anatomia e fluxo coronariano

Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
Hemodinâmica e Cardiologia Invasiva
ANATOMIA E FLUXO
CORONARIANO
CAUSA DE MORTE EM
ADULTOS ( 2000 )
Doença Coronária
7.2 milhões
Câncer
6.3
Doença Cerebrovascular
4.6
Infecções do Trato respiratório Inferior
3.9
Tuberculose
3.0
DPOC
2.9
Diarréia (incluindo disenteria)
2.5
Malária
2.1
AIDS
1.5
Hepatite B
1.2
Datasus
PREVISÃO ALARMANTE
HISTÓRICO
 Galeno, em 1551, ao
escrever “De Venarum
et Arteriarum
Dissectione Liber”, deu
nome às artérias
coronárias;
HISTÓRICO
 Desde o século XVI,
devido aos trabalhos de
Vesalius, Falópio e
Riolan, que se conhece
os troncos coronarianos
principais;
HISTÓRICO
 Bons anfiteatros
apareceram no século XVI;
 Nessa época, Jeronimo
Fabricio de Acqua
Pendendte ( 1537 – 1609)
iniciou o ensino clássico de
Anatomia Humana, em
Pádua, com demonstração
em cadáveres;
HISTÓRICO
 Thebesius, em 1716,
parece ter sido o
primeiro a registrar a
existência das duas
artérias coronárias;
HISTÓRICO
 Fim do século XVII e
início do XVIII,
Frederick Ruysch,
usando injeções
vasculares, conseguiu
peças anatômicas
excelentes;
Mason Sones Jr
 No início, a aortografia era
realizada com a injeção de
grandes volumes de contraste
(50-60ml) na raiz da aorta;
 Depois, passou-se a injetá-lo
durante a diástole;
 Em 1958, Arnulf tentou uma
melhor injeção após parada
cardíaca com acetilcolina;
 Outros métodos foram tentados;
 Até a cateterização seletiva,
conseguida por Mason Sones Jr
em 1959;
HISTÓRICO
No Brasil, José Eduardo M. R. Sousa,
em Novembro de 1966, realizou a
primeira coronariografia.
INTRODUÇÃO
 O coração humano é irrigado pelas coronárias
direita e esquerda;
 Origem: 0,7 - 1 cm acima das cúspides aórticas;
 Situam-se na superfície epicárdica e dão ramos para
o interior do miocárdio;
 Há 4.000 capilares/mm2;
 Os esfíncteres exercem função reguladora;
ANATOMIA E FISIOLOGIA CORONÁRIA
FLUXO SANGUÍNEO E CONSUMO DE O2 – INDIVIDUO NORMAL AO REPOUSO
ml/min/g
ml/min
%DC
consO2 ml/m
consO2%
CORAÇÃO
0,8
243
4 a 5%
27
11%
CÉREBRO
0,5
795
12%
46
20%
RINS
4,0
1188
18%
16
7%
INTESTINO
0,3
1529
23%
58
25%
70
30%
MÚSCULOS
CORAÇÃO = 300 g – 0,5% do peso corporal
ANATOMIA CORONARIANA
9,5 - 13,5 mm
9,8 cm
9,3 cm
14,7 cm
CASS E BARI
ANATOMIA CORONARIANA
CORONÁRIA DIREITA
 Nasce no seio de Valsava direito
( 97% ) e acompanha o sulco
atrioventricular direito;
 Atravessa a “crux cordis” e se
divide;
 Dá origem a 4 - 5 ramos
ventriculares;
 Artéria do nó sinusal em 55%
dos casos;
 Irriga toda parede livre do VD,
1/3 posterior do septo, parede
inferior do VE e todo átrio
direito;
CORONÁRIA DIREITA
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia
Intervencionista
Hospital de Base - SJRP
Detalhes da Coronária Direita
 Freqüentemente nasce nos terços superior e médio do seio
de valsava direito;
 Em 23% dos casos, há mais de um óstio no seio aórtico
direito;
 Artéria do cone nasce em óstio próprio em 20 a 50% dos
casos;
 Artéria sinusal geralmente é ramo da CD em 60% dos casos;
 Ramos ventriculares: 2 - 5
 DP, em 80 - 90% dos casos, nasce da CD;
 VP: 1- 3 e irrigam a parede posterior do ventrículo
esquerdo;
CORONÁRIA ESQUERDA
 Constituída por um curto
segmento (tronco), que
depois se divide em DA e
CX;
 Irriga todo o átrio
esquerdo, os 2/3 anteriores
do septo, a margem
esquerda da parede livre do
VD e a parede anterior e
lateral do VE;
CORONÁRIA CIRCUNFLEXA
 Nasce na porção distal do
TCE;
 Forma um ângulo de 90°
com DA;
 Pode dar origem a DP;
 Ramos atriais;
 Ramos póstero-laterais;
 Ramos pósteros-inferiores;
Artéria Circunflexa e incidências
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia
Intervencionista
Hospital de Base - SJRP
CORONÁRIA DESCENDENTE
ANTERIOR
 Percorre todo o sulco
interventricular anterior até o
ápice;
 Ramos perfurantes septais
(3 a 6);
 Ramos diagonais (1 a 5 )
irrigando a parede ânterolateral do VE;
 Pode apresentar ramos mais
desenvolvidos que
confundem-se com a DA;
Descendente Anterior e
incidências
Descendente Anterior e
incidências
DOMINÂNCIA CORONARIANA
 Dominância CD : 85% casos - ultrapassa a “crux cordis” e
dá origem a Descendente Posterior (DP) e Ventricular
Posterior (VP);
 Dominância CX : 8% casos - Descendente Posterior e
Ventriculares Posteriores originam-se da porção distal de
CX. (CD não envia sangue para VE);
 Codominância : 7% casos - Coronária Direita origina a DP e
a CX origina a VP e, eventualmente, pode dar origem a outra
DP;
DOMINÂNCIA DIREITA
DOMINÂNCIA ESQUERDA
PADRÃO BALANCEADO
IRRIGAÇÃO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO

Nódulo sinusal : 60% CD; 37% CX; 3% CD + CX

Nódulo átrioventricular : 90% CD; 10% CX

Feixe de His e Ramo Esquerdo: irrigado pelas artérias Descendente
Anterior e Posterior, através de seus ramos septais;

Ramo Direito : DA e coronária direita;

Ramo ântero-superior-esquerdo: DA 40%, CD 10%, dupla 50%

Ramo póstero-inferior-esquerdo: CD 50%, dupla 40%, DA 10%
MORTALIDADE PÓS-IAM COM BLOQUEIOS: BRD+BDASE: 23%,
BRD: 21%,
BRE: 10%
DRENAGEM VENOSA
 Veias de Tebésius : (menor) drenam
diretamente para o VD e AD (pouca
importância);
 Veias Cardíacas Direitas: drenam quase
todo sangue que irriga o VD (para o AD);
 Seio Venoso: veias superficiais drenam para
a grande e as pequenas veias cardíacas
anteriores, que, por sua vez, desembocam no
seio coronário;
Drenagem venosa
Drenagem venosa
CIRCULAÇÃO COLATERAL
 Circulação que se estabelece entre dois vasos
sem rede capilar intermediária;
 Intracoronária ou intercoronária;
 Condições normais: 40 microns, mas nas
DAC são visíveis pela angiografia e de valor
funcional considerável;
CIRCULAÇÃO COLATERAL
 Obstrução coronariana de 90% ou mais induz o
rápido aumento das colaterais;
 Podem desaparecer com restauração do fluxo;
 Fluxo pode variar de 8 a 36% do fluxo normal;
 28 - 50% das oclusões não têm déficit mecânico
ventricular;
 Na DA sempre há isquemia com oclusão do vaso;
 Para ser protetora; deve estar presente antes da
oclusão;
CIRCULAÇÃO COLATERAL
 Grau 0 - ausente;
 Grau 1 - CC precária: vaso ocluído com leve opacificação;
 Grau 2 - CC moderada: vaso ocluído opacificado
incompletamente;
 Grau 3 - CC importante: vaso ocluído opacificado até ponto
estenótico;

Capacidade – manter necessidades metabólicas ao repouso;
manter viabilidade miocárdica pós-obstrução;
Baroldi – 44% pacientes com 1 a 2 vasos ocluídos – sem
evidência IAM
CIRCULAÇÃO COLATERAL MÁXIMA EQUIVALE A OBSTRUÇÃO DE 75%
FLUXO CORONARIANO






No homem, é em média 225ml/min;
70 - 90ml/100g/min;
Representa 4 - 5 % do DC;
Equivale a 0,8ml /g de miocárdio;
Consumo é 8 - 10ml/100g/min;
Alta extração de oxigênio: Ssv 30% e PO2 de 18 20 mmHg;
 Capaz de aumentar o fluxo em 5 - 6 vezes;
FLUXO CORONARIANO
ASPECTOS ANÁTOMO-FUNCIONAIS
 Artérias epicárdicas com ramos para
miocárdio;
 Rede de arteríolas e capilares;
 Esfíncteres pré-capilares que regulam o fluxo
sanguíneo;
 3.500 capilares/mm2;
 1/3 encontra-se aberto;
RESISTÊNCIA
 Arteríolas – 60%
 Capilares – 15%
 Veias – 15%
 Artéria epicárdicas – 10%
RESISTÊNCIA CORONARIANA
FLUXO CORONARIANO
DETERMINANTES DO FSC
FSC = PAo – PAD
R=LXN
RESISTÊNCIA
PI x R4
L= DISTÂNCIA
N= VISCOSIDADE
PI= 3,14
R= RAIO
DIÂMETRO DAS LESÕES
FLUXO CORONARIANO
 Relação entre gradiente de pressão e
resistência;
 Variação principal relacionada ao calibre do
vaso;
 Influenciado por vários fatores;
 Variação durante o ciclo cardíaco;
FSC = PAo – PAD
RESISTÊNCIA
RESERVA CORONÁRIA
Capacidade da circulação coronária em
fornecer ao miocárdio, quando
necessário, uma quantidade de fluxo
adicional de sangue oxigenado.
DIÂMETRO X FLUXO
REGULAÇÃO DO FLUXO
CORONÁRIO
 Depende da diferença de pressão e da
resistência das coronárias;
 Influenciado por fatores extrínsecos e
intrínsecos;
REGULAÇÃO DO FLUXO
CORONÁRIO
Fatores neuro - humorais;
Fatores metabólicos;
REGULAÇÃO DO FLUXO
CORONARIANO
RECEPTORES CAROTÍDEOS
METABÓLITOS ATIVOS
ACETILCOLINA
PO2
PCO2
ALFA E BETA-2
ÁCIDO
LÁTICO
HISTAMINA
Angiotensina II
BETA-1
ELETRÓLITOS
HORMÔNIO TIREOIDEANO
ADENOSINA
Referências bibliográficas
1. Hemodinâmica e Angiocardiografia: obtenção
de dados, interpretação e aplicações clínicas/
Leslie Aloan - São Paulo: Editora Atheneu, 1990.
2. Hemodinâmica e Angiocardiografia :
interpretação clínica/ Wilson A. Pimentel – São
Paulo: Sarvier, 1988
3. Cardiac catheterization, angiography, and
intervention/ Grossman´s: 7ª edição – 2006
4. Tratado de Doenças Cardiovasculares/
Braunwald – 7ª edição. Elsevier, 2006