espécie nome -da

FICHA DE INSCRIÇÃO
TENHO INTERESSE EM PARTICIPAR DO WORKSHOP:
( ) SISCOSERV
Data: 27/02/2013
Horário: de 08h30 às 12h30
Local de realização: BANCO DO BRASIL–GECEX
FORTALEZA-CE
Av. Dom Luís, nº 807- Edifício Etevaldo Nogueira Business,
15º andar, bairro Meireles, Fortaleza-CE
Fone de contato: (085) 3224-0288
Investimento: R$ 150,00 (valor único)
Carga horária: 04 horas
NOME
CPF
EMPRESA/UNIVERSI
DADE
CNPJ
ENDEREÇO
TELEFONE
FONE (
)
CELULAR : (
)
FAX
CIDADE
ESTADO
E-MAIL
RESPONSÁVEL
PELO PAGTO.
(
) participante
(
) empresa
Opções de pagamento:
(
(
) débito em conta corrente no BB (favor preencher autorização abaixo);
) em espécie no dia e local do evento.
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO EM CONTA CORRENTE
Autorizamos o débito na conta corrente n.º __________, agência BB n.º _________, no
valor de R$ 150,00 (Cento e cinquenta reais), referente à inscrição no workshop
SISCOSERV.
_____________________________________
(Assinatura autorizada do titular/empresa)
Obs: O débito em conta será efetuado 01 dia útil antes do evento.
Após o preenchimento, favor enviar esta ficha para o e-mail: [email protected] (com
assinatura, se escolhido o pagamento por débito em conta).