Ana Maria Freitas

PSICOSES NO PUERPÉRIO E
DEPENDÊNCIA QUÍMICA
Preceptora da residência em
psiquiatria HMIPV_UFCSPA
A gestação e o puerpério são períodos da vida da
mulher que precisam ser avaliados com especial
atenção , pois envolvem inúmeras alterações
físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social.
Tem-se dado importância cada vez maior ao tema e
estudos atuais tem visado delinear os fatores de
risco
• Apesar da maior pesquisa sobre o tema,
ainda não há especificação para essas
patologias no CID-10, a não ser como
diagnóstico de exclusão
• A dificuldade na classificação
destes transtornos se deve a
controvérsia ainda existente
em relação á sua gênese
• Alguns pesquisadores
defendem a existência de uma
entidade nosológica própria
• Um número cada vez maior de
estudiosos aproxima as
psicoses puerperais daquelas
que ocorrem em qualquer
outro período da vida ,
apontando para a sua não
especificidade
Villar ,M ;Rev.Esc.Enf.,1998
Ao contrário do que se pensava , o
período perinatal não protege a
mulher dos transtornos psiquiátricos
A prevalência de depressão é de 7,4% no
primeiro trimestre da gestação , 12,8% do
segundo e 18% no terceiro e no pós parto
Nas adolescentes , a prevalência duplica devido
á imaturidade e instabilidade nos
relacionamentos
Camacho, RS Rev.Psiq.Clin,2006
Estudos observaram
que 33% das pacientes
com transtorno de
pânico apresentam
piora na gestação
As pacientes com
transtorno obsessivo
compulsivo apresentam
uma taxa de piora em
torno de 46%
A psicose puerperal é
mais rara com
incidência entre 1 a 4
casos por 1000
nascimentos
Etiologia
• Predisposição geneticamente
determinada , causando uma
hipersensibilidade individual á
variações nos hormônios gonadais e
esteróides.
• Esta hipersensibilidade também pode
provocar sintomas psiquiátricos em
outros períodos de instabilidade
hormonal do ciclo reprodutivo ,
como a fase lútea tardia , o uso de
contraceptivos bifásicos e trifásicos e
climatério
Journal of affective disorders 88(2005)
FATORES DE RISCO
• BIOLÓGICOS:
• História de transtornos
psiquiátricos prévios
• Doença psiquiátrica na família
• História de transtorno disfórico
pré-menstrual
• Mulheres com transtorno bipolar
prévio ( risco > 260/1000)
• Abuso de substâncias/tabagismo
Journal of affective disorders,88(2005) 9-18.
Fatores de risco
• PSICOSSOCIAIS:
• Idade inferior a 16 anos
• Eventos estressantes nos últimos
12 meses
• Personalidade vulnerável
• Pouco suporte social
• Ser solteira ou divorciada
• Violência doméstica ou conflitos
no lar
• Baixo nível de escolaridade
GESTAÇÃO E USO DE DROGAS
• Atualmente tem sido
motivo de alerta mundial
a exposição de gestantes á
drogas de abuso
• Pesquisas tem indicado
elevação progressiva e
alarmante no consumo de
álcool , maconha e outras
drogas durante a gravidez
• Estima-se que 10 a 15% das
mulheres Norte Americanas
tenham usado cocaína durante a
gestação
• O uso de maconha na gestação
tem uma prevalência variando
entre 10 e 27%
• No Brasil, em um estudo realizado
com 450 gestantes usuárias do SUS
foi encontrada uma prevalência de
6% de uso nocivo de álcool e 3,1%
de dependência ao álcool
Rev. Saúde pública2005:39(4):593(8)
• O uso de álcool , maconha e cocaína na
gestação aumentam significativamente a
probabilidade de aparecimento de sintomas
ansiosos , depressivos , ideação paranoíde ,
hostilidade , psicotismo e hipersensibilidade
interpessoal
Journal of substance abuse, 7(2), 165-174 (1995)
• Apesar da gravidade não
existe um consenso de
como este problema deve
ser abordado
• Nos EUA , em muitos
estados , a legislação tem
requerido o tratamento
compulsório de gestantes
abusadoras ou
dependentes de álcool e
drogas
The gullmacher report on public
healthy, 2000
• No Brasil , não existem leis específicas de
proteção ao feto , porém a maioria dos médicos ,
assim como o ministério público entendem que a
gestante tem a responsabilidade legal de não
criar um risco substancial ao neonato , como
conseqüência do uso de drogas ilícitas na
gestação
• Na prática , também se observa a intervenção
freqüente do ministério público no sentido de
determinar tratamentos compulsórios para
gestantes usuárias de álcool e drogas
Como abordar a drogadição na
gravidez?
Apesar dos potenciais
riscos da drogadição
para a mãe e o feto ,
este mesmo fator pode
fazer da gestação uma
janela de oportunidades
para prover
psicoeducação,
motivação para o
tratamento, suporte
psicossocial e mudanças
no estilo de vida.
• Certas doenças
infecciosas como HIV ,
HCV , e DSTs são mais
comuns entre usuárias
de drogas ilícitas
• A sua detecção precoce
e tratamento é
essencial para prevenir
a transmissão vertical
• Questões relacionadas á
gestantes usuárias de drogas
incluem violência doméstica
e situação de rua.
• Na Europa, 10% das
gestantes que ingressam
para tratamento de
drogadição estão em
situação de rua
Eurosurveillance. V ol14. March 2009
Estas pacientes tem um
risco aumentado de
distúrbios perinatais e
obstétricos devido aos
precários cuidados de
saúde e ausência de
pré natal
Elas também são mais
propensas á recaída
• Para a abordagem desse
problema é necessário o
envolvimento da
assistência social e dos
serviços de proteção á
criança de modo á
estimular a aderência ao
tratamento , a reabilitação
e uma maternagem
adequada á criança
Abordagens psicossociais
•
•
•
•
•
•
•
Psicoeducação
Suporte sociofamiliar
TCC
Terapia motivacional
Abordagem dos 12 passos
Psicoterapia individual
Grupos de apoio
Farmacoterapia?
• O tratamento de
gestantes usuárias de
drogas com
comorbidades
psiquiátricas ainda
representa um desafio ao
sistema de saúde
• Mais estudos necessitam
ser feitos no sentido de
desenvolver tratamentos
mais efetivos e baseados
em evidências
• Atualmente , não existe
nenhuma droga
aprovada pelo FDA para
o tratamento de
desintoxicação e
manutenção da
dependência á
estimulantes ,
alucinógenos , inalantes
e canabinoídes
• Fármacos devem ser
prescritos após a análise
dos benefícios X potenciais
riscos
• A preferência deve ser dada
ás drogas com risco A e B, e
as de risco C , somente se o
benefício for muito
superior ao potencial risco
• Para a dependência ao álcool
existe tratamento
estabelecido:
Benzodiazepínicos e CBZ
• Estimulantes: A maior parte
das drogas utilizadas visam a
redução do craving e sintomas
alvo : BZP de curta ação , ISRS
antipsicóticos, lítio , agonistas
dopaminérgicos ?, tricíclicos?
• Inalantes e canabinoídes: ???
American journal of obstetrics and
gynecology (2002).
• Alguns fármacos ,
aprovados pelo FDA para
outros usos, tem se
mostrados promissores na
redução do “craving” :
dissulfiram, modafinil,
propanolol e topiramato
• Todas estas são designadas
como categoria C, para uso
na gestação
Journal of clinic psychiatry,
2008. 10 (1)
O diagnóstico e tratamento precoce da drogadição e
transtornos psiquiátricos perinatais são muito
importantes
• Mulheres com diagnóstico de
transtornos psiquiátricos perinatais
e/ou drogadição apresentam elevado
risco para complicações obstétricas e
neonatais , tais como, contrações
uterinas prematuras, problemas
placentários , sofrimento fetal e baixo
peso ao nascer
• Por outro lado , complicações no parto
podem causar uma resposta
aumentada ao stress ,com elevação dos
níveis de cortisol e piora significativa
dos quadros psiquiátricos
• Uma boa interação Psiquiatriaobstetrícia são fundamentais na
prevenção da morbidade obstétrica
neonatal
British journal of psychiatry (1994)144 32-35
• São recomendadas
ultrasonografias seriadas ,
com uma frequência
mensal para verificar o
bem estar e crescimento
fetal e a integridade
placentária
• Os exames de
rastreamento de DST
devem ser repetidos na
36ª semana
Eurosurveillance(14)issue 9, march 2009
• Do ponto de vista
Psiquiátrico, o tratamento
precoce diminui a
gravidade do quadro, a
resistência ao tratamento ,
dificuldades no vínculo
mãe-bebê e no
desenvolvimento do
neonato.
E quando apesar de todos os cuidados
, a paciente evoluir para um quadro de
psicose no puerpério?
Como Identificar?
Quais são os sinais e
sintomas?
QUADRO CLINICO
• Delírios , alucinações e estado
confusional
• Sintomas depressivos , maníacos
ou mistos associados
• O comportamento costuma ser
desorganizado e os delírios
costumam envolver seus filhos
• Risco de suicídio e infanticídio
• O quadro deve iniciar dentro do
primeiro mês do puerpério
Frente a esses quadros, como tratar?
O tratamento baseia-se
em:
Psicofarmacos
Psicoterapias
Suporte psicossocial
ECT
• O tratamento
farmacológico segue as
mesmas diretrizes dos
transtornos psiquiátricos
não puerperais
• A ECT deve ser
considerada em casos
graves e/ou com riscos de
suicídio e infanticídio
• As desordens
psiquiátricas da
gestação e pós parto
são comuns e
subdiagnosticadas e
afetam muitas mulheres
em uma época de suas
vidas por muito tempo
antecipada como a mais
feliz
• É imperativo que todos os
profissionais de saúde
envolvidos com a
gestação e o puerpério
estejam atentos a essas
condições para que
possam ser tratadas
precocemente ,
devolvendo a essas mães
e seus bebes a alegria
desse momento único
FIM