Infecções perinatais crônicas
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Varicela ,Rubéola, Herpes simples, Chagas, Infecção perinatal pelo virus HIV, Tétano Geraldo Magela Fernandes Residência Médica em Neonatologia HRAS Brasília DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 5 de novembro de 2011 Varicela A varicela é uma doença infecto-contagiosa decorrente da infecção primária do vírus varicela-zoster. A incidência na gestação pode ocasiornar complicações maternas e fetais O vírus é transmitido diretamente do indivíduo doente, por gotículas de secreção da nasofaringe e pelo contato com lesões cutâneas. Varicela Manifestações clínicas Síndrome da varicela congênita (SVC) Pode ocorrer quando a mãe adquire varicela no primeiro e no segundo trimestre da gestação. Caracteriza-se por: - Lesões cicatriciais distribuídas em dermátomos ao nascimento - Baixo peso ao nascer - Hipoplasia unilateral de membros com hipoplasia muscular - Anormalidades do SNC: microcefalia, hidrocefalia, atrofia cerebelar e cerebral, S. Honer, paralisia do VIII e VII pares cranianos e bexiga neurogênica -Anormalidades oftamológicas como coriorretinite, micro-oftalmia, catarata, nistagmo, estrabismo e atrofia do nervo óptico. Varicela Varicela congênita Quando a infecção materna ocorre no terceiro trimestre Cerca de 25% desses RN desenvolvem um quadro típico de varicela que se instala até o décimo dia de vida. Em geral trata-se de um quadro mais tênue (provavelmente devido a transferência de anticorpos maternos protetores). Quando o início do rash materno ocorre cinco dias antes do parto ou até 48 horas após, não há tempo hábil para a transferência de anticorpos e o RN corre o risco de desenvolver um quandro de varicela disseminada. Varicela Varicela pós-natal A exposição do RN a casos de varicela pode ocasionar um quadro de varicela que em geral, no RN termo é brando Varicela Diagnóstico: - Epidemiologia materna - Laboratório: IgM contra o vírus no feto, ou IgG no RN, que persiste positiva até 7 meses; detecção da partícula viral por PCR no líquido amniótico - Ecografia pré-natal: 4 a 5 semanas após a doença materna – detecção de alterações fetais - Clínica: presença de lesões cicatriciais na pele, acometimento do SNC e oftamológico e hipoplasia de membros Varicela Prevenção A vacina tem eficácia de 90-95% para formas graves da doença. É contra-indicada para gestantes. A vacinação pós-exposição está indicada até 72h após o contato. A imunoglobulina humana antivaricela-zoster (VZIG) deve ser utilizada em situações especiais em até 96h após a exposição à varicela, tais como: - - Gestantes susceptíveis, expostas à varicela, principalmente antes de 20 semanas de idade gestacional - - RN cujas mães desenvolvam início do rash entre 5 dias antes até 2 dias após o parto Varicela Prevenção Em caso de ocorrer exposição à varicela na UTIN, deve-se indicar VZIG para: - - Todos os RN com < 28 semanas de IG e peso inferior a 1000g - - Nos RN prematuros com IG > 28 semanas, usar VZIG na ausência de história materna de varicela. Nesta situação deve-se providenciar a alta mais precoce possível e manter os RNs em isolamento do 8 ao 21 dia pós-exposição Varicela Indicações de isolamento O RN deve permanecer isolado dos demais e separado da mãe, quando esta apresentar lesões ativas ao momento do parto. O contato entre a mãe e a criança deve ser permitido após a evolução de todas as lesões maternas para crosta e ausência de novas lesões ativas por 72h. Varicela Tratamento O uso de aciclovir é recomendado para RNs que apresentam manifestações clínicas da varicela congênita. A dose preconizada é de 10-15mg/kg/dose, de 8/8h, EV, devendo ser iniciada nas primeiras 24h após o surgimento das lesões Rubéola Ainda são relatados casos esporádicos e os secundários à perda da oportunidade vacinal O potencial teratogênico é elevado quando o vírus da rubéola acomete a gestante nas primeiras 12 semanas de gravidez. A infecção congênita pode afetar todos os órgãos e sistemas do feto, tendo alta morbimortalidade. A manifestação típica da rubéola congênita inclui catarata, retardo docrescimento intrauterino, trombocitopenai, púrpura, PCA, osteíte e perda auditiva senso neural. Rubéola Diagnóstico Detecção do anticorpo IgM positivo juntamente com os detalhes clínicos epidemiológicos, pois a fração IgM pode ser detectada por um longo período após infecção natural ou vacinação. Rubéola Vacinação Pelo risco teórico de infecção pelo vírus vacinal, segue-se a orientação de evitar gravidez por um período de 3 meses após a administração da vacina Tratamento Não existe tratamento específico Herpes simples A infecção pelo vírus herpes simples (HSV) 1 e 2 é comum entre as gestantes. O risco de transmissão é alto em mulheres que adquirem herpes genital próximo ao parto comparado ao baixo risco entre as mulheres que apresentam infecções recorrentes. Herpes simples Diagnóstico O diagnóstico clínico é insensível e inespecífico. A susposição clínica deve ser confirmada por testes sorológicos específicos. Herpes simples Prevenção Evitar o contato Frente ao risco de transmissão neonatal há autores que indicam a cesárea e a terapia materna com aciclovir. Herpes simples Manifestações clínicas Podem ocorrer no primeiro dia de vida ou até 8 semanas pós-parto. Caracteriza por envolvimento da pele, dos olhos e do SNC. Cerca de 35% desenvolvem encefalite com manifestação de infecções focais de difícil controle O prognóstico é ruim principalmente nas formas de acometimento sistêmico e encefálico. Herpes simples Indicações de isolamento RNs com infecção ou com cultura positiva, mas assintomáticso, devem ser mantidos em isolamento total e manuseados com precauções de contato, até a evolução de todas as lesões parra crostas. RNs com exposição de certeza durante o nascimento, nascidos de parto vaginal ou cesáreo com mais de 4-6 horas de bolsa rota, podem ser isolados junto com sua mãe. Para mães com lesões ativas no pós-parto, é recomendado uso de avental ou máscara, dependendo do local das lesões, além de lavagem rigorosa das mãos. Não há contraindicação de amamentação desde que não haja lesões nas mamas. Herpes simples Tratamento Aciclovir sistêmico 20mg/kg/dose IV a cada 8 horas por 21 dias para doença disseminada e encefálica, ou 14 dias, quando a doença for limitada a pele, olhos e mucosa. Chagas O Trypanossoma cruzi pode ser transmitido ao feto nas fases aguda e crônica da doença materna, por passagem transplacentária ou transmissão no momento do parto. A placenta pode proteger o feto da infecção. O aspecto placentário edematoso, pálida, de coloraçào amarelada, é semelhante ao observado na isoimunização Rh. A infecção em RN com peso acima de 2500g é infrequente. Ocorre em 1-4%das gestantes soropositivas, sendo frequente a evolução para abortos ou natimortos. Chagas Manifestações clínicas Naqueles que apresentam sintomas, os mais comuns são: hepatoesplenomegalia, tremores, convulsão, edema, hidropsia, palidez, icterícia e hemorragias cutâneas. Pode ocorrer infecções em vários tecidos, com coriorretinite, meningoencefalite, hepatite, miocardite e lesões esofágicas e colônicas. Chagas Exames diagnósticos 1) 2) 3) 4) 5) Anatomopatologia da placenta: formas amastigotas Reações sorológicas: Machado Guerreiro na mãe, IgG anti T.cruzi a partir de 6 meses de vida Pesquisa do parasita: “creme leucocitário” Líquor: pleocitose à custa do aumento dos leucócitos Reação de polimerase em cadeia (PCR) Chagas Tratamento Benzonidazol : 5-10 mg/Kg/dia, 12/12h, durante 60 dias. Se realizado antes de 1 ano de idade há chance de 100% de sucesso Controle de tratamento: A cada 3 meses – exame clínico e sorológico Cura = sorologias permancerem negativas após 2 anos de tratamento Infecção perinatal pelo vírus HIV A taxa de transmissão do HIV, da mãe para o RN, está estimada entre 20-40%, entretando essa taxa pode ser reduzida a menos de 1%, através da assossiação de um conjunto de intervenções médicas. - A transmissão está associada com múltiplos fatores : Carga viral elevada Estado clínico, imunológico e nutricional Uso de drogas Sangramentos maternos Prematuridade e baixo peso ao nascer Infecção perinatal pelo vírus HIV Medidas profiláticas: Uso de uma combinação de antiretrovirais na gestação Via de parto : Carga viral < 1000 cópias e feto com IG>34 semanas pode ser vaginal. Qualquer outra situação: cesárea. Profilxia com AZT durante o parto Profilaxia com AZT no RN Infecção perinatal eplo vírus HIV Profilaxia com AZT: EV: 1,5mg/kg/dose VO: 2mg/kg/dose Início do tratamento: Nas primeiras 8 horas de vida Duração do tratamento: 42 dias Intervalo entre as doses: RN >= 35 sem : 6/6h de 0 a 42 dias de vida RN 30-34 sem: 12/12h 0 a 14 dias de vida e 8/8 de 15 a 42 dias de vida RN < 30 sem: 12/12h 0 a 28 dias de vida e 8/8 de 29 a 42 dias de vida Infecção perinatal pelo vírus HIV A detecção PCR viral e carga viral deve ser realizada a partir de 1 mês de vida. Com 2 cargas virais detectáveis considerar a criança infectada. Infecção perinatal pelo vírus HIV Cuidados com o RN Identificar risco para outras infecções Evitar procedimentos muito traumáticos Realizar higiene do RN com água e sabão logo após o nascimento Não é necessário isolamento Realizar hemograma ao nascer, pela possibilidade de mielotoxidade da TARV materna Iniciar a partir da sexta semana de vida quimioprofilaxia para infecções por Pneumocytis jirovesi Tétano Doença infecciosa aguda, grave, não-contagiosa, que acomete o recém-nascido (RN) nos primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestação clínica inicial a dificuldade de sucção, irritabilidade, choro constante. Agente etiológico Clostridium tetani, bacilo grampositivo, anaeróbico e esporulado produtor de várias toxinas, sendo a tetanospasmina a responsável pelo quadro de contratura muscular. Tétano O bacilo é encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do cavalo. Os esporos são encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em espinhos de arbustos e pequenos galhos de árvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho não esterilizados. Modo de transmissão Por contaminação, durante a manipulação do cordão umbilical ou dos cuidados inadequados do coto umbilical, quando se utilizam substâncias, artefatos ou instrumentos contaminados com esporos. Tétano Suscetibilidade e imunidade A suscetibilidade é universal, afetando recém-nascidos de ambos os sexos. A doença não confere imunidade. A imunidade do recém-nascido é conferida pela vacinação adequada da mãe, que recebeu 3 doses de vacina antitetânica (mínimo de 2 doses). Se a gestante tomou a última dose há mais de 5 anos, deverá receber um reforço. Para a população não gestante, o reforço deverá ser de 10 em 10 anos. Os filhos de mães vacinadas nos últimos cinco anos com 3 doses apresentam imunidade passiva e transitória até 2 meses de vida. A imunidade passiva, através do soro antitetânico (SAT), dura em média 2 semanas e pela imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) cerca de 3 semana. Tétano Aspectos clínicos O coto umbilical pode apresentase normal ou com características de infecção, que dura cerca de 2 a 5 dias. O RN passa a apresentar choro constante, irritabilidade, dificuldade para mamar e abrir a boca, decorrente da contratura dolorosa dos músculos da mandíbula (trismo), seguida de rigidez de nuca, tronco e abdômen Tétano Aspectos clínicos Evolui com hipertonia generalizada, hiperextensão dos membros inferiores e hiperflexão dos membros superiores, com as mãos fechadas, flexão dos punhos (atitude deboxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da musculatura dorsal (opistótono) e intercostal causando dificuldade respiratória. A contração da musculatura da mímica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura da musculatura dos lábios como se o recémnascido fosse pronunciar a letra U. As contraturas de musculatura abdominal podem ser confundidas com cólica intestinal. Quando há presença de febre, ela é baixa, exceto se houver infecção secundária. Tétano Aspectos clínicos Os espasmos são desencadeados ao menor estímulo (táctil, luminoso, sonoro, temperaturas elevadas) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clínico, o recém-nascido deixa de chorar, respira com dificuldade e as crises de apnéia passam a ser constantes, podendo podem levar ao óbito. Tétano Tratamento : • sedação do paciente antes de qualquer procedimento • adoção de medidas gerais que incluem manutenção de vias aéreas permeáveis, hidratação, redução de qualquer tipo de estímulo externo, alimentação por sonda e analgésicos; • utilizar imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) 1.000 a 3.000 UI, dose única, somente via IM (devido a existência de conservante) ou, na indisponibilidade, soro antitetânico (SAT), 10.000 a 20.000UI, IM ou IV, diluídos em soro glicosado a 5%, em gotejament por 2 a 4 horas (uso de anti-histamínico prévio à administração do SAT); • antibioticoterapia: no caso de infecção do coto umbilical, a escolha é a Penicilina Cristalina, 50.000 a 100.000 UI/kg/dia, 4/4 horas, por 7 a 10 dias, ou Metronidazol, 7,5 mg/dose, de 8/8 horas, por 7 a 10 dias . Referências Volmink J, Siegfried NL, van der Merwe L et al. Antiretrovirals for reducing the risk of other-to-child transmission of HIV infection. Reiche EmV, Inoue MMZ, Bonametti AM et al. Doença de Chagas congênita: epidemiologia, diagnóstico laboratorial, prognóstico e tratamento. J Pediatr (Rio J). 1996; 72 (3): 125-132 Mehta NM, Thomas RM. Antenatal screening for rubella infection or immunity? BMJ 2002; 325: 90-91 Kohl S. Neonatal herpes simplex virus infection. Clin Perinatol 1997: 24: 129-150 Consultem também: Infecções Perinatais Crônicas Infecções perinatais crônicas: Discussão com a Dra. Liú Campello Porto Consultem também, Aqui e Agora! Tétano neonatal Autor(es): Raulê de Almeida, Paulo R. Margotto Síndrome de imunodeficiência adquirida perinatal Autor(es): Thereza Christina Corrêa Ribeiro, Wílleke Clementino Sleegers, Paulo R. Margotto, Olga Messias Alves de Oliveira Doença de Chagas Autor(es): Liú Campello Porto Herpes simples neonatal Autor(es): Paulo R. Margotto Rubéola congênita Autor(es): Liú Campello Porto Varicela Congênita Autor(es): Mauro P. Bacas Obrigado!
