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O estado da arte da gestão de
documentos em instituições
de saúde – avanços e
desafios
Conceito de Prontuário - evolução

“Documentação
constituída de
formulários
padronizados,
destinados aos
registros da
assistência ao
paciente”
Ministério da Saúde

“Conjunto de
documentos
produzidos no
contexto da atividade
hospitalar e deve ser,
impreterivelmente,
elaborado para cada
paciente”
Código de Ética Médica
Conceito de Prontuário - evolução

“Documento único constituído de um
conjunto de informações, sinais e imagens
registradas, geradas a partir de fatos,
acontecimentos e situações sobre a saúde
do paciente e a assistência a ele prestada,
de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre o os
membros da equipe multiprofissional e a
continuidade do cuidado ” CFM 1638/2002
Hoje: Prontuário do Paciente
ou Prontuário Eletrônico do Paciente
Justificativa: PP é um sistema de
informações multidisciplinar, onde as
informações contidas pertencem ao paciente
Sistema de Informação hospitalar
Informações
Gerenciais
Processos secundários
(Farmácia)
Informações
Gerenciais
Institucionais
Processos secundários
(Internação)
Informações
Gerenciais
Processos primários
(Assistenciais)
Processos secundários
(Auditoria de Contas)
Processos secundários
(Faturamento)
Conceito de Arquivo Médico evolução

Local de Guarda de
prontuário médicos

Gestor do Sistema de
Informação do
Paciente
Ser gestor do sistema de informação do paciente pressupõem
quebrar muros e aplicar a gestão e técnicas arquivísticas em
todo processo: da produção do PP até sua destinação final.
Suporte - avanços
Papel
 Papel/microfichas
 Papel/microfichas/Digitalização
 Papel/microfichas/Digitalização/PEP

Grande desafio hoje
Gestão documental do PP multimídias
Suporte – antigos e novos mitos

Papel – Sistema de PP manual não é
eficiente

Microfilme – Alternativa nº 1 para diminuir
grandes massas documentais
Suporte – antigos e novos mitos

Digitalização – Dependendo do custo, ora
alternativa nº1 ora nº 2 para diminuir
grandes massas documentais

PEP – Solução definitiva para o sistema
de gestão de informação do paciente
Suporte – Problemas e tendências

Papel
 Avaliação
e seleção
 Administração de espaço (hospital de 120
leitos cresce em média 3 metros lineares
somente para PP de internação)
 Realidade de muitas instituições de saúde
ainda por muito tempo
 Passivo para ser administrado no futuro a
médio prazo (pelo menos 20 anos)
Suporte – Problemas e tendências

Microfilme
 Ausência
de tratamento técnico antes de
microfilmagem (entra lixo/sai lixo)
 Processamento fora do especificado na lei
comprometendo o caráter legal da migração
 Diminuição do uso
 Passivo para ser administrado no futuro a médio e
longo prazos (não pode ser eliminado)

Digitalização – Idem
Suporte – Problemas e tendências

PEP






Legalidade recente e controversa
Alto custo (relatório do governo americano publicado no The
New England Journal of Medicine em Junho de 2008: 82% dos
médicos que usam PEP afirmam que houve melhoria de
eficiência, mas metade dos médicos de consultório não usam
porque não podem comprar o produto)
Sistemas mal implantados
O profissional do AM não participa da implantação do PEP
Equipes não preparadas
Processo inevitável
O movimento de acreditação e a
gestão de documentos
Dados do sistema de saúde brasileiro
 Operadoras de saúde (MG) já começam
remunerar de forma diferente os serviços
acreditados
 Apoio incondicional do Ministério da
Saúde ao movimento de acreditação,
portanto o movimento não é só dos
serviços privados

2004 - ONA
 33
hospitais acreditados ONA
20
no nível 1;
11 no nível 2;
2 no nível de excelência (nível 3),
ambos em Minas Gerais.
Nenhum hospital no Rio de Janeiro
Fonte: ONA – 25/06/2004
2008 - ONA

90 hospitais acreditados ONA
 24
no nível 1;
 39 no nível 2;
 27 no nível de excelência (nível 3)
270% de aumento no número de hospitais
Fonte: ONA – 27/06/2008
Modelos Internacionais

JCI – Joint Commission International
(EUA) – 9 Hospitais

CCHSA – Canadian Council on health
Services Accreditation (Canadá) –
Traduzido em 2007
Impactos da acreditação na gestão
documental
Gestão documental como um processo
institucional, medido através de
indicadores de desempenho e monitorado
periodicamente;
 Qualificação obrigatória da equipe, não só
nas técnicas arquivísticas, mas também
em ferramentas gerenciais;

Impactos da acreditação na gestão
documental



Quebra de muros do Arquivo Médico. Trabalho
totalmente integrado com equipes assistenciais;
Satisfação do cliente interno e externo como
uma das medidas de desempenho do arquivo
médico e do processo de gestão documental;
Obrigatoriedade do cumprimentos dos requisitos
legais.
Outras questões impactantes...




E-governo na saúde – Nº de identificação
único/Registro único
Lei de defesa do consumidor
Maior rigor nas auditorias das contas médicas,
tanto por parte do governo como por parte das
operadoras de saúde
Maior nível de informação do paciente
 Processos
jurídicos
 Reclamações
Legislação

Prazo de Guarda
1989 – Múltiplas orientações
 CFM 1331/1989 – Guarda permanente (revogada)
 CFM 1639/2002 – 20 anos para papel e permanente
para digitalizado/PEP/Microfichas (revogada)
 CFM 1821/2007 – Confirma a 1639 + PP digitalizado
em sistema nível de segurança 2 pode eliminar
papel. PEP em nível de segurança nível 2 não
precisa registro em papel.
 Até
Problemas com as determinações
de prazo de guarda e suporte
116 produtos de registro de saúde autodeclarados na fase 1, que não se sabe
ainda se corresponde ao nível 1 de
segurança postulada pelo CFM
1821/2007. Nenhum produto foi auditado;
 “Manual de Certificação para Sistemas de
Registro Eletrônico em Saúde” não foi
utilizado para certificar nenhum produto,
assim todos estão ilegais;

Realidade sobre prazo de guarda e
suporte



Instituições com PEP “ilegal” e não mantendo
registro em papel;
Instituições que ainda não haviam se adaptado
a CFM 1331/89 e foram beneficiados com a
CFM 1639/2002
Equívocos de interpretação sobre os 20 anos: “a
partir do último registro, para a preservação dos
prontuários dos pacientes em suporte de papel,
que não foram arquivados eletronicamente em
meio óptico, microfilmado ou digitalizado.”
Saldo – mais avanços




CONARQ - Criação da Câmara Técnica de
Arquivos Médicos
Início de diálogo entre CONARQ e CFM
Obrigatoriedade das Comissões de Revisão de
Prontuário em todos os estados – CFM
1638/2002
Obrigatoriedade da Comissão Permanente de
Avaliação de Documentos em todas as
unidades que prestam assistência médica –
CFM 1821/2007
Questões a serem resolvidas







Conclusão das prescrições da CFM 1821/2007
Avaliação e seleção (tabela de temporalidade do PP)
Efetivação das comissões de avaliação de documentos
Definição da destinação dos PP permanentes dos
hospitais públicos
Oferta de capacitação na área
Disseminação da gestão documental integrada e
processual
Instituições de saúde sem Arquivos Médicos
organizados