Constipação intestinal

Constipação Crônica
Funcional
Henrique Yuji Watanabe Silva (R1 PED)
Orientadora: Dra. Yanna
Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 11 de outubro de 2014
Conceito de constipação
• Conceito: dificuldade ou frequência reduzida de
evacuação.
• Caracteristicamente:
– Eliminação de fezes endurecidas (em cíbalos, seixos ou
cilíndricas com rachaduras)
– Dificuldade ou dor para evacuar
– Eliminação de fezes calibrosas, que entopem o vaso sanitário
– E/ou frequência de evacuações < 3x/semana ***
*** exceto em recém-nascidos e lactentes em aleitamento natural exclusivo
FREQUÊNCIA NORMAL DOS
MOVIMENTOS INTESTINAIS
IDADE
0–3
MESES
NÚMERO DE
EVACUAÇÕES /
SEMANA
NÚMERO DE
EVACUAÇÕES / DIA
Seio Materno 5 - 40
2.9
Fórmulas
5 - 28
2
6 - 12 MESES
5 - 28
1.8
1 – 3 ANOS
4 - 21
1.4
> 3 ANOS
3 - 14
1.0
Modificado de Fontana M. Bianch C, Cataldo F, e col. Bowel frequency in healthy
children. Acta paediatr Scand 1987; 78: 682-4.
Introdução
• Alta prevalência na população pediátrica: 1 a 30% das
crianças
• Responsável por cerca de ¼ dos atendimentos em
gastropedediatria, sendo uma das 3 maiores queixas
nesses ambulatórios
• Pico de prevalência: idade escolar
• Sem variações importantes entre gêneros
• Períodos em que pode ocorrer com maior frequência:
– Fase de introdução de alimento sólidos e/ou de leite de vaca
– Início de atividades escolares
– Treinamento esfincteriano (toilet training)
Fisiologia
• Ato de evacuar depende do funcionamento adequado e
sincronizado da peristalse e dos esfíncteres interno
(espessamento da musculatura lisa circular do intestino)
e externo (musculatura estriada, com controle
voluntário)
• Reflexo retoanal: Ao chegar à ampola retal, o bolo fecal
dilata o reto e estimula receptores que determinam o
relaxamento esfincteriano interno
• Controle voluntário pelo esfíncter anal externo
Fisiopatologia
• Quando as fezes não são eliminadas, estas acumulam
no reto. Quanto mais tempo permanecem no cólon,
mais água é reabsorvida, o que torna as fezes mais
endurecidas e calibrosas.
• A eliminação dolorosa de fezes duras e grossas estimula
o comportamento de retenção fecal e a inibição da
defecação (contração voluntária do esfíncter anal
externo e do assoalho pélvico).
• Sem tratamento adequado, um ciclo vicioso pode se
instalar.
Constipação crônica
Funcional
Erros alimentares
Alergia alimentar
Anorexia
Fissura
Anal
Aspectos
emocionais
Evacuação
dolorosa
Medo de
evacuar
Retenção
fecal
Fezes
duras e
calibrosas
Outras
causas
Constipação Funcional
Menores de 4 anos
Pelo menos 2 dos seguintes critérios
por no mínimo 1 mês:
Escolar e adolescente (4-18 anos)
Pelo menos 2 critérios por pelo menos
1x/semana, por um mínimo de 2 meses***:
I) 2 ou menos evacuações por semana
II) Pelo menos 1 episódio de incontinência fecal, após aquisição de controle
esfincteriano anal
III) História de retenção fecal
IV) Evacuações com dor/dificuldade
V) Presença de grande quantidade de fezes no reto
VI) Eliminação de fezes de grande diâmetro, que podem causar entupimento do vaso
sanitário
*** Não pode preencher critérios para Síndrome do intestino irritável
Roma III
2006
Diagnóstico diferencial
Causas orgânicas
Doenças do trato
digestório
- Aganglionose adquirida
- Doença de Hirschsprung
- Alergia alimentar
- Ânus anteriorizado
- Ânus ectópico anterior
- Ânus imperfurado
- Doença celíaca
- Estenose anal
- Fibrose cística
- Má formação anorretal
- Pseudo-obstrução intestinal
Doenças
endócrinas e
metabólicas
-Diabetes melito e
insipidus
- Hipercalcemia
- Hipocalemia
- Hipotiroidismo
Doenças
neurológicas
- Anormalidades da
medula espinhal
- Encefalopatia crônica
Uso de fármacos
- Antiácidos
- Anticolinérgicos
- Codeína
- Sais de ferro
*** lembrar que as causas orgânicas são responsáveis por menos de 5% das constipações e
que na maioria das vezes uma boa história e exame físico direcionam a etiologia
Sinais de Alarme
Sintomas e história clínica
Sinais agudos
Sinais crônicos
• Eliminação de
mecônio
tardiamente
• Febre, vômitos,
diarreia
• Sangramento
retal (excluindo
fissuras anais)
• Distensão
abdominal
• Constipação presente desde o
nascimento ou no início da
infância
• Fezes em fita
• Incontinência urinária ou
doença da bexiga
• Perda / baixo ganho ponderal
• Atraso do crescimento
• Sintomas extraintestinais
(especialmente os neurológicos
• Anormalidades congênitas ou
síndrome associada a Doença
de Hirschsprung (ex: Snd. Down)
• História familiar de Doença de
Hirschsprung
Achados ao exame físico
•
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•
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•
Anormalidades da coluna baixa
Massa pélvica
Distensão abdominal severa
Ausência da curvatura lombossacra
Cisto pilonidal coberto por tufo de pelos
Anormalidades pigmentárias em linha
média da coluna lombo-sacra
Agenesia sacral
Glúteos planos
Ânus anteriorizado
Ânus distendido
Canal anal estreito com reto vazio
Saída de fezes explosivas após toque retal
Ausência de reflexo cremastérico
Ausência de canal anal
Redução de forca/ tônus em MMII
Alteração de reflexo tendinoso de MMII
(ausência de atraso de fase de
relaxamento)
Tireoide anormal
Medo durante inspeção anal
Tratamento
• 3 etapas:
1. Desimpactação
2. Manutenção: formação de fezes macias
para que as evacuações não sejam
dolorosas
3. Treinamento: recondicionar o hábito
intestinal e as evacuações
Desimpactação- tto via retal
• Enema fosfatado (fosfato de sódio):
–
–
–
–
Dose: 1-18 anos: 2,5-6ml/kg
Máximo de 133-135ml
Tempo de uso: 2-3 dias (até 5 dias)
Efeitos colaterais: hipernatremia, hipocalemia, hipocalcemia e
hiperfosfatemia
– Não é recomendado em <2 anos, obstrução intestinal e insuficiência
renal.
• Solução glicerinada (glicerol) 12%:
– Dose: 10ml/kg
– Mínimo de 250ml/dia e máximo de 1000ml/dia
– Risco de trauma mecânico do reto, dor abdominal, vômitos
Desimpactação- tto via oral
• Óleo mineral: laxante emoliente
– Dose: 15-30ml/ ano de idade até 240ml/dia. 20-50ml/vez
– Risco de aspiração e pneumonia lipoídica.
– Não é recomendada em <2 anos, neuropatas e DRGE.
Teoricamente pode reduzir absorção de vitaminas lipofílicas.
• Polietilenoglicol 3350:
– Dose: 1- 1,5/kg/dia VO por 3-6 dias.
– A dose diária deve ser dissolvida em aproximadamente 10ml/kg
de água. (sucesso com 3 doses chega a 95%).
– Tendência atual p/ tto
– Efeito demorado comparado aos enemas
– Pode aumentar distensão abdominal e pode aumentar o escape
retal
Terapia de manutenção
• Após a resolução da desimpactação, o foco do
tratamento é a prevenção da recorrência.
• A manutenção consiste em intervenções
dietéticas, modificações do comportamento e
laxativos a fim de assegurar que as evacuações
ocorram em intervalos normais e sem
desconforto.
Dieta
 O desmame é um período em que o lactente pode
mudar o padrão evacuatório em direção à constipação.
 O aleitamento artificial aumenta em 4,5 vezes o risco de
constipação, em relação ao aleitamento natural
predominante (exclusivo ou leite materno, água e chá).
 Deve-se encorajar ingesta de líquidos e de carboidratos
absorvíveis e não absorvíveis.
 Sorbitol (suco de maçã, pera e ameixa) aumenta a
frequência e a quantidade de água nas fezes.
Dieta
 Dieta balanceada, incluindo grãos integrais, frutas e
vegetais (feijão, ervilha, lentilha, grão-de-bico, milho,
pipoca, coco, verduras, aveia em flocos, frutas com
casca e bagaço).
 Pode-se utilizar farelos e cereais integrais para o
preparo de massas, tortas, pães, bolos e farofas, na
proporção de 1/3 das farinhas.
 Fibras*: Idade +10 g/ dia
 APLV pode levar a proctite e colite, com evacuações
dolorosas e desencadeamento da constipação.
Dieta: probióticos e prebióticos
 Probióticos: microorganismos vivos que atuam
beneficamente no organismo, melhorando o equilíbrio
da microbiota intestinal.
 Prebióticos: substâncias que, quando ingeridas, não são
digeridas e nem absorvidas no intestino delgado.
Quando atingem o cólon, estimulam seletivamente uma
bactéria ou um grupo delas que têm característica de
probióticos.
 Poucos estudos com probióticos e constipação. Campo
promissor.
Modificações do comportamento
 Ter um tempo pra ir ao banheiro sem pressa após as
refeições principais (reflexo gastrocólico).
 Permanecerem sentadas no vaso sanitário, com
apoio fixo para os pés.
 Diário da frequência das evacuações.
 Sistema de recompensas (reforço positivo).
 Psicoterapia.
 Tratamento difícil, especialmente quando há soiling,
requerendo uma família participativa e bem organizada,
com paciência para encarar períodos de melhora e
recaídas.
 O acompanhamento deve ser frequente.
Medicações
 Laxativos lubrificantes (óleo mineral), laxativos
osmóticos (hidróxido de magnésio, lactulose, sorbitol,
PEG) ou combinação.
 Há relatos de uso a longo prazo de óleo mineral,
hidróxido de magnésio, lactulose e sorbitol.
 PEG 3350: superior aos outros laxativos osmóticos em
palatabilidade e aceitação.
 Laxativos estimulantes (senna, bisacodil, supositório de
glicerina): podem ser usados intermitentemente por
períodos curtos para evitar recorrência de impactação.
ESPGHAN and NASPGHAN
Referências
• Tabbers M.M. et all. Evaluation and Treatment of Functional
Constipation in Infants and Children: Evidence-Based
Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. JPGN
Volume 58, Number 2, February 2014
• Sood M. R. et all. Constipation in children: Etiology and
diagnosis. Uptodate Sep. 2014
• Ferry G. D. Prevention and treatment of acute constipation in
infants and children. Uptodate Oct. 2014
• Ferry G. D. Treatment of chronic functional constipation and
fecal incontinence in infants and children. Uptodate Oct. 2014
• Morais, MB, Maffei HVL, Tahan S. Constipação Intestinal. In:
Carvalho E, Silva LR, Ferreira, CT.. Gastroenterologia e Nutrição
em Pediatria. Barueri: Manole, 2012. p. 466-93.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto.
Consultem também!
Constipação
intestinal
Yanna Aires
Gadelha de
Mattos
ENFEZADO!
• Alguém sabe dizer a origem dessa palavra e o
porquê do uso dela para descrever uma pessoa
emburrada? Por coincidência, em francês tem a
palavra correspondente "enmerdé", ao pé-da-letra
significa, "en-merdado"!!!!
• Irado, enrraivecido, bravo, muito nervoso.
Literalmente quer dizer "cheio de fezes", situação
que provoca enraivecimento e ira na pessoa
quando esta acumula muitas fezes no organismo.
Tipos de cocô
Aspiração Gástrica ao
nascimento associado ao risco
ao longo prazo de desordens da
função intestinal na vida adulta
K.J.S Andrade, et al. Anelise
Abrahão, Camila Machado,
Paulo R. Margotto
• Análise de regressão logística multivariada
mostrou:
• -a aspiração gástrica foi associada
significativamente com distúrbios na função
intestinal na vida adulta (quase 3 vezes mais):
OR:2,99 (95% IC: 1,32-6,79
• De acordo dados experimentais, as análises dos
estudos sugerem que a irritação visceral
resultante da sucção gástrica ao nascimento deve
predispor ao desenvolvimento de desordens
intestinais funcionais. Isso porque, a sucção
gástrica causa estresse fisiológico e estímulos
nocivos originados da orofaringe e do trato GI
superior, logo após o nascimento.