FileNewTemplate - Paulo Margotto

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Insuficiência Cardíaca em Criança
Thiago do Amaral Miranda
Programa de Internato em Pediatria HRS – 2013
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 13 de setembro de 2014
Parte 1
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Definição
• É uma síndrome clínica complexa de caráter
sistêmico, definida como disfunção cardíaca que
ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para
atender necessidades metabólicas tissulares, na
presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo
somente com elevadas pressões de enchimento.
• Síndrome na qual existe desproporção entre a
oferta de oxigênio proporcionada pela sístole
cardíaca e seu consumo pelos tecidos da
periferia.
Epidemiologia
• Cerca de 0,8% dos nascidos vivos em um ano
possuem alguma cardiopatia congênita.
• Destes, 20% irão desenvolver IC.
• 70% das crianças que apresentam
miocardiopatia dilatada vão desenvolver IC, e
seu risco de morte em 5 anos é de 50%.
• Em adultos a IC tem uma prevalência de 2% da
população geral.
Parte 2
ETIOPATOGENIA
Conceitos
• Débito Cardíaco = Frequência cardíaca x Volume
sistólico
• Fração de ejeção = Débito sistólico/ Volume
diastólico final x 100
• Lei de Frank-Starling: Quanto maior o Volume
diastólico final maior o Débito sistólico e a Fração
de ejeção
• Lei de Laplace: tensão parietal = pressão da
cavidade x raio da cavidade/ 2 x espessura
parietal
Adaptação aguda:
 FC
 Contratibilidade
 Pré-carga
 elementos contráteis
Lesão miocárdica
Função cardíaca
Adaptação Aguda
Ativação do sistema simpático
Ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona
Endotelinas, Citocinas
Hipertrofia
Remodelagem
Apoptose
Mecanismos etiológicos
–  Pré-Carga =  do fluxo sang. p/ as cavidades cardíacas
  coração.
• Ex.: CIV, PCA, Insuficiência Valvar AV, etc...
–  Pós-Carga =  Resistência à saída do sangue (obstrução
na via de saída dos ventrículos)
• Ex.: Coartação da Ao., estenose da A. Pu., etc...
–  Resistência ao Retorno Venoso
• Ex.: Pericardite Constritiva, Estenose Valvar AV
– Disfunção da Função Miocárdica
• Ex.: Miocardites, Hipoxemias, etc...
– Disfunção do Ritmo Cardíaco
• Ex.: Taquiarritmias e Bradiarritimias Acentuadas.
Parte 3
SEMIOLOGIA, CLASSIFICAÇÃO E
DIAGNÓSTICO
Tipos de IC
•
•
•
•
IC sistólica e diastólica
IC de alto débito e de baixo débito
IC aguda ou crônica
IC esquerda ou direita
IC sistólica e diastólica
• IC sistólica: Existe a incapacidade do ventrículo
de contrair-se normalmente e expelir sangue
suficiente.
• IC diastólica: Existe a incapacidade do
ventrículo de relaxar e/ou encher
normalmente.
IC de baixo e de alto débito
• IC de baixo débito: Ocorre o transporte de
uma quantidade inadequada de oxigênio
exigida pelos tecidos metabolizadores. Pode
não estar presente em repouso.
• IC de alto débito: O coração é solicitado a
bombear quantidades muito grandes de
sangue a fim de fornecer o oxigênio
necessário aos tecidos metabolizadores.
IC esquerda
• Resulta em acúmulo de líquido em excesso
atrás do ventrículo esquerdo, que está
hemodinamicamente sobrecarregado ou
enfraquecido.
• Sintomas principais: dispnéia e ortopnéia em
consequência da congestão pulmonar.
IC direita
• Resulta em acúmulo de líquido em excesso
atrás do ventrículo direito.
• Sintomas principais: Edema, hepatomegalia
congestiva e distensão venosa sistêmica.
Manifestações Clínicas
• Congestão pulmonar: Dispnéia progressiva aos
esforços físicos, dispnéia de repouso,
ortopnéia, dispnéia paroxística noturna.
• Congestão sistêmica: edema de membros
inferiores, hepatomegalia, estase jugular,
ascite, anasarca.
• Baixo débito: fadiga, fraqueza muscular,
intolerância ao exercício, alterações do nível
de consciência e sintomas urinários.
Manifestações Clínicas
• Estimulação adrenérgica: taquicardia, palidez,
extremidades frias, diaforese, cianose digital e
caquexia.
• Remodelação cardíaca: desvio do ictus para
além do 4º ou 5º espaços intercostais,
sugerindo cardiomegalia.
Causas Mais Comuns de IC
• Em que época da vida da criança é mais freq.
o aparecimento de ICC?
– 90% = crianças < 1 ano  c. congênitas
– 10% = crianças maiores  c. infecciosa e
nutricional
•
•
•
•
PCA
DSAV
CIV
Coartação de Ao.
•
•
•
•
Miocardites Bacterianas
e Virais
Cardite Reumática
Pericardites
Glomerulonefrites
Conduta Diagnóstica
•
Quando suspeitar?
1.  Frequências = FC e FR
2. Visceromegalias = Hepato e Cardiomegalia
3. Lactentes: "cansaço e respiração rápida", "coração
disparado", "dificuldade e pausas às mamadas“
4. Criança Maior: “intolerância aos esforços”, palidez,
vômitos e dor abd. + taquicardia ou hepatomegalia
(inespecíficos)
Obs:
Quanto mais grave o defeito cardíaco  mais precoces
são os sintomas
• Dados Clínicos Sugestivos de ICC
– Taquipnéia: congestão venosa pulmonar + 
Limiar de Transudação = edema intersticial
• FR > 60/min (RN Prematuro)
• FR > 45/min (RN a termo)
• FR > 35/min (Lactentes)
• FR > 25/min (demais)
 ATENÇÃO - 1º Sinal de Alarme: “dificuldade em
sugar”, “interrupções frequentes das mamadas” e
“respiração rápida”.
– Taquicardia: ação adrenérgica
•
•
•
•
FC > 160 (RN)
FC > 130 (Até 1 ano)
FC > 120 (Até 2 anos)
FC > 100 (Crianças maiores)
ATENÇÃO - SINTOMA INESPECÍFICO  várias
causas elevam a freq. dos batimentos: infecções,
desidratação, anemia, emoções, etc...
– Ritmo de Galope: “sinal de falência miocárdica”
(RN e lactente)
• B3 Patológica =  Complacência Ventricular
 B3 é comum em escolar e adolescente.
– Sudorese: estimulação simpática
• Comum na cardiopatia congênita + hiperfluxo
• > nos esforços.
– Hepatomegalia: congestão venosa sistêmica
• Sinal + frequente que a estase jugular ou edemas
periféricos.
• > 3cm do RCD ( Lactentes)
 Excluir pneumopatias e outras causas.
– Déficit Ponderal:  DC (independe da ingestão
calórica)
• IC Crônica  “dificuldade em ganhar peso”.
 Considerar DD: erro alimentar, desnutrição, DM,
Insuficiência renal, endocrinopatias, etc...
Avaliação cardiológica básica
1. Estudo Radiológico
Avaliação do formato e silhueta cardíaca, ICT, trama vascular
pulmonar, infiltrados, congestão, derrames pleurais e
atelectasias.
Verificar ICT:
–
–
–
ICT > 0,60 (RN)
ICT > 0,55 (lactente)
ICT > 0,50 (maiores de 6a)
1.
Estudo Eletrocardiográfico
Verificar frequência e ritmo além de sobrecargas, arritmias e isquemia.
2.
Estudo Ecocardiográfico c/ Doppler
Avaliação anatomico-funcional, verificar defeitos estruturais, diâmetro
das cavidades e estimativa de fluxos e pressões
Avaliação laboratorial
1.
2.
3.
4.
5.
HC
Eletrólitos (especialmente Na/K/Ca/Mg/Cl)
Glicemia
Uréia/ Creatinina
Gasometria arterial (em caso de baixo débito/
insuficiência respiratória)
6. Lactato sérico
7. TGO/TGP
8. Provas de coagulação
9. Proteínas totais e frações
10. Marcadores inflamatórios (PCR, VHS)
Avaliação complementar
1- Pesquisa de lesões isquêmicas
•Troponinas séricas, Cintilografia radioisotópica com tálio
2- Pesquisa de processos inflamatórios no miocárdio
•Cintilografia radioisotópica com gálio
3- Estratificação de risco e controle da evolução da IC
•BNP, NT pro-BNP, troponinas e PCR
4- Avaliacão anatômica complementar
•Angiotomografia e angiorressônancia
PARTE 4
TRATAMENTO E CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Medidas gerais para IC
•
•
•
•
•
Avaliação clínica, laboratorial e anátomo-funcional
Avaliação das repercussões hemodinâmicas
Restrição hídrica
Adequação da dieta
Medicações visando agir na pré e pós-carga e na
contratibilidade cardíaca:
Digitálicos, diuréticos, IECA, Beta-bloqueadores,
sensibilizadores do cálcio e agentes inotrópicos/
simpaticomiméticos
• Em caso de defeitos congênitos verificar a possibilidade e a
idade adequada para a programação cirúrgica.
Conduta na IC aguda ou crônica
descompensada
1. Monitorização (FC, PA, SatO2)
2. Oxigenoterapia se SatO2 < 90% (ou < 80% em caso de
cardiopatias congênitas cianogênicas)
3. Correção de distúrbios metabólicos/ hidroeletrolíticos
4. Adequação da Hb/Ht (alvo níveis >10g/dl e 30% ou
>15g/dl e 45% em caso de cardiopatias congênitas)
5. Redução da demanda metabólica
• Decúbito neutro para RN e lactentes
• Cabeceira elevada a 30-45° em caso de crianças maiores
• CPAP
• VM
• Sedação e adequação da temperatura corporal
Conduta na IC aguda ou crônica
descompensada
6. Em caso de manutenção do canal arterial e caso
haja grave hipofluxo pulmonar: prostaglandina
0,01 0,1 mg/kg/min
7. Adequação da volemia e redução da congestão
sistêmica: Diuréticos em caso de congestão
venosa, acesso venoso central + PVC + SvO2 em
caso de IC grave, individualização da oferta
hídrica
8. Agentes inotrópicos positivos e ECMO
9. Vasodilatadores EV em caso de IC grave
Superação da fase aguda
• Digoxina e diuréticos orais em caso de
disfunção sistólica
• IECA, beta-bloqueadores e aldosterona orais
de acordo com as necessidades
• Agentes antiplaquetários e acordo com a
necessidade
• Orientação individualizada quanto a exercícios
físicos na infância
BIBLIOGRAFIA:
• Nelson Tratado de pediatria
• DALE et al. Farmacologia. 4ª ed.
• MURAYOWISK, Jaime. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento.
• CECIL et al. Tratado de Medicina Interna.
• Carvalho AMF. ATUALIZAÇÃO EM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA
CRIANÇA Rev. Saúde Criança Adolesc., 3 (1): 81-92, jan./jun., 2011
• Azeka E, Vasconcelos LM, Cippiciani TM, Oliveira AS, Barbosa DF,
Leite RMG, Gapit VL. Insuficiência cardíaca congestiva em crianças:
do tratamento farmacológico ao transplante cardíaco. Rev Med
(São Paulo). 2008 abr.-jun.;87(2):99-104.
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