The management of cancer pain.

Curso Nacional de Atualização em
Pneumologia – SBPT 2012
Tratamento da dor oncológica
Dr Guilherme Costa
Mestre em Pneumologia - UNIFESP
Especialista em Pneumologia – SBPT
Coordenador da Comissão de Câncer – SBPT 2011-2012
[email protected]
PARABÉNS !!!!
Manual de condutas clínicas no
câncer de pulmão
Definição
 Dor – sensação subjetiva desagradável de
intensidade variável lesão real ou potencial
Associação Internacional para estudo da Dor (IASP - 1986
Dor - benefício
Alarme
Defesa
Proteção
Aspectos somáticos
Neoplasia
Aspectos Espirituais
Liberdade
Morte
DOR
TOTAL
Amor
Aspectos
Psicológicos
Medo
Ansiedade
Depressão
Aspectos sociais
Financeiro
Relacionamentos
Origem Dor Oncológica - multifatorial
Envolvimento
Tecidual e neural
da radioterapia
Síndromes
paraneoplásicas
DOR
Neuropatia induzida
pela quimioterapia
Dor no pós-operatório
The management of cancer pain. Judith A. Paice and Betty Ferrell .
CA Cancer J Clin 2011;61;157-182;
Controle do tratamento oncológico
Objetivo:
 Aumentar sobrevida
 Reduzir sintomas clínicos
 Otimizar qualidade de vida
Lung cancer – Chest 2007
Early Palliative Care for Patients with
Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer
N Engl J Med 2010;363:733-42.
Prevalência da dor oncológica
 Países em desenvolvimento – alta
 56% - dor moderada a severa
 69% - comprometem atividades habituais
 OMS – 80% dos pacientes no mundo são
inadequadamente tratadas
The management of cancer pain. Judith A. Paice and Betty Ferrell .
CA Cancer J Clin 2011;61;157-182;
Sintomas e sinais
CHEST 2007; 132:149S–160S
Prevalência da dor oncológica
 Diagnosticado recentemente – 25%
 Sob tratamento oncológico – 33%
 Doença avançada – 75%
 Dor crônica tratamento completado – 33%
The management of cancer pain. Judith A. Paice and Betty
Ferrell . CA Cancer J Clin 2011;61;157-182
Fisiopatogenia – Dor X câncer de pulmão
 Parede torácica
 Músculos
 Osso
 Pele
 Pleura parietal
 Nervos intercostais
 Nervo frênico – ombro
 Pleura Visceral
 Metástases
Radiologia
Como avaliar a Dor??
Avaliação da dor - 3 passos
 Localização
 Repercussão
 Intensidade
 Atividades pessoais
 Duração
 Atividades domésticas
 Características da dor
 Atividades intelectuais,
lazer, sociais, etc.
 Fatores agravantes e
alívio
 Tratamento prévios
The management of cancer pain. Judith A. Paice and Betty Ferrell .
CA Cancer J Clin 2011;61;157-182;
1º passo – Avaliação da tipo de dor
Nociceptiva somática
 Metastases osséas
 Infiltração de partes
moles
Neuropática
 Pós-qxt
 Infiltração neural
Nociceptiva visceral
 Metástases hepática
 Pleuropulmonar
Associação Internacional para estudo da Dor (IASP - 1986
Dor neuropática
 Início: tempos depois da injúria
 Características: Queimação, pressão,
sensação ao toque, formigamento,
sensação de calor ou frio
 Dor dinâmica
 Dor produzida por estímulos outros
Manual de tratamento da DOR. Fauzia F. Naime 1ª edição 2009
2º passo - Modalidades de tratamento
 Tratamento específico da dor
 Medicamentoso
(opiódes, anticonvulsivantes, bifosfonados, corticóides)
 Radioterapia paliativa
 Bloqueios sensitivos
 Tratamento oncológico
 Quimioterapia
 Radioterapia
 Cirurgia
- Qualidade de vida
- Melhora dos sintomas
- Sobrevida
Meta-Analysis of Psychosocial Interventions
to Reduce Pain in Patients With Cancer
J Clin Oncol 30:539-547. © 2012
3º passo - Intensidade da dor
Fonte: OMS
Tratamento clínico da dor
 Entre 1 a 3 – intensidade - leve
 Entre 4 a 6 – dor moderada
 Entre 7 a 10 – dor severa
FONTE: OMS
Como tratar a dor??
Severa
Moderada
Leve
Opiódes fracos
+ adjuvantes
Analgégico
Não-opióde
+ Adjuvantes
Morfina
Metadona
Fentanil
DOR
Fonte: OMS
Opiódes fortes
+ adjuvantes
Codeína
Tramadol
Tratamento farmacológico da Dor
 Opíodes
+ antidepressivos
+ anticonvulsivantes + neurolépticos
 Terapia adjuvante
 Laxantes
 Antieméticos
 Corticóides
 Bifosfonatos
FONTE: OMS
Equivalência de doses
Droga
Dose EV
Dose VO
Meia-vida
Intervalo
Morfina
10
30
2-3 h
4 a 6 hs
Morfina LS
30
-
12-24 hs
12 hs
Metadona
5-10
10-20
12-190 hs
4-12 hs
Tramadol
100 mg
3-4
6 hs
Codeína
200
120
3-4
4-6 hs
Fentanil
adesivos
50 µg/h =
180mg/dia
morfina
3 dias
Início do tratamento
DROGA
DOSE
INTERVALO
Morfina
5 – 10 mg
cada 4 ou 6 hs
Codeína
30 mg
Cada 4 ou 6 hs
Metadona
5 mg
Cada 8 ou 12 hs
Fentanil
25 - 50µg
3 dias (72 horas)
The management of cancer pain. Judith A. Paice and Betty Ferrell .
CA Cancer J Clin 2011;61;157-182;
Dor neuropática
 Dor em queimação, contínua e mal
delimitada em um determinado segmento
do corpo;
 Ex: Antidepressivos triciclícos
 Paroxismos de dor intensa em choque;
 Ex: Anticonvulsivantes
The management of cancer pain. Judith A. Paice and Betty Ferrell .
CA Cancer J Clin 2011;61;157-182;
Recomendações de prescrição
 Via oral: preferência
 Intervalo: manter sem dor
 Individualizar: dose do paciente
 Orientação aos efeitos colaterais e urgências
 Seguimento: Ajuste da dose e associações
Manual de tratamento da DOR. Fauzia F. Naime 1ª edição 2009
Metástases ósseas
Prospective, Observational Study of Pain and Analgesic
Prescribing in Medical Oncology Outpatients With
Breast, Colorectal, Lung, or Prostate Cancer
Inicial
30 dias
J Clin Oncol 30. © 2012
Erros no tratamento da DOR
Opiofobia
Paciente
Seguimento
•
•
•
•
Associação de opiódes fracos e fortes
Doses inadequadas
Receio de dependência medicamentosa
Medicar quando houver DOR
• Natureza subjetiva e multidimensional da dor
• Ansiedade e depressão
• Erro na avaliação intensidade da dor
• Dor faz parte da doença
Evidence-Based Standards for Cancer Pain Management.
J Clin Oncol 26:3879-3885. © 2008
Efeitos colaterais
 Constipação
 Náuseas/vômitos
 Sedação/confusão mental
 Retenção urinária
 Depressão respiratória
Evidence-Based Standards for Cancer Pain Management.
J Clin Oncol 26:3879-3885. © 2008
Conclusão:
Dor é freqüente e multifatorial
Inadequadamente tratada
Associação de medicamentos
Seguir:Controle adequado da dor
Evitar: Opiofobia
Obrigado !!
“ Tolerar um paciente com dor é um erro médico grave”