Recaída

II CONGRESSO BRASILEIRO DE TABAGISMO DA SBPT
Belo Horizonte, 23-25 de Agosto de 2007.
Como abordar a
pessoa que recai?
Alberto José de Araújo, MD, M Sc.
Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo
Instituto de Doenças do Tórax – IDT – HUCFF
Recaí, e
agora?
25/8/07
Ah, esses
humanos...
tem jeito
não!
2
Mas, o que pode significar a Recaída?
A(s) recaída(s) podem significar...
... o recomeço, uma nova oportunidade
para atravessar o turbulento rio!
... o desespero, um medo, impedimento para
seguir viagem!
... o adiamento, uma breve pausa para uma
nova tentativa!
....pra você, também pode significar: ....
25/8/07
3
Mistérios
(Joyce e M. Maestro, intérprete M. Nascimento)
Um fogo queimou dentro de mim
Que não tem mais jeito de se apagar
Nem mesmo com toda água do mar
Preciso aprender os mistérios do fogo pra te incendiar
Um rio passou dentro de mim
Que eu não tive jeito de atravessar
Preciso um navio pra me levar
Preciso aprender os mistérios do rio pra te navegar
Vida breve, natureza
Quem mandou, coração?
Um vento bateu dentro de mim
Que eu não tive jeito de segurar
A vida passou pra me carregar
Preciso aprender os mistérios do mundo pra te ensinar
25/8/07
4
Epigrama da Recaída...
Recomeçar pode ser um belo desafio,
Estímulo para nova tentativa, na travessia do rio,
Conhecendo os porquês da queda, do percurso
Aprendendo a enfrentar as situações de risco
Identificando dificuldades e construindo habilidades
Descortinando novos horizontes, possibilidades
Andando motivado em direção à outra margem ,
descobrindo novos sentidos para esta viagem...
AjA, 28/8/06
25/8/07
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Definição de Termos
(1)
Lapso ou “Escorregada, Deslize”: um simples
incidente de uso da substância que pode não
resultar em recaída, dependendo de como a
pessoa responde. [slip, lapse]
Um lapso pode ser olhado de forma positiva,
como um erro, um desvio do curso e uma
oportunidade para aprendizado.
NIDA, EUA - 1993.
25/8/07
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Definição de Termos
(2)
Escorregada ou deslizamento “passar
(pouco a pouco) a descambar sem sentir”:
são lapsos, deslizes que podem direcionarse para uma completa recaída.
As “escorregadas” representam uma
oportunidade para prevenir o abandono do
tratamento e deter a regressão em direção
à recaída.
25/8/07
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Definição de Termos
(3)
Uso contínuo: uma pessoa que ainda não está
totalmente comprometida (motivada) com a sua
recuperação, pode:
 ... ainda continuar a fazer o uso da droga, enquanto
trabalha sua ambivalência, e tenta controlar seu uso;
 ... ou decide praticar (entrar em) a abstinência, de
forma abrupta.
Vamos pensar em algumas situações que são exemplos,
ainda durante a fase de cessação, durante as sessões?
25/8/07
8
Definição de Termos
(4)
Recaída: um processo que desabrocha, no
qual a retomada do uso da substância é o
último evento em uma longa série de
respostas mal-adaptativas a estímulos ou
fatores estressores, externos ou internos.
Uma recaída completa não é necessariamente
acompanhada pela completa retomada do uso
da droga, mas pode resultar em uma renovada
busca de tratamento.
25/8/07
9
Outra Definição de Recaída
“Alguma violação de uma
regra auto-imposta a
respeito de um
comportamento
particular”.
Marlatt, 1995.
25/8/07
10
Background
Estudos selecionados sobre os fatores
da recaída:
25/8/07
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Experimental model of smoking re-exposure:
effects on relapse
Psychopharmacology,1992,108:4 September.
Wendy M. Chornock1, Maxine L. Stitzer1 , Janet Gross1 and
Scott Leischow1
(1) Francis Scott Key Medical Center, The Johns Hopkins University
School of Medicine, 4940 Eastern Avenue, 21224 Baltimore, MD, USA
Abstract This study used a short-term laboratory model of smoking cessation
and relapse to prospectively examine the effects of programmed selfadministered smoking re-exposure during early abstinence. Sixty-seven
subjects who had quit smoking for 3 days were randomly assigned either to
smoke five cigarettes in their natural environment or to remain abstinent
during the exposure period. The main hypothesis, that relapse to regular
smoking would be quicker and more prevalent in exposed subjects, was
supported. All exposed subjects had relapsed by 2 days post-exposure
while 16% of unexposed subjects remained continuously abstinent
throughout the 8 day study. This behavioral effect was seen in spite of
acute decreases in reported desire to smoke and increases in guilt
measured just after exposure.
The study supports a role for stimulus re-exposure effects in
the relapse process and suggests that additional research
on experimental re-exposure is warranted.
25/8/07
12
Experimental Evidence for a Causal Relationship
Between Smoking Lapse and Relapse.
Journal of Abnormal Psychology. 2006 Feb Vol. 115(1) 166-173
Authors Juliano, Laura M.*; Donny, Eric C.; Houtsmuller, Elisabeth J.;
Stitzer, Maxine L.
Affiliation * Department of Psychology, American University, Washington,
DC, US
In this study, the authors prospectively evaluated the impact of a
smoking lapse on relapse probability. After 4 days of smoking
abstinence, 60 smokers were randomly assigned to smoke 5 nicotinecontaining or 5 denicotinized cigarettes, or to remain abstinent (no
lapse) during a 4-hr time period. Afterward, smoking abstinence was
encouraged with monetary incentives, and smoking behavior was
tracked for 6 days. Relative to the no-lapse condition, exposure to
either of the cigarette types more than doubled the probability of
subsequent smoking.
Smoking outcomes did not differ between nicotine-containing and
denicotinized cigarettes. The data suggest that stimulus factors
may play an important role in lapse to relapse processes.
(PsycINFO Database Record (c) 2007 APA, all rights reserved)
25/8/07
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Immediate hedonic response to smoking lapses: relationship to
smoking relapse, and effects of nicotine replacement therapy
Psychopharmacology, Volume 184, Numbers 3-4 / February, 2006, 608-618.
Saul Shiffman1, 3 , Stuart G. Ferguson1 and Chad J. Gwaltney2
(1) University of Pittsburgh and Pinney Associates, Pittsburgh, PA, USA(2) Brown University,
Providence, RI, USA(3) Smoking Research Group, 130 North Bellefield Avenue, Suite 510,
Pittsburgh, PA 15260, USA
Abstract
Objective and rationale Smoking lapses represent an important juncture between smoking
cessation and relapse. Nicotine replacement therapy (NRT) has been shown to decrease the
risk of progression from lapse to relapse. We hypothesized that this effect might be mediated
via decreases in reinforcement from smoking lapses.
Method We assessed 169 subjects who lapsed during treatment in a double-blind placebocontrolled study of high-dose (35 mg) nicotine patch. Following their first lapse, using an
electronic diary, subjects recorded the amount they smoked, and rated the pleasantness and
satisfaction (“hedonic rating”) and the aversiveness of smoking. Subjects were then followed
and assessed for further lapses and relapses.
Results Subjects who smoked more during the first lapse had greater risk of progression [second
lapse: hazard ratio (HR)=1.16, confidence interval (CI)=1.01–1.32; relapse: HR=1.22, CI=0.97–
1.54]. Subjects with higher hedonic ratings of the first lapse also had a greater risk of
progression to the second lapse (HR=1.08, CI=1.02–1.14) and to relapse (HR=1.26, CI=1.11–
1.41). Aversive ratings had no bearing on progression. As expected, active treatment reduced
the risk of both a second lapse (HR=0.54, CI=0.39–0.78) and a relapse (HR=0.22, CI=0.11–0.45).
Importantly, however, NRT had no effect on hedonic ratings, amount smoked during the first
lapse, or aversive ratings.
Conclusions Hedonic response to an initial lapse predicted progression to
relapse, but this did not mediate the effect of NRT on progression..
25/8/07
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Modeling the effect of alcohol on smoking lapse behavior
Psychopharmacology, Volume 189, Number 2 / December, 2006, 495-500.
Sherry A. McKee1 , Suchitra Krishnan-Sarin1, Julia Shi2, Tricia Mase1 and Stephanie S. O’Malley1
(1) Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, Substance Abuse Center-CMHC,
34 Park St., Suite S-211, New Haven, CT 06519, USA(2) Department of Internal Medicine, Yale
University School of Medicine, 495 Congress Avenue, #3, New Haven, CT 06519, USA
Abstract
Objective The primary aim of this project was to examine the role of alcohol use in smoking
lapse behavior, as alcohol consumption is a known risk factor for poor smoking
cessation outcomes.
Materials and methods We have developed a novel human laboratory model to examine
two primary aspects of alcohol-mediated tobacco relapse: (1) Does alcohol facilitate the
initiation of the first cigarette? (2) Once the first cigarette is initiated, does alcohol
facilitate subsequent smoking? Using a within-subject design, 16 daily smokers who
were also heavy social drinkers received a priming drink (0.03 g/dl or taste-masked
placebo) and then had the option of initiating a tobacco self-administration session or
delaying initiation by 5-min increments for up to 50 min in exchange for monetary
reinforcement. Subsequently, the tobacco self-administration session consisted of a 1-h
period in which subjects could choose to smoke their preferred brand of cigarettes using
a smoking topography system or receive monetary reinforcement for cigarettes not
smoked. Alcohol craving, tobacco craving, subjective reactivity to alcohol, and nicotine
withdrawal were assessed as secondary outcomes.
Conclusions: Results demonstrated that after consuming the alcohol beverage,
subjects were less able to resist the first cigarette and initiated their smoking
sessions sooner, and smoked more cigarettes compared to the placebo beverage.
These findings have implications for smoking cessation in alcohol drinkers and
model development to assess smoking lapse behavior.
25/8/07
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Atitudes e Dilemas (1)
Quando não fazemos nenhuma distinção
entre lapso / deslize e recaída: algum uso é
considerado um relapso, uma deficiência,
uma fraqueza, uma falta de caráter...
 Exemplos: “Você não tem jeito...”
 reação negativa do médico, familiar, religioso ou amigo diante
da notícia da recaída do paciente (ira, decepção, frustração).
 reação com conteúdo de baixa auto estima do paciente,
frustração, medo de contar ao médico, abandono do tratamento.
25/8/07
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Dar a... “Volta por cima”
“...Chorei, não procurei esconder
Todos viram
Fingiram pena de mim, não precisava.
Ali onde eu chorei, qualquer um chorava,
Dar a volta por cima que eu dei,
Quero ver quem dava. “
Paulo Vanzolini
25/8/07
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Atitudes e Dilemas (2)
Métodos de treinamento da recuperação e
prevenção da recaída vêem o lapso como a mais
comum ocorrência na recuperação e oportunidade
de aprendizado para as pessoas melhorarem suas
técnicas para lidar com as situações de lapso.
“Tudo bem, só re-cai quem caminha e pára, quem se
motivou a fazer uma tentativa... conte-me o que
aconteceu... ” A j A.
25/8/07
18
Atitudes e Dilemas
(3)
Programa 12 Passos (AA, FA) :
freqüentemente enfatiza a entrega da vida a
um Poder Superior como a primeira arma
contra a recaída.
“... Já pensou alguma vez que poderia aproveitar muito mais a
vida, se não fumasse? Uma vez fumante, sempre fumante.
Portanto, nós em F.A. evitamos a "primeira tragada". Quando
se faz isto, a vida se torna mais simples, mais promissora e
muitíssimo mais feliz. “
Viva um dia de cada vez, “só por hoje”.
25/8/07
19
Atitudes e Dilemas
(4)
A prevenção da recaída capacita a pessoa a
desenvolver e usar específicas habilidades
para lidar com os problemas que tornam a
abstinência difícil de ser continuada.
 Quando e como começar a falar da recaída com o
paciente e a família?
“Doutor, eu já consegui parar várias vezes, mas não demora
muito e volto a fumar, este já é o 5º lugar que procuro,
mas até hoje ninguém conseguiu me dar uma explicação.
Porque isto acontece comigo? Será que eu não tenho jeito
não? Tem cura pra isso, doutor?
Jajá, Pedreiro.
25/8/07
20
Entendendo os Estágios de
Mudança como uma Curva...
Manutenção
Ação
Preparação
Contemplação
Pré-contemplação
25/8/07
21
As saídas comuns dos estágios
de mudança
Saída 1
Saída 2
Não desejando
fumar
Manutenção
Recaída
Ação
Escolhendo
não mudar
Contemplação
Saída 3
Evitando fracasso
mais adiante
25/8/07
Entre aqui.
22
Espiral completa dos estágios de
mudança do comportamento
Comparemos aos grandes movimentos cósmicos, às grandes
pulsões de vida e de morte, de expansão e contração, sístole e
diástole, inspiração e expiração, de aceitação e transformação...
25/8/07
23
Atitudes e Dilemas
(5)
Se a pessoa que comete o lapso ou usa a
droga de modo contínuo é assegurada a
permanência no tratamento, isto não quer
dizer que na mensagem a ela endereçada
que está tudo OK em usar e também tornarse insegura para os outros?
Qual o nível de “transgressão” tolerável durante o
tratamento? Prós e contras da atitude. Pode converter-se
em uma oportunidade de experiência para o grupo?
25/8/07
24
Universo do discurso de uma
pessoa em recaída...
“... todos me responsabilizam pela recaída, mas eles
ignoram que eu tenho uma doença”.
“... eu me sinto assim: mal e culpado sobre o meu
cigarro. Eu jurei que eu nunca seria como meu pai
fumante”.
“... eu tentei não fumar, mas eu não sei o que aconteceu.
Subitamente eu me percebi fumando”.
“... como tenho uma força de vontade muito grande, eu
realmente não achei que precisava continuar no grupo”.
25/8/07
25
Modelos para Lidar com o Uso da
Substância
Responsável por
(a pessoa é capaz de autoajudar-se ou)
Sim
mudar o problema?
de mudar sem terapia
grupo?
SIM
NÃO
Moral
Espiritual (12-P)
Pessoa é
(recaída= pecado)
responsável pelo
desenvolvimento
(recaída = perda do
contato com Poder
Superior)
do
comportamento
aditivo
Doença
Não
25/8/07
Hábito ou costume
Biopsicossocial
(recaída= erro, falha)
(recaída= reativação
de uma doença
progressiva)
26
Objetivos na Recuperação
As tarefas de recuperação e prevenção do uso da
droga, devem ser trabalhadas de modo precoce.
 Começar a livrar-se das drogas e parafernálias
 Lidar com gatilhos e cravings
Tratamento deve ser realizado dentro de uma
estrutura formal.
Abordagem Medicamentosa versus abordagem
cognitiva comportamental.
A prevenção da recaída não seja tratada como
uma matéria de poder da vontade.
25/8/07
27
Gatilho
Definição
Um “gatilho” ou acionador é um estímulo que
se associa, de forma repetitiva, com a
preparação para, ou a antecipação, ao uso
de drogas. Estes estímulos incluem pessoas,
coisas, lugares, horários do dia, lembranças,
imagens cerebrais e estados emocionais.
25/8/07
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Questões na Recuperação: Gatilhos
Pessoa, lugares, objetos, sentimentos e
ocasiões podem causar “cravings” (grande
desejo, ânsia).
Uma parte importante do tratamento envolve a
interrupção do processo de “craving”:




25/8/07
Identificar os acionadores (gatilhos)
Avaliar o grau de exposição atual aos
acionadores
Identificar as habilidades já desenvolvidas para
enfrentar os acionadores
Lidar com os acionadores de um modo diferente,
construindo estratégias de enfrentamento.
29
Questões na Recuperação: Gatilhos
Uso secundário de drogas (co-dependências)
Gatilhos externos versus externos
Estados emocionais “Bandeira Vermelha”
 Solidão
 Raiva (Irritação)
 Privações Afetivas (carências)
 Estresse
 Insatisfação (infelicidade)
 Tristeza (depressão)
Outros?
25/8/07
30
Pontos chaves na Recuperação:
Craving
Um forte desejo para consumir algo.
Não ocorre sempre em um modo direto.
Faz esforços para identificar e interromper um
pensamento relacionado ao uso da droga, porém
não consegue.
Se os pensamentos são “permitidos”, é mais
provável que o indivíduo use a droga.
O uso é mantido pelo condicionamento adquirido
ao enfrentar determinada situação.
25/8/07
31
Gatilhos & Ânsias (Cravings)
Durante a dependência, os acionadores,
pensamentos, e a ânsia podem ocorrer
simultaneamente. A seqüência usual, entretanto,
seria:
Gatilhos
Pensamentos
Forte Desejo
Uso
A chave para lidar com este processo é não
permitir que ele comece. Abortar o pensamento
quando ele já se inicia, ajuda a impedir que se
elabore um novo craving.
25/8/07
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Meios de auto-defesa psíquica...
A lembrança dos males do cigarro causa certo
desconforto aos fumantes. É como se lembrassem de
algo que não querem lembrar, tentam manter guardado,
ou neutralizado em alguma parte de suas mentes.
Os fumantes têm a tendência de subestimar o risco para
a sua saúde causado pelo hábito de fumar, ou não se
compenetram desse risco.
O fumante sabe das conseqüências do hábito de fumar,
e isso só lhe aumenta o sofrimento; ainda que, muitas
vezes, fique disfarçado sob a máscara da onipotência.
Estariam os portadores de transtornos compulsivos
realmente sob a égide da onipotência.
25/8/07
33
Uma visão psicanalítica...
Segundo Freud há o id, a fonte dos impulsos que visa o prazer.
Ego e superego são responsáveis pelo juízo crítico, são
punitivos.
Havendo conflito entre o superego e o id, ou seja, juízo e
desejo, a sensação de desprazer pode vir na tentativa de
suprimir os impulsos e desejos que são considerados
prejudiciais.
Tentemos fazer um paralelo com a teoria de Freud e as
sensações desagradáveis nos fumantes em relação ao ato de
fumar:
 há o impulso de fumar no id, porém,
 a consciência, a razão, controlados basicamente pelo ego e o
superego, criticam e tentam reprimir tal desejo.
 diante de uma pulsão proibida, cuja satisfação daria prazer
se o superego não se opusesse, este tem que convencer o
princípio do prazer (id) de que o indivíduo não gostará de
realizar o desejo.
25/8/07
34
Uma visão psicanalítica...
Para efetivar esse truque, o ego aciona uma espécie de
alarme, um pequeno sinal de angústia, sempre que tal
tipo de pulsão se lhe apresenta à porta.
Como se dissesse ao id: veja como isso que parece
bom, na verdade dói.
Todavia, nem sempre se alcança o objetivo de reprimir
o impulso que vai levar à concretização do desejo.
No caso do indivíduo fumante, será mais difícil reprimir o
desejo, quanto maior for a sua dependência ao
cigarro.
25/8/07
35
Técnicas para Interrupção do
Pensamento
Visualização
Parar bruscamente
Relaxar-se (desligar-se)
Chamar alguém
Desligar-se dos zeitgebers *
Recordar-se da
mensagem mobilizadora.
A maioria dos ritmos biológicos são produzidos por sistemas bioquímicos e/ou anatomofisiológicos auto-oscilantes: os relógios biológicos (nódulo sinusal).
Os fatores externos ao relógio de natureza rítmica que arrastam ritmos biológicos
chamam-se sincronizadores ou Zeitgebers (do alemão, Zeit=tempo).
25/8/07
36
Áreas de Avaliação de
Necessidade Específicas
Co-dependências de drogas (uso
de álcool e outras drogas)
Outros comportamentos
compulsivos
Co-morbidades clínicas e
psiquiátricas
Entorno Social (rede de apoio:
trabalho, lar, CAPS)
Status e história psicológica
Educação
Motivação
25/8/07
37
Pontos endereçados à Gerência de um
Programa de Prevenção
O uso de medicamentos isoladamente é
insuficiente para tratar a dependências às
drogas, especialmente as situações de recaídas.
Os médicos são os responsáveis por encorajar
ou referir as pessoas para o aconselhamento
(papel da abordagem mínima).
Contingências devem ser estabelecidas para as
pessoas que não seguem corretamente as
orientações do programa.
25/8/07
38
Ingresso e Monitoramento de um
Paciente em Recaída
Os objetivos devem incluir:
Prévia entrevista motivacional.
Critérios incluírem participação prévia na TCC,
independente do uso de medicamentos.
A não utilização de outras drogas simultaneamente.
O compromisso de participar das tarefas de
reconhecimento das situações de risco e no
desenvolvimento de habilidades e de estratégias de
resistência ao uso da droga.
Aderência ao plano de tratamento, baseado em
modelos de TCC.
O reforço da rede de apoio, incluindo CAPS.
25/8/07
39
Ingresso e Monitoramento de um
Paciente em Recaída
Incluir já nas Sessões semanais/quinzenais em Grupo
de Manutenção (ou Prevenção da Recaída):
1.
Prover aconselhamento endereçado às barreiras
para o tratamento (tempo, distância, obrigações
domésticas e do trabalho, falta de suporte social
etc.).
2.
Prover aconselhamento sobre os passos para a
recuperação (novo ciclo de abstinência).
3.
Orientar quanto às mudanças do estilo de vida
relacionadas ao comportamento de uso da droga.
4.
Avaliar a capacidade para enfrentar as situações
de risco.
5.
Avaliar o progresso no tratamento.
25/8/07
40
Identificar Populações Especiais
Pessoas com co-ocorrência de distúrbios
psiquiátricos
Pessoas com elevado grau de dificuldade para
compreensão e ou realização das tarefas, por
razões de saúde e ou educacional.
Gestantes
Adolescentes
25/8/07
41
Co-ocorrência de distúrbios
Psiquiátricos
A depressão é uma das causas comuns de
recaída, freqüentemente os estados
depressivos estão mascarados pelo
uso do tabaco.
Algumas vezes os efeitos do uso da
droga e ou da abstinência podem
mimetizar
sintomas psiquiátricos.
Sinais de distúrbios de humor, desordens do
pensamento ou emoções incomuns, distúrbios
cognitivos ou comportamentais devem ser
reportados e discutidos com a equipe de saúde
responsável pelo tratamento.
25/8/07
42
Aconselhando pacientes em
recaída
Lidando com a Ambivalência:


Impaciência, confrontação,
“você não está pronto para o
tratamento”
ou,
Lidar com pacientes em seu
estágio de aceitação, confiança
e prontidão (auto-eficácia).
Será que o paciente estava de fato motivado e preparado?
Será que não subestimamos as suas dificuldades?
25/8/07
43
Aconselhamento de pacientes em
recaída
Postura do “Cuida-dor”:
Ter acolhimento
 Ser flexível, estar disponível
 Não impor elevadas expectativas
 Não confrontar
 Evitar julgamentos
 Usar uma abordagem de entrevista
motivacional
 Fornecer reforço

25/8/07
44
Bases do Modelo de
Aconselhamento de Marlatt (1995)

Diferentes processos governam os estágios
de manutenção e cessação da mudança
comportamental (estágios e processos de
mudança, Prochaska e DiClementi).

A prevenção da recaída (PR) é melhor
sucedida quando a pessoa confidencia suas
atitudes com seu próprio terapeuta durante
o tratamento.
25/8/07
45
Bases do Modelo de
Aconselhamento de Marlatt (1995)



A PR vê a pessoa como sua própria “pessoa em
manutenção” de um modo integral e completamente
equipada com as “ferramentas” comportamentais
necessárias quando os sinais de dificuldades
aparecerem.
Os riscos de recaída são complexos e envolvem
fatores individuais, situacionais, fisiológicos e
socioculturais.
A recaída e a PR é um processo contínuo, e não
deve ser equiparado com uma falha no tratamento,
faz parte do processo terapêutico, algo previsível e
o paciente, a família e seus outros médicos devem
ser esclarecidos sobre isso (acréscimo nosso).
25/8/07
46
Bases do Modelo de Aconselhamento sóciocognitivo de Gorski & Trundy (2000)
Os sete passos de Gorki:
 Estabelecer o compromisso de parar.
 Planejar interromper a recaída no prazo mais rápido
possível, caso ela venha a ocorrer.
 Identificar as situações de risco elevado.
 Mapear e gerir as situações de risco elevado.
 Gerir reações pessoais perante situações de risco
elevado.
 Desenvolver um plano de recuperação (incluindo
adoção de estilos de vida protetores).
 Avaliar competências para lidar com situações de
risco elevado.
25/8/07
47
De volta aos Estágios de Mudança...
Recaída
Êxito Permanente
Pré-contemplação
Manutenção
Contemplação
Ação
Determinação
Fonte: Prochaska & DiClemente, 1983.
25/8/07
48
Propostas de Tratamento das
pessoas que recaíram
Princípios gerais:
Sempre parabenizar pelo tempo (qualquer que seja) que
permaneceu sem fumar.
Preparar novamente, considerar o estágio em que se
encontra atualmente (fazer uma entrevista motivacional
voltada para fatores da recaída)
Não dar alta do programa, garantir uma agenda, incluindo
contatos telefônicos freqüentes.
Verificar se precisa de algum suporte psico-social e
psiquiátrico antes de retomar o tratamento.
Chamar para os encontros anuais de ex-fumantes
(propiciar o reencontro com antigos “marujos” do barco,
como fator de estímulo para uma nova viagem).
25/8/07
49
Propostas de Tratamento das
pessoas que recaíram
Escolha das estratégias para abordagem:
Inserir em novos grupos, normalmente: prós e
contras.
Fazer acompanhamento individual: TCC e ou
farmacológico (prolongar uso).
Inserir em grupo especial de pessoas que
recaíram.
Manter em acompanhamento, mas não iniciar já
uma abordagem terapêutica (dar um tempo para
a pessoa trabalhar algumas questões)
Propor redução dos cigarros e ou uso de TRN.
Tratar as co-morbidades que porventura tenham
contribuído para a recaída (estados depressivos).
25/8/07
50
História de vidas recaídas...
“Eu não sei o que aconteceu… Eu parei de fumar há 4 meses e
fiz muito bem, tudo certinho, segui à risca.
Apesar disso, ultimamente eu vinha sentindo um pouco da falta
do cigarro, um vazio que não conseguia preencher.
Tudo aconteceu, de um do modo repentino e sem aviso, eu me
encontrei fumando, incapaz de controlar o impulso de fumar.
O momento seguinte eu sei, eu pedi a meu amigo um cigarro e
já o tinha acendido quase antes que pensasse no que estava
fazendo!
Desde então, eu tenho fumado alguns cigarros diariamente, e
me sinto miserável. Como isto aconteceu quando eu estava
caminhando assim bem, e o que posso fazer para me
recuperar?
S. M., trabalhadora do lar, 39a., infarto há 2 anos e
revascularizada há 6 meses.
25/8/07
51
História de vidas recaídas...
“Eu havia parado de fumar há 3 meses. Eu fui
me sentindo deprimida, e a tentação de
fumar era cada vez maior.
Foi então que cometi um deslize e fumei, mas
eu usei somente um cigarro. Na hora, eu não
fumei o cigarro inteiro - apenas algumas
tragadas e achei que ia ficar por isso mesmo.
Me arrependi profundamente, senti culpa,
vergonha, remorso. Eu tenho que recomeçar
o tratamento outra vez agora, ou não devo
me importar, como se isso não tivesse
acontecido?
JC, 48 anos, Esteticista.
25/8/07
52
História de vidas recaídas...
Destruídas.
“Quando perdi as primeiras “falanges”, é isso, doutor, e tive que
começar a usar luvas pra esconder, achei que ia parar para
sempre, já não podia ter meus dedos de volta. Usei adesivos,
goma de mascar, mas fui ficando cada vez mais infeliz.
Trabalho em um trailer vendendo bebidas, salgados, balas e
cigarros. Não demorou muito pra espantar a tristeza da
partida do meu “companheiro” comecei a beber (nunca bebi
antes) e agora voltei a fumar em poucas semanas 2
maços/dia, livrar-me do “outro” traste foi bem mais fácil.
Sinto que estou “morrendo” pelo cigarro e “vivendo” por ele,
será que estou louca, doutor? Não tem um jeito de me
internar para me livrar deste maldito? Me interna, por favor,
faz alguma coisa por mim, já vou amputar mais duas
falanges!
Drama vivido por V.S., 36a., trabalhadora informal,
com tromboangeíte obliterante.
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See me, feel me; Touch me, heal me!
(Tommy, The Who)
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Preparando a Equipe de Saúde para lidar
com a recaída (relato de um estudo)
Pesquisa qualitativa: Recaída, para além do tabaco (com 14
pacientes e 7 profissionais da equipe de saúde, entrevista
semi-estruturada, gravada)
Perguntas sobre sentimentos esboçados, emitidos ou
reprimidos em relação à recaída, do ponto de vista da relação
médico-paciente.
Perguntas acerca das dificuldades de conduzir ou se
submeter a um tratamento de curta duração em um contexto
adverso (elevado grau de co-morbidades, baixo ingresso
econômico-social, estresse urbano e doméstico, violência,
baixa escolaridade, rede de saúde precária).
Perguntas acerca do adequado manejo, treinamento e poder
das ferramentas disponíveis para o tratamento.
Perguntas acerca da rede de apoio médico-social e familiar
para referências e apoiamento do fumante e da equipe de
saúde.
25/8/07
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Preparando a Equipe de Saúde para
lidar com a recaída
Os primeiros resultados foram apresentados no
Congresso de Ciências Sociais e Saúde em
julho/2007 com a análise das entrevistas dos
membros da equipe multidisciplinar de tratamento
do tabagismo.
A entrevista foi realizada por uma psicóloga com
formação psicanalítica e orientada por uma
psicanalista.
O objetivo foi conhecer como cuidado e cuidador
enfrentam o dilema da recaída no tratamento, na
perspectiva de reduzir o índice de recaídas e
também de propiciar uma abordagem específica
para recaída.
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Como lidam com a situação de
recaída de seus pacientes
Sobre a situação de recaída de seus
pacientes: a totalidade afirma que procura
assumir posição pró-ativa, evitando
críticas e julgamentos, buscando manter
uma atitude acolhedora.
Alguns colocaram que, apesar de
acolherem, evitavam uma atitude
paternalista, de “passar a mão na cabeça”
do paciente.
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Como vêem o tratamento da
dependência..
O tratamento da dependência ao tabaco é visto
por alguns como ambivalente, pois utiliza
parâmetros nem sempre racionais, implicando
em mudanças de hábitos, de valores e de
maneiras de sentir.
Ou seja, parar de fumar não é um ato racional,
segundo palavras de um entrevistado “parar de
fumar é como a morte”. Morte da vida com o
tabaco, e busca de uma nova vida, livre do
tabaco.“passar a mão na cabeça” do paciente.
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Como manejam a notícia da
recaída...
Como lidam com a recaída do paciente? Todos
responderam é um processo natural e esperado
dentro do tratamento da dependência ao tabaco.
O tabagismo é visto como doença crônica e
incurável.
Entretanto, a maioria dos profissionais
reconhece sentir também frustração,
principalmente no momento inicial, quando
descobrem que o paciente recaiu. Cinco dos
entrevistados afirmaram que a recaída não
interfere na relação medico paciente no
tratamento do tabagismo.
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Como manejam a notícia da
recaída...
“Porque o paciente precisa do profissional ainda mais, na situação
da recaída, às vezes pode até fortalecer. No caso interfere de
maneira positiva”.
“A recaída é um marcador do tratamento... é um fenômeno cíclico e
espiralado... durante o tratamento o profissional tem uma atuação
intensiva e depois há um relaxamento, colocando o paciente em
risco. Há um afrouxamento das relações.
“Pessoas que tem um ciclo de recaídas se deparam com
profissionais que se sentem esgotados, esgota a capacidade do
profissional atuar.”
“A recaída acontece por causa da dependência psicológica, não
pela medicação...”
“Qualquer tempo que o paciente parou de fumar é uma marca de
sucesso.”
“Para o senso comum seria um fracasso, mas o meu conceito é
que a recaída é um marco do ciclo de evolução do seguimento de
uma pessoa com dependência. É um fenômeno esperado que tem
relação com as ambigüidades e ambivalências das pessoas.”
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Como manejam a recaída...
conclusões
A maioria dos entrevistados conclui que a recaída é
uma questão chave para o profissional que lida
com pacientes com dependência de tabaco.
Ter tranqüilidade nestas situações, sem vê-las
como uma resistência do paciente à sua pessoa,
mas compreendendo a complexidade do
fenômeno simbólico com que estão lidando, é um
passo importante quando se quer tratar pessoas
com problemas de tabagismo.
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Trechos de Canções para
pensar...
... Começar de novo, e contar contigo, vai
valer a pena, ter sobrevivido... (Começar de
novo, Ivan Lins)
Tem dias que a gente se sente, como quem
partiu ou morreu..
A gente vai contra a corrente, até não poder
resistir... Na volta do barco é que sente, o
quanto deixou de viver... Oh gente toma a
iniciativa. (Roda Viva, Chico Buarque).
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Seres Humanos
Quem somos?
… somos o que pensamos?
o que fazemos?
o que destruímos?
o que criamos?
Mas pensamos no que fazemos?
fazemos o que pensamos?
Todavia destruímos o que criamos (?)….
...criamos mitos,
cultivamos hábitos,
nos apegamos a ritos,
culpamos os espíritos...
Mas afinal, quem somos?
AjA, 2005.
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Se de tudo que foi dito, pudesse escolher uma
mensagem para transmitir a vocês e aos
pacientes que recaem, escolheria esta frase:
"Não somos seres humanos passando
por uma experiência espiritual...
Somos seres espirituais passando por
uma experiência humana..."
Theilard Chardin,
25/8/07
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Afinal, entender as humanas limitações, passa por
uma re-avaliação de nosso próprio papel
de buscar a qualquer preço tecnológico a cura pros
grandes dramas humanos...
A dependência talvez nos ensine a ser mais solidários
e menos solitários...
A recaída, tal como a dor, talvez nos revele
sentimentos, mais do que sofrimentos...
Vivendo e aprendendo a jogar, nem sempre ganhando nem
sempre perdendo, mais aprendendo a...
Quem criou esta maravilha de cenário, pensou em
tudo, este Artista genial, nos concedeu válvulas de
escape, sistemas de recompensa, padrões genéticos
e experiências sócio-ambientais para evoluirmos...
Para além, muito além do espectro do tabaco.
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Obrigado pelo especial convite e pela paciente e
honrosa assistência.
Em nome da Equipe do NETT e das pessoas
(também chamados pacientes) que me concedem
o privilégio de aprender a cada dia ao
compartilhar experiências, saberes, alegrias e
dores, em cada espiral do tempo que cruzamos
nossas vidas.
[email protected]
[email protected]
[email protected]
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