Apresentação do PowerPoint

Ensaio controlado duplo-cego prospectivo do uso de dopamina versos epinefrina como
droga vasoativa de primeira linha no Choque Séptico Pediátrico
Crit Care Med. 2015 Nov;43(11):2292-302
Artigo apresentado na UTI Pediátrica
Do HRAS/HMIB/SES//DF, sob
Coordenação do Dr. Alexandre Serafim
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 25 de dezembro de 2015
Introdução
• Sepse grave continua a ser um importante problema
de saúde em todo o mundo. A prevalência de sepse
em crianças criticamente doentes deve aumentar à
medida que mais crianças sobrevivem de doenças
que antes eram consideradas letais.
• Em crianças, a taxa de letalidade em países
desenvolvidos é de cerca de 10%, e de 18% em
países em desenvolvimento.
• Se o choque séptico está presente, a mortalidade
pode chegar a mais de 50%.
Introdução
• Esforços internacionais para melhorar o diagnóstico e tratamento da
sepse em crianças e RN estão em vigor por mais de uma década. A adesão
às diretrizes diminuiu a mortalidade nos países desenvolvidos e em
desenvolvimento. No entanto, alguns aspectos das orientações ainda são
uma questão de debate.
• Uma delas, graças à escassez de pesquisa, é qual droga vasoativa de
primeira linha é a melhor escolha para crianças com choque séptico
refratário a fluidos.
• Como a disfunção do miocárdio é bem documentada em adultos e
crianças com sepse grave, sabe-se que crianças com choque séptico
refratário a fluido se beneficia de um potente inotrópico.
• Para abordar esta hipótese, foi realizado um estudo em um único centro,
prospectivo, duplo-cego, randomizado envolvendo crianças com choque
séptico refratário a fluidos para determinar se a dopamina ou adrenalina
diminui mortalidade em 28 dias.
• Desfechos secundários foram as taxas de infecção associada aos cuidados
de saúde, a necessidade de outras drogas vasoativas, e escore de
disfunção de múltiplos órgãos.
Métodos
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O protocolo do estudo e o processo de consentimento informado foram aprovados
pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo,
Brasil.
Durante um treinamento por período de 3 meses, foi validado o software que foi
usado para alocar pacientes para o grupo A (dopamina) ou grupo B (epinefrina) e
para calcular o volume do fármaco vasoativo, o volume de cristalóides utilizados
para a diluição e a taxa de fluxo.
Termo de consentimento informado foi obtido de todos os pacientes.
A randomização foi realizada com a utilização de uma sequência gerada por
computador. A enfermeira era responsável por verificar o código de randomização
e acessar o software protegido por senha para a prescrição de drogas.
A enfermeira preencheu o peso do paciente (em kg), iniciais, número de registro
no hospital, e número do caso. Após a preparação dos frascos não identificados, a
prescrição impressa foi mantida em envelope opaco selado. As enfermeiras não
estavam envolvidas no processo de tomada de decisão para o protocolo ou na
reavaliação de pacientes.
O médico assistente e colegas foram responsáveis para obtenção do
consentimento informado, reavaliando pacientes, e no processo de tomada de
decisão do protocolo.
Métodos
• Posters ilustraram o fluxograma do estudo e a faixa normal dos
sinais vitais foram colocados no departamento de emergência e
UTIP.
• O treinamento contínuo para os residentes, enfermeiros e médicos
foi fornecido durante todo o período do estudo.
• Crianças que tinham 1 mês a 15 anos e apresentavam os critérios
clínicos para choque séptico refratário a fluidos foram inseridos no
estudo depois de ser examinado para critérios de inclusão.
• Os pacientes foram excluídos se eles estavam recebendo drogas
vasoativas anteriormente a internação, se tinha diagnóstico prévio
de cardiopatia, já tivesse participado do estudo durante a mesma
internação, se recusou a participar, ou se tinha ordem de nãoreanimação.
Métodos
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Foram adotadas
as Diretrizes do American College of Critical Care
Medicine/Pediatric Advanced Life Support para a definição de sepse grave (sepse
com sinais de hipoperfusão).
Sinais clínicos de hipoperfusão incluem fequência cardíaca (FC) anormal para a
idade, nível de consciência alterado, tempo de perfusão capilar alterado (>2 ou
rápido), pulsos periféricos diminuídos ou impalpáveis, extremidades frias e débito
urinário menor que 1ml/kg/h.
Choque séptico refratário a fluido foi definido com a perisistência de sinais de
hipoperfusão apesar de bolus de expansão de pelo menos 40ml/kg de solução
cristalóide ou colóide.
Resposta ao tratamento inclui: FC normal para idade, nível de consciência
adequado, pressão arerial sistólica (PAS) maior que o p5 para idade, tempo de
enchimento capilar (TEC) menor que 2 segundos, pulsos periféricos palpáveis ,
extremidades aquecidas e débito urinário maior que 1ml/kg/h. Quando o cateter
central estava bem localizado, foi também considerado a saturação venosa central
de O2 (ScvO2) maior que 70% e pressão arterial média (PAM) de acôrdo com a
idade.
O tempo de reanimação foi definido como o período durante o qual a dose de
qualquer droga vasoativa (DVA) foi aumentada ou a criança recebeu um bolus de
20ml/kg de cristalóide ou colóide.
Métodos
• O software de computador usado para alocação e prescrição de
medicamentos foi desenvolvido por um dos autores com experiência em
análise e desenvolvimento de sistemas de computador. O software ajustou
o volume de qualquer um dos fármacos, utilizando o peso do paciente em
Kg, a dose inicial desejada, que foi de 5 μg/kg/min para dopamina e 0,1
μg/kg/min da epinefrina.
• O volume de cristalóide foi calculado para manter uma concentração
máxima de 4 μ/mL para a epinefrina e 1,600 μg/ml para a dopamina.
• Os médicos estavam cientes da vazão. A primeira vazão correspondeu a 5
μg/kg/min para os receptores dopaminérgicos e 0,1 μg/kg/min para a
epinefrina (dose X). A segunda vazão correspondeu a 7,5 μg/kg/min para
os receptores dopaminérgicos e 0,2 μg/kg/min da epinefrina (Dose Y). A
terceira vazão correspondeu a 10 μg/kg/min da dopamina e 0,3
μg/kg/min da epinefrina (dose Z).
• Aumento na vazão ocorreu em intervalos de 20 minutos. As soluções
foram trocadas a cada 24 horas para garantir a estabilidade à temperatura
ambiente.
Métodos
• Aquisição de dados clínicos de todos os pacientes ocorreu após cada bolus
de fluido, e antes da randomização.
• Após a randomização, cada paciente foi reavaliado em intervalos de 20
minutos até atingir os critérios acima definidos para a resposta ao
tratamento, e em seguida, de hora em hora durante 6 horas, e depois a
cada 6 horas até pelo menos 72 horas a partir do início do tratamento ou
até a descontinuação da DVA.
• Os dados clínicos incluídos FC, PAS, o índice de choque (SI = FC/PAS),
débito urinário, TEC, saturação arterial de oxigênio, PAM-PVC*, e ScvO2
para aqueles com um cateter venoso central.
• Os dados clínicos (FC, PAS, SI, e PAM-PVC) foram comparados na linha de
base, antes da randomização, às 6 horas após a randomização, e no final
da reanimação.
• *PVC: pressão venosa central
Métodos
• O perfil clínico dos pacientes durante a utilização do
fármaco em estudo foi descrito como choque frio ou
quente, definido da seguinte forma: choque frio como a
presença de extremidades frias, úmidas e / ou cianose, TEC
maior que 2 s, pulsos periféricos fracos, taquicardia ou
bradicardia de acordo com a idade; e choque quente, como
a presença de extremidades quente e/ou rosadas, TEC
menos de 2 s, pulsos periféricos amplos, taquicardia de
acordo com a idade,.
• Os dados laboratoriais foram coletadas no início e as 6, 12,
24 e 48 horas e no final da reanimação e incluído lactato no
(mmol / L), troponina (ng/mL), e d-dímero (ng/ml).
Métodos
• Os pacientes randomizados receberam ou dopamina ou adrenalina
através de cateter periférico ou intraosséo se sinais clínicos de
hipoperfusão não mostrassem melhora após 40ml/kg de cristalóide.
• Após a randomização, pacientes receberam um terceiro bolus de
20ml/kg de cristalóide ou colóide e começaram a dose de
dopamina de 5 μg/kg/min ou adrenalina de 0.1 μg/kg/min (dose X)
através de um exclusivo acesso periférico ou intraósseo.
• Se não houvesse resposta à dose inicial, dois aumentos nas DVAs
eram feitos por um aumento na vazão (dose Y e Z,
respectivamente).
• Com a não resposta ao aumento da possível droga do estudo, a
escolha da DVA era deixada a critério médico. Uma droga e dose
conhecida era iniciada enquanto a infusão da droga estudada era
reduzida gradualmente até ser suspensa.
Resultados
O desfecho primário foi a morte por qualquer causa em 28 dias após a
inclusão no estudo.
Os desfechos secundários foram infecção hospitalar, a necessidade de
outras drogas vasoativas, e disfunção de múltiplos órgãos .
• A infecção hospitalar foi definida de acordo com os Centros dos EUA para
Controle e Prevenção de Doenças e incluiu infecção da corrente
sanguínea associado a cateter central, infecção do trato urinário associada
a cateter, pneumonia associada à ventilação mecânica, infecção de sítio
cirúrgico, e pneumonia nosocomial.
• A necessidade de uma outra DVA foi analisado como "sim" ou "não", e foi
calculado o montante de drogas vasoativas utilizado pelo cálculo do
escore vasopressor inotrópico (VIS) durante as primeiras 48 horas (VIS
24hr e 48hr VIS).
• Foi utilizado o escore Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) para os
primeiros cinco dias de internação para analisar diferenças na disfunção
de múltiplos órgãos entre os grupos.
Resultados
• Eventos adversos graves foram registrados durante a infusão das drogas
do estudo e foram classificados como cardíaca, isquêmica, ou outro.
• Os eventos cardíacos foram definidos como distúrbios do ritmo (de
taquiarritmia). Taquiarritmia foi definida como FC elevada de acordo com
a idade e pode incluir a fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia
supraventricular, ou taquicardia ventricular.
• Foram analisados ​somente os eventos isquêmicos decorrentes de
extravasamento de drogas. Outros eventos monitorados foram
intolerância à dieta, a concentração de glicose no sangue, e
persistentemente aumento dos níveis séricos de lactato.
• Foi definida intolerância à dieta de acordo com o protocolo da instituição,
como aumento de volume do resíduo gástrico (acima de 50% do volume
infundido nas 3hr anteriores), distensão abdominal, vômitos, alterações
nos padrões de fezes, em jejum durante mais de 72 horas, ou a
necessidade de nutrição parenteral exclusiva ou suplementar.
Resultados
• Níveis de glicose no sangue foram monitorizados a cada 6
horas durante as primeiras 72 horas de internação na UTIP.
A hiperglicemia foi definido como um nível de glicose no
sangue acima de 126mg / dL, e hiperglicemia severa foi
definida como o nível de glicose no sangue superior a 200
mg / dL, a qualquer momento durante as primeiras 72
horas.
• Lactato foi coletado com o objetivo de controle de eventos
adversos, não como um alvo da reanimação. Os valores
normais variaram de 0.33 para 1,46 mmo/L, utilizando um
método de medição de lactato-oxidase automatizado. Se
qualquer valor estivesse acima do limite superior após as
primeiras 24 horas de tratamento, foi classificado como um
evento adverso se o paciente já foi considerado reanimado.
Análise Estatística
• Determinou-se que uma amostra de 152 pacientes proporcionaria
ao estudo com 80% de poder para detectar uma redução de 15%
absoluta na mortalidade aos 28 dias, na base de uma linha de base
estimada na mortalidade de 25% para o grupo de controle (grupo
da dopamina), com um valor α unilateral de menos do que 0,05,
indicando estatística significância.
• Para garantir a segurança, aumentou-se a amostra para 180
pacientes com duas ianálises para o desfecho primário após a
inscrição de 60 e 120 pacientes.
• A primeira análise identificou um aumento não significativo na
mortalidade entre os grupos A e B (22,6% × 6,9%; p = 0,15
respectivamente).
• O protocolo foi suspenso com 120 pacientes, devido a diferença na
mortalidade. Houve 17 óbitos (14,2%): 13 (20,6%) no grupo de
dopamina e quatro (7%) no epinefrina grupo (p = 0,033).
Análise Estatística
• Todas as análises foram realizadas com base na intenção de tratar
realizada por dois estatísticos independentes que não faziam parte do
grupo de estudo e antes do código de randomização ser quebrado.
• As variáveis quantitativas foram expressas como média (± dp) e foram
comparadas pelo teste t de Student ou teste de Mann-Whitney. As
variáveis qualitativas foram expressas em frequências absolutas e relativas
e testado com o teste do qui-quadrado, teste exato de Fisher ou o teste da
razão de verossimilhança, conforme o caso.
• As medidas de associação com o risco de morte em 28 dias, necessidade
de outras drogas vasoativas, e taxa de infecção hospitalar (em
percentagem) foram obtidos utilizando o odds ratio e respectivos IC 95%
em modelo de regressão logística simples.
• Modelos lineares multivariadas foram estimados para cada resultado, e
foi incluído as variáveis ​que apresentaram níveis de significância menor
que 0,20 em testes bivariados.
• Hora de morte foi calculada usando a função de Kaplan-Meier, e as
comparações entre os grupos foram realizadas com o teste de log-rank.
Análise Estatística
• Por causa da distribuição assimétrica da média PELOD nos primeiros
cinco dias UTIP, foram utilizados modelos lineares generalizados
para comparar valores entre categorias de variáveis ​qualitativas e
para calcular o coeficiente de Spearman para variáveis ​explicativas
quantitativas.
• Um modelo linear multivariado foi desenvolvido para a média
PELOD nos primeiros cinco dias de UTIP usando o modelo linear
generalizado com variáveis ​que, em testes bivariados mostrou
níveis de significância menor que 0,20. O nível de significância foi
definido como um valor de p inferior a 0,05.
• Todas as análises foram realizadas com o uso do software SPSS,
versão 20.0 (SPSS Statistics para Windows, V20; Chicago, IL) e PASS
13 (análise de poder e software tamanho da amostra) (NCSS,
Kaysville, UT).
Resultados
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Ao longo de 4,5 anos (01 de fevereiro de 2009 a 31 de Julho de 2013), houve 1.648
admissões na UTIP do Hospital Universitário, e 357 pacientes receberam
ressuscitação hídrica por causa de sepse com sinais de hipoperfusão (sepse grave =
21,7%).
Um total de 217 pacientes melhoraram com fluidos; portanto, 140 pacientes foram
classificados como tendo choque séptico refratário a fluidos.
Os critérios de exclusão estavam presentes em 16 pacientes excluídos. Três desvios
do protocolo ocorreram, e um paciente retirou o consentimento, de modo que em
última análise, a população do estudo consistiu em 120 doentes (Fig. 2).
No início do estudo, os pacientes foram semelhantes de acordo com a idade (p =
0,145), na porcentagem do sexo masculino (p = 0,516), estado nutricional (p =
0,142), a gravidade da doença (Pediatric Risk of Mortality pontuações [PRISM] II e
PELOD: p = 0,527 e 0,582, respectivamente), a presença da doença subjacente (p =
0,955), a fonte de infecção (p = 0,788), e a etiologia (p = 0,735) (Tabela 1).
Na apresentação e durante o protocolo (uso da droga do estudo), o perfil clínico
dos pacientes foi semelhante, com 88,3% e 70,2% nos grupos de dopamina e
adrenalina ter apresentado com choque frio, respectivamente (p = 0,818).
Fig.1
Resultados
• Intervenções de tratamento também foram semelhantes nos dois grupos
(Tabela 2).
• Fluidos usados ​para reanimação foram principalmente cristalóides
(solução salina normal em todos os pacientes na primeira hora); 5% de
albumina foi responsável por 22,4 e 20,5 ml/kg de volume de recebido nas
primeiras 6 horas nos grupos de dopamina e epinefrina, respectivamente.
• Hemoconcentrados foram administrados em duas crianças do grupo da
dopamina (3,2%) e três crianças no grupo de adrenalina antes da
randomização (5,3%) (p = 0,567).
• Todas as crianças receberam antibióticos nas primeiras 6 horas, e a
maioria receberam antibióticos na primeira hora de tratamento em ambos
os grupos.
• As crianças do grupo dopamina teve um período significativamente mais
longo de reanimação (p = 0,024), e uma percentagem mais elevada neste
grupo necessitou de terapia de substituição renal em comparação com o
grupo adrenalina (p = 0,001).
Resultados
• A Tabela 3 fornece uma comparação do uso de drogas vasoativas de
acordo com o grupo de estudo.
• Observou-se que a duração do uso de dopamina foi
significativamente mais curto (p = 0,003); metade das crianças do
grupo dopamina precisaram de outras drogas vasoativas (não
significativo) e tinham significativamente menos dias livres de
drogas vasoativas (p = 0,028).
• A categoria de VIS(vasoactive inotropic score) foi semelhante entre
os grupos nas primeiras 24 horas e 48 horas.
• Nenhuma das crianças do grupo dopamina receberam dopamina
após de ter sido considerada não responsiva à droga do estudo.
• Por outro lado, a epinefrina foi escolhido como o único ou um dos
fármacos vasoativos em 36,5% dos pacientes no grupo da
dopamina e em 33,3% dos pacientes no grupo epinefrina que foram
consideradas não responsiva à droga do estudo.
Resultados
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Os doentes no grupo da dopamina tinha uma FC significativamente mais elevada no início do
tratamento e antes da randomização.
Os pacientes no grupo da epinefrina tiveram maior PAS e PAM-PVC 6 horas após a randomização e
no final de reanimação. O shock index (SI = HR/SBP) foi maior no grupo da epinefrina 6 horas após a
randomização.
O ScvO2 foi semelhante entre os grupos em todos os momentos (Tabela 4).
A Tabela 5 apresenta os dados de laboratório. Observou-se que o lactato, troponina e valores ddímero foram elevados no início do estudo, com tendência a aumentar durante a ressuscitação. Os
grupos não diferem em quaisquer resultados de testes de laboratório.
As variáveis ​associadas de forma independente com os resultados estão descritos na Tabela 6. A
chance de morte aumentou 22% com cada aumento de unidade na pontuação PELOD (p <0,001).
Os pacientes que receberam dopamina tinha um 6,51 vezes maior mortalidade em comparação
com pacientes que receberam epinefrina (p = 0,037).
Terapia de substituição renal aumentou a mortalidade em todos os pacientes (p <0,001).
As variáveis ​associadas com o desenvolvimento de infecção hospitalar foram uso de dopamina (p =
0,001), terapia de substituição renal (p = 0,004) e tempo de permanência na UTI. Para cada dia em
que o paciente permaneceu na UTI, houve um aumento da chance de 13% de aquisição de infecção
hospitalar(p = 0,001). Infecção hospitalar ocorreu em 18 de 63 pacientes no grupo dopamina
(28,5%) e quatro de 57 pacientes no grupo epinefrina (2,3%).
Pneumonia associada à ventilação era o principal foco da infecção e foi diagnosticada em 11 de 18
pacientes no grupo dopamina e dois dos quatro pacientes do grupo epinefrina .
Resultados
• O uso de hidrocortisona no choque refratário (p <0,001) foi um preditor
independente da necessidade de outras drogas vasoativas. Cada aumento
de horas na duração de ressuscitação foi associado com um aumento de
10% no risco de necessitar de outras drogas vasoativas (p = 0,004).
• A necessidade de outras drogas vasoativas foi associada com um aumento
de 60% na pontuação PELOD. Além disso, para cada 1% no valor do risco
PRISM, houve um aumento de 0,6% na pontuação média PELOD, e para
cada hora de reanimação, houve um aumento de 0,2% no valor PELOD.
• Crianças que receberam epinefrina tiveram uma razão de chances de
sobrevivência de 6,49 versus a dos que foram tratados com a dopamina
como droga vasoativa de primeira linha.
• Os pacientes no grupo dopamina morreram significativamente mais cedo
durante o curso da doença do que os do grupo epinefrina (p = 0,047)
(Figura 3).
Resultados
• A frequência de eventos adversos foi semelhante
entre os grupos (Tabela 7). Uma excepção foi a
hiperglicemia, o que foi significativamente mais
elevada nos pacientes do grupo de epinefrina (p =
0,017).
• No entanto, a prevalência de hiperglicemia
moderada e grave foi semelhante em ambos os
grupos (p = 0,07 e p = 0,26, respectivamente).
Não há eventos isquêmicos relacionados à
infusão de drogas observadas nesta população.
Discussão
• Este é o primeiro estudo prospectivo, controlado, ensaio clínico
randomizado para comparar o efeito de duas drogas vasoativas de
primeira linha em crianças com choque séptico.
• Nesta população, observou-se que o uso de epinefrina em
comparação com a dopamina foi independentemente associada
com melhor sobrevida e menor taxa de infecção hospitalar.
• Estes resultados podem ser importantes para o tratamento de
crianças em contextos de recursos limitados onde as taxas de
mortalidade são mais elevadas.
Houve uma melhoria na mortalidade com o início precoce da infusão
de adrenalina via IV periférica ou intra-óssea.
• Um atraso no início das drogas vasoativas foi associada ao aumento
da mortalidade em sepse meningocócica em pediatria no Reino
Unido.
Discussão
• As crianças e os adultos com choque séptico apresentam disfunção
miocárdica, e as crianças com choque séptico parecem apresentar
predominantemente um estado de baixo débito cardíaco nas
primeiras horas de tratamento, que pode persistir por mais tempo
em alguns pacientes.
• Lactentes e
crianças diferem dos adultos
na resposta
hemodinâmica à sepse, assim como a resposta a drogas.
• Algumas dessas diferenças incluem elevada FC, diminuição da
massa ventricular esquerda, em comparação com o miocárdio
adulto, um aumento da proporção de colágeno tipo I (diminuição
da elasticidade) ao colágeno tipo III (maior elasticidade).
• Portanto, nesta população, é razoável considerar um inotrópico
como DVA de primeira linha até que um acesso venoso central
fosse obtido.
Discussão
• A dopamina e adrenalina são drogas vasoativas
complexas que exercem os seus efeitos através do
aumento do monofosfato de adenosina cíclica, com
ações
simpaticomiméticas
dose-dependente
juntamente com efeitos metabólicos, endócrinos, e
imunomoduladores.
• Infusão de adrenalina tem sido associada com melhora
no desempenho cardíaco em modelos experimentais e
em recém-nascidos e adultos com choque séptico.
• Aumento transitório nos níveis de lactato no sangue e
diminuição do pH arterial sem comprometimento na
oxigenação tecidual foram descritos em adultos
criticamente doentes e em animais modelos.
Discussão
• Os efeitos metabólicos da epinefrina são descritos em todas as
gamas de doses. Observa-se um aumento transitório em níveis de
lactato em crianças tratadas com adrenalina, embora não seja
sustentado por mais de 24 horas, e hiperglicemia leve.
• A epinefrina pode ter um efeito deletério sobre o uso de oxigênio
(aumento no consumo de oxigênio e diminuição do fluxo de sangue
na circulação esplâncnica), possivelmente causando má distribuição
do fluxo sanguíneo e piora da hipóxia tecidual.
• Observou-se uma elevada taxa de intolerância alimentar, mas as
crianças tratadas com adrenalina não apresentavam mais eventos
de intolerância alimentardo que os tratados com dopamina.
• Notou-se que os efeitos da epinefrina sobre o fluxo de sangue na
circulação esplâncnica foi descrito em doses que eram muito
superiores do que a utilizada na população deste estudo.
Discussão
• Não se pode confirmar que as doses de cada DVA neste estudo
eram comparáveis. A hipoxia, as diferenças potenciais no
metabolismo dos fármacos, o número, afinidade, e maturação dos
receptores adrenérgicos, e reflexos cardiovasculares durante a
sepse podem modificar o perfil de ação da droga.
• Alguns dos pacientes poderiam ter se beneficiado de um efeito α
agonista precoce se a vasodilatação foi o principal problema
relacionado ao choque.
• Dopamina geralmente exerce um efeito vasopressor em doses mais
elevadas (acima de 15 ug/kg/min).
• Observou-se que a maioria dos pacientes apresentava choque frio,
o que pode ter influenciado o resultado negativo observado com o
uso de dopamina.
Discussão
•
•
•
Antes da randomização, os pacientes no grupo da dopamina tinha uma FC
significativamente maior para aqueles com choque quente. Taquicardia poderia ter
sido devido a vários fatores (anemia e dor), mas também pós reanimação, embora
os pacientes tenham recebido quantidades semelhantes de líquidos durante a
primeira e a sexta hora.
De acordo com outros sinais vitais, podemos inferir que a reanimação com
epinefrina foi mais eficaz: A duração do uso de dopamina era provavelmente
menor, porque os pacientes foram considerados não responsivos; a maioria das
crianças que recebeu dopamina necessitou de outras drogas vasoativas; e PA
foram maiores no grupo de adrenalina às 6 horas após a randomização.
Pode-se inferir que os médicos não tinham conhecimento das drogas em estudo
porque continuaram a escolher como a epinefrina como única ou uma das DVA
em 36,5% dos pacientes no grupo dopamina e em 33,3% dos pacientes no grupo
epinefrina após um paciente ser considerado não responsivo à droga do estudo.
Além disso, porque uma vez que um paciente foi considerado sem resposta,
dopamina não era a droga de escolha nesta população tratada por este grupo
específico de médicos.
Discussão
• O foco do estudo foi de início precoce de um inotrópico potente;
assim não podemos extrapolar os resultados para pacientes que
recebem uma droga vasoativa mais tarde no decurso da doença.
• A decisão para iniciar a droga, juntamente com o terceiro bolus de
fluido, isto é, antes de 60 mL / kg, foi feita porque as crianças
frequentemente chegam ao hospital muito depois do início do
processo como um resultado do reconhecimento parental atrasado,
o tratamento é retardado por causa de uma falta de
reconhecimento da sepse e sua gravidade, e a gestão em uma
emergência lotada é difícil.
• Crianças no grupo dopamina receberam a droga cerca de uma hora
mais tarde do que aqueles no grupo adrenalina.
• Embora esta defasagem no tempo não ser estatisticamente
significativo, pode ter influenciado o resultado para um paciente
individual.
Discussão
•
•
•
•
•
Uso de dopamina foi associado a taxas mais elevadas de infecção. Embora não
haja uma explicação fisiopatológica plausível, não se pode investigar o estado
imunológico da população para confirmar esta associação.
Limitações do estudo devem ser considerados na análise dos resultados. Sua
natureza unicêntrica limita a sua validade externa, e a população consistia
principalmente de lactentes previamente saudáveis.
Resultados de estudos de centro único são raramente reproduzidos, e a escolha do
pacientes, tratamento de ponta, cumprimento do protocolo, e potencial de
antagonismo ou sinergismo com um ou mais procedimentos de tratamento
exclusivo para uma determinada UTI poderia explicar essas diferenças.
A avaliação inicial do paciente e decisão de iniciar, parar ou aumentar o fármaco
em estudo basearam-se exclusivamente nas variáveis ​clínicas, que são altamente
sensíveis mas carecem de especificidade.
Outras limitações possíveis incluem um efeito prejudicial de outras catecolaminas
utilizadas em doentes que inicialmente receberam dopamina e não responderam
ou antagonismo ou potencial sinergismo com um ou mais tratamentos que não foi
incluído na análise (por exemplo, o equilíbrio de fluidos).
Discussão
• Mais estudos multicêntricos ou estudos unicêntricos são necessários para
verificar a reprodutibilidade dos resultados.
• O melhor cenário de pesquisa seria a controlar a inicial, bem como o
• catecolaminas subsequentes, com prioridade para aqueles que não
aumentam cAMP.
• Os resultados da nossa investigação poderia ser útil para os países com
taxas de mortalidade semelhantes, mas se os resultados locais já são
superiores aos observados nesse estudo, os resultados observados podem
não se aplicar.
• O uso de dopamina nesta população foi associada com aumento da
mortalidade e infecção hospitalar.
• A administração precoce de epinefrina periférica ou intra-óssea foi seguro
e associada com melhores taxas de sobrevida em comparação com a
dopamina.
• Limitações devem ser observadas ao interpretar esses resultados.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto
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Monografia-2015 (Pediatria HRAS/HMIB):Análise do
conhecimento dos Staffs e Residentes do Prontosocorro e Unidade terapia intensiva pediátricos do HMIB
sobre o manejo do paciente com sepse e choque séptico
(Apresentação).
Autor(es): Henrique Yuji Watanabe Silva
No tocante ao uso de drogas vasoativas, houve homogeneidade
quanto à escolha do tipo de droga vasoativa, diante do quadro
clínico do paciente, sendo iniciada a epinefrina pela grande
maioria dos médicos.
• O guideline do SSC (Surviving Sepsis
Campaign) sugere:
• a utilização da dopamina como a primeira
escolha para o suporte pediátrico de
paciente com hipotensão refratária a
ressuscitação volêmica (grau de
recomendação 2C) e
• dobutamina nos pacientes com baixo débito
cardíaco e resistência vascular sistêmica
aumentada (grau de recomendação 2C).
• Norepinefrina e epinefrina são indicadas
para pacientes com choque refratários à
dopamina, dependendo do estado
fisiológico vascular naquele momento!
Tratamento do choque neonatal
Autor(es): Adelina Pellicer (Espanha). Realizado
por Paulo R. Margotto
• Na literatura tem poucos estudos randomizados conduzidos
em prematuros que avaliem os efeitos dinâmicos e não
dinâmicos das catecolaminas usadas para o apoio do sistema
cardiovascular. Os estudos variam muito de metodologia (cego,
não cego, doses variáveis, diferentes critérios de entrada).
Quase a maioria dos estudos compara dopamina com
dobutamina, com exceção do nosso estudo, em que
comparamos dopamina com epinefrina (Cardiovascular
support for low birth weight infants and cerebral
hemodynamics: a randomized, blinded, clinical trial. Pellicer A,
Valverde E, Elorza MD, Madero R, Gayá F, Quero J, Cabañas F.
Pediatrics. 2005 Jun;115(6):1501-12) .Artigo Integral
• Para tratar a pressão arterial, é claro que a dopamina é superior a
dobutamina, mas a dopamina e a epinefrina, usadas no nosso protocolo
produzem um efeito equivalente sobre a pressão arterial. Com relação ao
desempenho do miocárdico, como a insuficiência, devemos favorecer a
dobutamina e não a dopamina , porque a dopamina em doses acima de 10
micro/kg/minuto pode ser contraproducente, devido a redução da póscarga que é produzida com relação ao desempenho cardiológico. Pelo
contrário, o desfecho cardíaco e o fluxo sistêmico são aumentados pela
dobutamina mas sempre quando usamos em doses relativamente alta,
como 10ug/kg/minuto. Com relação a hipertensão no fluxo dos órgãos,
esta ocorre tanto com a dopamina como a epinefrina, nas doses de 2,5 e
10ug/kg/minuto de dopamina e 0,1-0,5 ug/kg/minuto de epinefrina.
Ambos aumentam o fluxo sanguíneo cerebral.
A epinefrina pode aumentar a pressão arterial (PA) sem diminuir o débito
cardíaco, o que ocorreu com a dopamina (aumento a PA com diminuição do
débito cardíaco).
Hipotensão permissiva
Keith Barrington (Canadá).
Realizado por Paulo R.
Margotto
• A dopamina é um potente neuromodulador. Na verdade exerce um efeito
muito importante no eixo pituitário e expressa a liberação de prolactina,
hormônio do crescimento e diminui a produção do hormônio da tireóide.
Estimula o corpo carotídeo e reduz a a função dos leucócitos, além de
efeitos sobre os hormônios da tireóide.
• É interessante que quando fazemos o seguimento dos nossos
estudos nos primeiros dias após o nascimento, o
comportamento da pressão arterial e frequência diferem entre
os grupos de estudo. Como vemos, o perfil de pressão arterial
permaneceu praticamente o mesmo. Podemos dizer que os
lactentes que usaram epinefrina sofreram aumento da
frequência cardíaca relacionada a 18 horas logo após o início
do tratamento. O achado interessante é que a maioria,
próximo a 50% da população estudada, teve pressão
arterial normalizada com uma dose relativamente baixa de
epinefrina (Dopamine versus epinephrine for cardiovascular
support in low birth weight infants: analysis of systemic effects
and neonatal clinical outcomes. Valverde E, Pellicer A, Madero
R, Elorza D, Quero J, Cabañas F. Pediatrics. 2006
Jun;117(6):e1213-22). Artigo Integral
Abordagem terapêutica do choque no recém-nascido
(XXI Congresso Brasileiro de Perinatologia, 14 a 17 de
novembro de 2012, Curitiba, Paraná)
Autor(es): Jaques Belik (Canadá). Realizado por Paulo R.
Margotto
EPINEFRINA
• A epinefrina em relação à dobutamina tem vantagem. A epinefrina
provocaria uma resposta similar em doses baixas ou moderadas, com
efeito sobre a frequência cardíaca um pouco maior em relação à
dopamina, mas transitória nas primeiras horas. A epinefrina
apresenta maiores efeitos colaterais quando comparada à dopamina
em relação ao lactato, glicose e bicarbonato, mas estes efeitos
parecem estar presentes somente nas primeiras horas. Estudo como
este de 2006, usando doses baixas e moderadas de epinefrina
demonstrou efeito é comparável ao da dopamina no tratamento da
hipotensão do RN prematuros, embora seja associada a efeitos
transitórios (Dopamine versus epinephrine for cardiovascular
support in low birth weight infants: analysis of systemic effects and
neonatal clinical outcomes. Valverde E, Pellicer A, Madero R, Elorza
D, Quero J, Cabañas F. Pediatrics. 2006 Jun;117(6):e1213-22). Artigo
Integral. Veja Figuras a seguir.
• É interessante que quando fazemos o seguimento dos nossos
estudos nos primeiros dias após o nascimento, o
comportamento da pressão arterial e frequência diferem entre
os grupos de estudo. Como vemos, o perfil de pressão arterial
permaneceu praticamente o mesmo. Podemos dizer que os
lactentes que usaram epinefrina sofreram aumento da
frequência cardíaca relacionada a 18 horas logo após o início
do tratamento. O achado interessante é que a maioria,
próximo a 50% da população estudada, teve pressão
arterial normalizada com uma dose relativamente baixa de
epinefrina (Dopamine versus epinephrine for cardiovascular
support in low birth weight infants: analysis of systemic effects
and neonatal clinical outcomes. Valverde E, Pellicer A, Madero
R, Elorza D, Quero J, Cabañas F. Pediatrics. 2006
Jun;117(6):e1213-22). Artigo Integral
Diferenças entre choque séptico do adulto e da
criança
Autor(es): Aneja RJK, Carcillo JK. Apresentação: Isabel
Cristina Leal, Alexandre Serafim
• Diferenças na resposta hemodinâmica
– Transição da circulação fetal para a neonatal (diminuição da pressão
pulmonar, fechamento do canal arterial (CA) e foramen oval(FO)
– Sepse induz acidemia e hipoxemia
aumenta a resistência vascular
pulmonar
persistência do padrão fetal
– Choque séptico neonatal com hipertensão pulmonar (HP): aumento da
pós carga do ventrículo direito (VD),insuficiência cardíaca (IC),
regurgitação tricúspide e hepatomegalia
– Objetivo do tratamento: diminuir pressão pulmonar
• NO, oxigênio, inibidores da fosfodiesterase III
– No adulto o choque está associado a aumento do óxido nítrico (NO),
levando a hipotensão e falência de múltiplos órgãos
• Diferenças na resposta hemodinâmica
– 90% dos pacientes adultos apresentam síndrome do choque
hiperdinâmico ou choque quente diminuição da
resistência vascular sistêmica (RVS), hipotensão, taquicardia
e aumento da concentração de O2 na artéria pulmonar
– Apesar do estado hiperdinâmico há depressão miocárdica
diminuição da fração de ejeção, dilatação ventricular e
achatamento da curva de Frank Starling após administração
de fluidos
– Taquicardia e diminuição da RVS como mecanismos
compensatórios
– Recomendação de uso de vasopressores
• Diferenças na resposta hemodinâmica
– A hipovolemia é a marca do choque séptico pediátrico –
reposição volêmica agressiva
– 50% apresentam choque frio: extremidades frias, elevação
da RVS
– Baixa reserva cardíaca: não conseguem dobrar a frequência
cardíaca FC) vasoconstricção periférica dificultando a
função cardíaca
– Requerem inotrópicos, vasodilatadores e as vezes ECMO
para dar suporte a função cardíaca
– Usar adrenalina mesmo que seja em acesso periférico
No entanto, há semelhanças também... (consultem o artigo)
OBRIGADO!