efeitos de glicose, lipídios, aminoácidos e prevenir complicações agudas e crônicas
(SMELTZER; BARE, 2002).
O DM tipo 2, muitas vezes, pode ser perfeitamente tratado com mudanças no estilo
de vida, consistindo de dietas e exercícios. Porém, muitas pessoas resistem a estas mudanças
necessitando de suporte medicamentoso. As drogas disponíveis visam corrigir a insuficiência
insulínica, a resistência insulínica (metformina e tiazolidinedionas) ou diminuir a absorção de
glicose (inibidores de alfa-glicosidade) (OLIVEIRA; MILECH, 2004).
Conforme Oliveira e Milech (2004), os agentes hipoglicemiantes orais podem ser
classificados conforme seu mecanismo de ação em:
- Agentes que retardam a absorção de glicose (ex.: inibidores de alfaglicosidase);
- Agentes que aumentam a secreção de insulina (exisulfoniluréias, repaglinida e
nateglinida);
36
-
Agentes
que
reduzem
a
resistência
insulínica
(ex.:
metformina
e
tiazolidinedionas).
Segundo o mesmo autor, a conduta no uso de insulina em clientes diabéticos tipo 2
de forma combinada com os hipoglicemiantes orais consiste na utilização de insulina pela
manhã e hipoglicemiantes orais à noite. Porém, quando não obtido o controle glicêmico
desejado é indicado a monoterapia insulínica.
Há unanimidade nas literaturas consultadas quanto ao uso dos esquemas abaixo
ilustrados com relação aos componentes terapêuticos do Diabetes Mellitus.
Quadro 02 –Relação dos componentes terapêuticos do Diabetes Mellitus
GRUPO QUÍMICO
Sulfoniluréias
NOME GENÉRICO
Clopropamida, glibenclamida, glipizida,
glicazida, glimepirida
Biguanidas
Metformina
Metiglinidas
Repaglinida, nateglinida
Tiazolidinedionas
Troglitazone,
pioglitazone,
Rosiglitazone
Inibidores de glicosidade
Acarbose
Fonte: Brasil, 2004
4. Contribuição da Enfermagem na atenção integral ao Portador de Diabetes Mellitus
O diabetes mellitus requer um tratamento complexo, envolvendo além da
terapêutica medicamentosa, quando necessária, importantes mudanças no estilo de vida do
diabético, que necessitam ser incentivados pela equipe de saúde que o acompanha. Vale
salientar que a esta equipe deve ser assegurada a capacitação no atendimento do diabético em
suas áreas de atuação, para que possam prestar uma assistência de qualidade (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 1999).
37
Através da proposta básica para o atendimento ao diabético nos municípios, a
Sociedade Brasileira de Diabetes (1999), sugere que esta equipe deve ser composta por
médicos endocrinologistas e/ou clínicos com experiência/treinamento em diabetes,
enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes de saúde, nutricionistas, assistentes sociais,
psicólogos, farmacêuticos, fisioterapeutas e outros profissionais administrativos e de
atividades de apoio.
O tratamento de enfermagem pode incluir uma variedade de problemas
fisiológicos, que vai depender do estado de saúde do paciente e se o mesmo foi recentemente
diagnosticado ou não. Para o tratamento é necessário que o paciente receba uma base
educacional sólida e contínua indispensável para o autocuidado competente. Existem
inúmeros esquemas para priorizar e organizar as informações que devem ser passadas para os
diabéticos. Uma conduta é organizar as informações e habilidades em dois grupos:
habilidades e educação básicas, iniciais ou de “sobrevida” e a educação e a educação
aprofundada ou continuada (SMELTZER E BARE, 2002).
A equipe mínima sugerida por esta entidade, no entanto, inclui médico,
enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente de saúde, todos com suas responsabilidades
específicas definidas. A mesma entidade ainda afirma que enfermeiro como profissional
integrante desta equipe, tem importante papel a desempenhar, desde a implementação de
atividades voltadas para o tratamento da patologia até as ações educativas de controle e
prevenção.
O tratamento de enfermagem pode incluir uma variedade de problemas
fisiológicos, que vai depender do estado de saúde do paciente e se o mesmo foi recentemente
diagnosticado ou não. Para o tratamento é necessário que o paciente receba uma base
educacional sólida e contínua indispensável para o autocuidado competente. Existem
inúmeros esquemas para priorizar e organizar as informações que devem ser passadas para os
38
diabéticos. Uma conduta é organizar as informações e habilidades em dois grupos:
habilidades e educação básicas, iniciais ou de “sobrevida” e a educação aprofundada ou
continuada (SMELTZER E BARE, 2002).
As habilidades de sobrevivência devem ser ensinadas a qualquer paciente com
diabetes tipo 1 que tenha um diagnóstico recente e aos diabéticos tipo 2 que recebam insulina
pela primeira vez. As informações passadas a esses pacientes incluem o que eles devem saber
para sobreviver. Consiste em evitar complicações hipoglicêmicas ou hiperglicemicas agudas.
Na educação profunda são passadas informações mais detalhadas das habilidades
de sobrevivência e as medidas preventivas para evitar complicações do diabetes a longo
prazo. Entre as medidas preventivas estão os cuidados com os pés, cuidados oculares, higiene
oral, controle da pressão arterial, controle dos lipídios sanguíneos e normalização dos níveis
glicêmicos (SMELTZER E BARE, 2002).
4.1 Ensino para o autocuidado
No que se refere aos cuidados de enfermagem Nettina (1999), afirma que vários
são os cuidados de enfermagem para se obter níveis estáveis de glicose sanguínea, tais como:
monitorização glicêmica, orientação sobre a dieta, exercícios físicos, insulinoterapia e
também sobre a patologia em si. A monitorização glicêmica deve ser contínua e para isso a
enfermeira deve instruir a gestante sobre a importância e vantagens para a mãe e para o feto.
A mulher também deve ser orientada sobre a necessidade da verificação da glicose capilar
antes das refeições e ao deitar em caso de uso de insulina.
Para George (1999) a teoria de déficit de autocuidado constitui a essência da teoria
geral de enfermagem de Orem, uma vez que delineia quando há necessidade da enfermagem.
39
A enfermagem passa a ser uma exigência a partir das necessidades de um adulto
(ou no caso de um dependente, o familiar ou aquele que tem a guarda) acha-se incapacitado
ou limitado para prover autocuidado contínuo e eficaz. O mesmo autor acima citado (p.92),
explica que pode haver o oferecimento de cuidados de enfermagem quando:
[...] as habilidades para cuidar sejam menores do que as exigidas para satisfazer uma
exigência conhecida de autocuidado [...] ou habilidades de autocuidado dependentes
excedam ou igualem às exigidas para satisfazer a demanda atual de autocuidado,
embora uma relação futura de deficiência possa ser prevista devido as diminuições
previsíveis de habilidades de cuidado, diminuições qualitativas ou quantitativas na
demanda do cuidado, ou ambos”
Orem identifica cinco métodos de ajuda que são:
1.Agir ou fazer para o outro;
2.Guiar o outro;
3.Apoiar o outro (física ou psicologicamente);
4.Proporcionar um ambiente que promova o desenvolvimento pessoal,
quanto a tornar-se capaz de satisfazer demandas futuras ou atuais de ação;
5) Ensinar o outro.
Os papéis do enfermeiro e do cliente definem os comportamentos esperados para
cada um, na situação específica de enfermagem. Vários são os fatores que influenciam os
comportamentos de papéis esperados como: cultura, o ambiente, a idade, o sexo, a
composição da saúde e situação econômica. Os papéis do enfermeiro(a) e do cliente são
complementares. Isto é, de um determinado comportamento do cliente decorre uma
determinada reação do enfermeiro e vice-versa. Ambos trabalham em conjunto para alcançar
a meta do autocuidado (GEORGE, 1999).
O autor acima citado afirma que a teoria de Orem, conceitua o autocuidado na
promoção e manutenção da saúde e é comparável à saúde holística, no sentido de que ambos
40
promovem a responsabilidade do indivíduo pelos cuidados de saúde. Entretanto, procura
incluir unidades multipessoais (famílias, grupos e comunidades). Reconhecendo, assim, o
valor dos membros da família e outros elementos importantes para a provisão de autocuidado
individual.
De acordo com Orem: A enfermagem tem como especial preocupação a
necessidade de ações de autocuidado do indivíduo e o oferecimento e controle dessas, numa
base contínua para sustentar a vida e a saúde, recuperar-se da doença ou ferimento e haver a
compatibilização com seus efeitos (GEORGE, 1999).
O autor acima citado explica que essa teoria engloba o autocuidado, a atividade do
autocuidado e a exigência terapêutica de autocuidado, bem como, requisitos para o
autocuidado. O Autocuidado é a prática de atividades iniciadas e executadas pelo indivíduo,
em seu próprio benefício para manutenção da vida, saúde e bem estar.
Autocuidado por consequência da doença é exigido em condições de agravo à
saúde tais como: ferimento ou moléstia por conseqüência de medidas médicas, exigidas para
diagnosticar e corrigir a condição (dor abdominal no quadrante superior direito, devido a
ingesta de alimentos gordurosos, ou aprendizado do andar com muletas, após tratamento de
uma perna fraturada). Para George (1999) os requisitos para o autocuidado por desvio de
saúde são:
1. Busca e garantia de assistência médica adequada;
2. Conscientização e atenção aos efeitos e resultados de condições e estados
patológicos;
3. Execução efetiva de medidas... prescritas pelo médico;
4. Conscientização e atenção, ou regulagem de efeitos desagradáveis ou maléficos
de medidas prescritas e cuidados médicos;
41
5. Modificação do autoconceito (e da auto-imagem), na aceitação de si como
estando num estado especial de saúde e necessitando de formas específicas de
cuidados de saúde;
6. Aprendizado da vida associada aos efeitos de condições e estados patológicos,
bem como de defeitos de medidas de diagnóstico e tratamento médicos, num estilo
de vida que promova o desenvolvimento contínuo do indivíduo.
O enfermeiro(a) pode ajudar o cliente utilizando-se de qualquer um ou de todos os
métodos de modo a oferecer assistência com autocuidado.
Para George (1999) a Teoria de Sistemas de Enfermagem pode ser dividida:
I. O sistema de enfermagem totalmente compensatório onde o indivíduo é incapaz
de ´”empenhar-se nas ações de autocuidado que exigem locomoção autodirigida e controlada
e movimento manipulativo ou com prescrição médica de evitar tal atividade. Pessoas com tais
limitações são socialmente dependentes de outros para a continuação de sua existência e seu
bem-estar”. Pode ser subdividido em: 1) Incapacitadas de empenhar-se em qualquer forma de
ação voluntária (ex.: pessoas em coma); 2) Pessoas conscientes e que conseguem fazer
observações, julgamentos e tomar decisões acerca de autocuidado e outros assuntos, mas que
não conseguem ou não devem executar ações que exigem locomoção ou movimentos
manipulativos (ex.: pessoas com fraturas de vértebras C3 – C4); 3) incapacidade de cuidar de
si mesmas e fazer julgamentos e tomar decisões razoáveis acerca do autocuidado e outros
assuntos, embora possam se locomover e consigam executar algumas medidas de
autocuidado, com orientação e supervisão contínuas (ex.: pessoas com senilidade avançada ou
alguma forma de retardamento mental.
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II. O sistema de enfermagem se caracteriza por uma situação em que “tanto o
enfermeiro(a), quanto o cliente, executam medidas ou outras ações de cuidado envolvendo
tarefas de manipulação ou de locomoção, realizadas pelo enfermeiro ou paciente (ex.: pessoa
recém-submetida a cirurgia abdominal, que é capaz de lavar o rosto e escovar os dentes,
embora necessite do enfermeiro para ajudá-lo a locomover-se e trocar a roupa da cirurgia
etc.).
III. Sistema de apoio-educacional em que a pessoa “consegue executar, ou pode e
deve aprender a executar´´ medidas de autocuidado terapêutico, de ordem interna ou externa,
embora necessite de auxílio, onde o papel do enfermeiro(a) é promover o cliente a um agente
de autocuidado (ex.: cliente de sessenta anos que solicita informações acerca do controle da
natalidade).
O mesmo autor acima citado afirma que Orem declara que “um ou mais dos três
tipos de sistemas podem ser utilizados com um único cliente. A exemplo de uma cliente em
trabalho de parto, que pode sair de um sistema de apoio-educacional, no início do trabalho de
parto, para um sistema parcialmente compensatório, à medida que evolui seu trabalho de
parto. Caso evolua para cesariana, seus cuidados podem exigir um sistema totalmente
compensatório, evoluindo posteriormente para parcialmente compensatório no pós-anestésico,
e mediante alta hospitalar após chega em casa o retorno ao sistema de apoio educacional.
4.2 Promovendo o cuidar do pré diabético
Segundo Smeltzer e Bare (2002), o cuidado adequado com os pés é uma prescrição
de enfermagem que pode evitar complicações dispendiosas, dolorosas e incapacitantes.
De acordo com 2003 os pacientes devem ser orientados a: examinar os pés, todos
os dias, atentando para a presença de deformidades, mudanças na cor e na temperatura,
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aparecimento de calos, presença de edemas e fissuras; cortar as unhas com tesouras sem
ponta, lixando os cantos; usar lixa de madeira para lixar os calos dos pés, nunca corta-los com
gilete; lavar os pés com água morna e sabão neutro e secar bem, principalmente entre os
dedos, examinar a sensibilidade dos pés; hidratar bem os pés com creme hidratante, exceto
entre os dedos; fazer exercício com os pés, diariamente; usar sapatos confortáveis, de
preferência fechados, de couro macio e meias de lã ou algodão, sem elásticos; evitar o uso de
meias de nylon fina, quando usa-las, dê preferência à meia-calça; verificar diariamente nos
sapatos a existência de pedras, pregos ou quaisquer irregularidades; evitar andar descalço,
mesmo dentro de casa; evitar o uso de chinelos de dedo; não utilizar medicamentos coloridos
nos pés ao feri-los.
CAPÍTULO IV
REFLEXÕES FINAIS
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Em sintonia com o objetivo deste trabalho, a sua construção permitiu-me, realizar
esta afirmação: que a Diabetes Mellitus enquanto doença sindrômica, jamais poder-se-ia,
pensar em tratamento terapêutico só farmacológico.
Assim sendo, o tratamento de Diabetes Mellitus, constitui-se de um esquema
terapêutico, envolvido por bases não farmacológicas, e de outra complementada por fármacos
do tipo hipoglicemiantes e dos hormônios sintéticos denominados insulina.
Ambas, farão parte da história natural da doença, de cada portador e que através de
um processo educativo dele, o portador, deve-se inserir gradativamente ao longo do curso
natural da convivência com a doença.
Ficou bastante evidenciado que mudanças necessárias deverão ocorrer no estilo de
vida, perpassando pelos hábitos alimentares e na inatividade física.
É fundamental um processo educativo permanente, fazendo com que haja
sensibilização da pessoa diabética, e também promovendo reação positiva acerca das condutas
e orientações recebidas, afim de que as usem para seu próprio beneficio e a vida toda. Daí
porque enfatiza-se a adoção de estratégia oportunas e inovadoras para o portador de Diabetes
Mellitus, afim de ele aprenda a conviver com sua doença sem maiores conflitos e
desinformação.
Quantos aos fármacos antidiabéticos, a literatura médica e outras especializadas,
apresentam inúmeros tipos; com ações comprovadamente seguras, sobre tudo para o Diabetes
Mellitus tipo 2. Sua prescrição no que concerne a posologia, associações, horários e
quantidades, diz respeito ao diagnóstico inicial e o perfil epidemiológico de cada portador.
De outra parte, existem portadores com células as betas, totalmente inativados,
necessitando nesse contexto de reposição do hormônio, produzido fisiologicamente no sadio,
mas os diabéticos irão necessitar usar sinteticamente a insulina produzida pela tecnologia
farmacológica. Essa realidade emana hoje uma riqueza de tecnologia a serviço do portador de
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D.M. Refiro-me as insulinas de diversos tipos e ações, as quais ofertada pelo mercado
farmacológico, com algumas delas disponibilizadas gratuitamente pelas políticas públicas de
atenção integral ao D.M, no SUS brasileiro.
A enfermagem tem sido um braço executivo no que se refere a implementação de
ação cuidativa ao portador de D.M, tendo sua maior relevância no ensino do autocuidado
relacionada com as diversas formas de tratamento da pessoa diabética.
Devemos portanto realiza-lo com compromisso, ética e postura humanizada, se
quisermos obter reconhecimento e a tal representação social, tão ressaltada nos postulados da
formação.
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