Slide 1 - Paulo Margotto
Propaganda
VACINAÇÃO Enfª Ludmylla de Oliveira Beleza UTIN – HRAS www.paulomargotto.com.br Brasília, 02/8/2012 INTRODUÇÃO Responsabilidade do MS PNI em 1973 Centros de Referências para Imunobiológicos Especiais em 1993 Imunização Passiva: administração de anticorpos Proteção Imediata INTRODUÇÃO Imunização ativa Vacinas: preparadas de vírus ou bactérias inativadas como organismos inteiros ou seus produtos, ou organismos inteiros vivos, mas atenuados Mais duradoura Dependente da imunidade humoral e celular IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO Organismo: eliminação constante de microrganismos de sua superfície Possibilidade de infecção: aderência firme entre estruturas do mcg e hospedeiro Adesinas: componentes da superfície microbiana que se fixam a receptores celulares do hospedeiro Pilos ou Fímbrias IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO Afinidade estrutural determina localização da infecção Aderência multiplicação colonização Infecção Resposta Imunológica Ou Efeitos Patogênicos Dependente de fatores: microrganismo e hospedeiro IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO Imunidade Inata/Inespecífica/Natural PMN Monócitos Macrófagos Fagocitose Fagossomos + Lisossomos Fagolisossomos Complemento (C1 a C9 ) Digestão Sinais Inflamatórios Lesão Tecidual Vasodilatação ↑ Permeabilidade Capilar Sist.Coagulação (Isolar) Ptns da Fase Aguda Fixação à parede das bactérias IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO Complemento: ativação por Via clássica: interação com complexos Ag-Ac Via alternativa: interação direta com lipopolissacarídeos, toxinas e outras Processo infeccioso controlado ou Captura de Ag pelos nódulos linfáticos regionais Microrganismo na corrente sanguínea Baço (filtra e remove) IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO Imunidade Adquirida/Específica/Adaptativa Memória imunológica Especificidade: Ac (humoral)e células programadas para combater Ag específicos (celular) Ag: estrutura grande e complexa sist. Imune específico não reconhece Epítopos ou determinantes antigênicos: sítios dos Ag reconhecíveis IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO Linfócitos B Medula óssea Possuem Ac na superfície capazes de fixar um único Ag Contato com Ag rápida proliferação células B de memória e céls B efetoras (plasmócitos) Produção de Ig Reconhecem epítopos diretamente IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO Linfócitos T Origem na medula óssea; amadurecimento no timo Receptores específicos na membrana TH: CD4 na membrana TC: CD8 Reconhecem epítopos apresentados na membrana com ptns do MHC IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO Ptns MHC Classe I: apresentam às Tc Classe II: apresentam às TH Céls Apresentadoras de Ags Dentríticas, macrófagos e linfócitos B Apresentam epítopos de Ag extracelulares em sua memb com MHC II TH TH2 Linfocinas Ac IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO Se infectadas com Ag intracelulares (qq cél) apresentam epítopos com MHC II às TH TH1 Citocinas Imunidade celular (TC específicos e macrófagos de ação inespecífica) TC: reconhece epítopo-MHC I específico Proliferação e diferenciação em cél efetora que destrói céls-alvo com o mesmo complexo Memória imunológica: rápida elevação de Ac quando nova exposição IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO Memória imunológica mais potente: se Ag é apresentado por MHC I e MHC II Ag extracelular (p.ex. Vacinas inativadas) Apresentação pelo MHC II memória fraca com necessidade de reexposição periódica Ag intracelular (p.ex. Vacinas virais vivas) Resposta Imune mais potente por acionar imunidade inespecífica, humoral e celular IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO Anticorpos + células NK: lise de células infectadas com patógenos intracelulares IgA: mucosas, bloqueia aderência e penetração de microrganismos, não atravessa placenta Interação de linf B com TH troca de IgM por IgG IgM: sem memória, timo-independente, vida curta, fase aguda, resposta primária, não atravessam placenta IMUNOLOGIA DA VACINAÇÃO IgG: com memória, timo-dependente, predominante após nova exposição ao Ag, resposta secundária, atravessam placenta IgM e IgG ligam-se às bactérias que sobreviveram à fase inespecífica ativam complemento (fagocitose) IgE: proteção contra doenças parasitárias e alérgicas CLASSIFICAÇÃO DAS VACINAS Vivas Microrganismos atenuados: seleção de cepas naturais (selvagens) e atenuação por passagens em meios de cultura especiais Poliomielite, sarampo, caxumba, rubéola e febre amarela VOP: repetição pela existência de 3 tipos de vírus CLASSIFICAÇÃO DAS VACINAS Não-Vivas Microrganismos inteiros inativados Poliomielite inativada e vacina celular contra a coqueluche Produtos tóxicos dos microrganismos inativados tétano e a difteria De subunidades ou de fragmentos de microrganismos influenza. Identificação dos componentes responsáveis pela agressão infecciosa e pela proteção, inativados acelular contra coqueluche CLASSIFICAÇÃO DAS VACINAS Não-Vivas Obtidas por engenharia genética, gene do microrganismo que codifica uma proteína importante para a imunidade é inserido no genoma de um vetor vivo que, ao se multiplicar, produzirá grandes quantidades do antígeno protetor hepatite B Polissacarídeos extraídos da cápsula de microrganismos invasivos pneumococo e meningococo Glicoconjugadas; componentes polissacarídicos são conjugados a proteínas CLASSIFICAÇÃO DAS VACINAS Combinadas Contêm no mesmo frasco várias vacinas diferentes DPT e tríplice viral Podem também ser misturadas no momento da aplicação vacina tetravalente Conjugadas São aquelas em que um produto imunologicamente menos potente, p.ex., um polissacarídeo, é juntado a um outro produto imunologicamente mais potente, p.ex., uma proteína primeiro produto adquire características de maior potência imunológica CONSIDERAÇÕES Contra-indicações Gerais Vacinas de vírus vivos: imunodeficiência congênita ou adquirida, neoplasia maligna e tratamento com corticosteróides em esquemas imunodepressores ou qualquer terapia imunodepressora Adiamento de Vacinação Doenças agudas febris graves Tratamento com imunodepressores Uso de imunoglobulinas (vivas), exceção VOP e FA Fonte: Manual CRIE - MS, 2006 IMUNOBIOLÓGICOS ESPECIAIS Produtos imunobiológicos de moderna tecnologia e alto custo Indicações dos CRIE: Suscetibilidade↑ às doenças ou risco de complicações para si ou para outros (imunodepressão, asplenia, transplante, aids) Convívio com pessoas imunodeprimidas Intolerância aos imunobiológicos comuns Exposição inadvertida a agentes infecciosos IMUNOBIOLÓGICOS ESPECIAIS Imunodeprimido: distinguem-se por incapacidade de resposta a inúmeros estímulos antigênicos ou infecciosos; mais suscetíveis e possibilidade de desenvolvimento de doenças mais graves Dados sobre proteção vacinal em imunodeprimidos: escassos Risco da vacina X Risco da infecção natural Risco: Varicela IMUNOBIOLÓGICOS ESPECIAIS A imunização passiva pode interferir na resposta a vacinas atenuadas Não administrar imunoglobulinas durante os primeiros 14 dias após a aplicação das vacinas contra o sarampo ou tríplice viral RN pré-termo Os linfócitos T são encontrados no sangue periférico na 28ª semana de idade fetal N° de linfócitos B circulantes normal, mas problemas relacionados à fagocitose e à apresentação do antígeno ↓resposta humoral. IMUNOBIOLÓGICOS ESPECIAIS Imunobiológicos de uso eventual na unidade neonatal Imunoglobulina Anti-Hepatite B (IGHAHB) Imunoglobulina Antivaricela-zoster (IGHVAZ) – mãe, 28-36s e <28s Imunoglobulina Antitetânica (IGHAT) Vacinação na UTIN Vacinas inativadas (VIP) DTPa (tríplice bacteriana acelular) RNPT: hep B com 04 doses – 0-01-02 e 06 meses RNPT MMBP: HiB 15 d após DPTa • Os RN prematuros, especialmente prematuros extremos, apresentam níveis de IgG maternos invariavelmente baixos. Esses níveis podem ser ainda mais baixos dependendo das intercorrências clínicas, tais como doença pulmonar (com transudação de líquido para os pulmões), estresse (com aumento do catabolismo da IgG) e múltiplas retiradas de sangue. A permanência prolongada no ambiente hospitalar e os procedimentos invasivos a que são submetidos, aliados à imaturidade dos sistemas de fagocitose, complemento e células T, à deficiência de IgM e IgA e a uma resposta imune não muito ágil, caracterizam os prematuros extremos como uma classe de pacientes extraordinariamente susceptíveis à infecção. Tavares et all, 2005 TIPOS DE VACINAS idade Fonte: www.saude.gov.br BCG Composição e apresentação Atenuação do Mycobacterium bovis, apresentada em ampolas com múltiplas doses. Idade de aplicação Qualquer idade e >2000g Indicação Prevenir as formas graves da tuberculose (miliar e meníngea) em crianças com menos de cinco anos Via de administração Intradérmica, no braço direito, inserção do deltóide Obs: Revacinar com 6 ou 10 anos; val 6hs pós-reconst BCG Se ausência da cicatriz vacinal aos 06 m, revacinar. Eventos adversos mais comuns Abscesso e/ou ulceração, no local da aplicação; linfadenite regional. Contra-indicações Imunodeficiência congênita ou adquirida, crianças com HIV que tenham sintomas; adiar se afecções dermatológicas extensas HEPATITE B Composição e apresentação Preparada por método de engenharia genética e obtida por tecnologia de recombinação do ADN Idade de aplicação Qualquer idade; até 12 hs de nascimento Indicação Crianças, adultos em idade fértil, hemodiálise, hemofílicos Via de administração Intramuscular profunda, no vasto lateral da côxa; após 2 anos, deltóide. HEPATITE B Eventos adversos mais comuns Dor no local da injeção e febre baixa Mal-estar, cefaléia e fadiga podem ocorrer. Esquema 0, 1 e 6 meses. Se RNPT (<33s ou <2000g), adicionar 1 dose no 2° mês (0,1,2,6) Contra-indicações Reação anafilática sistêmica seguindo-se à aplicação de dose anterior. HEPATITE B “A infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) acomete entre 350 e 500 milhões de pessoas em todo o mundo. Suas manifestações clínicas variam de infecção inaparente com cura sem seqüelas a cirrose e câncer hepáticos, podendo ainda causar hepatite aguda de vários graus de gravidade, infecção crônica inaparente (estado de portador) e hepatite crônica. Estima-se em cerca de 40% a chance de um infectado crônico pelo VHB vir a morrer em decorrência desta infecção.” (Manual dos CRIE, 2006) Imunoglobulina Humana antihepatite B (IGHAHB) Obtida de plasma de doadores selecionados, submetidos recentemente à imunização ativa contra hepatite B, com altos títulos de Ac específicos Dose de 0,5mL para recém-nascidos ou 0,06mL/kg, máximo de 5mL, para demais idades. Via intramuscular Indicações: prevenção da infecção perinatal; vítimas de acidentes com material biológico; comunicantes sexuais; vítimas de abuso sexual; imunodeprimido após exposição de risco, mesmo que previamente vacinados. Imunoglobulina Humana antihepatite B (IGHAHB) Crianças pré-termo, filhas de mães AgHBs positivas, com idade gestacional menor que 33 semanas ou peso menor que 2.000g, devem receber vacina e IGHAHB, e uma dose extra de vacina aos 2 meses de idade, além das recomendadas acima POLIOMIELITE (VOP) Composição e apresentação Contém os 3 tipos de poliovírus vivos atenuados Idade de aplicação A partir de 2 meses até 5 anos Via de administração Oral, dose de 0,1 ml (2 gotas) Esquema 2, 4, 6 e 15 meses; intervalo de Pelo menos 30 dias entre doses POLIOMIELITE (VOP) Eventos adversos mais comuns Segura Podem ocorrer quatro a 40 dias após a vacinação acidentes pós-vacinais (paralisias flácidas) Contra-indicações Crianças imunodeprimidas Crianças que estejam em contato domiciliar com pessoa imunodeficiente suscetível Pessoas submetidas a transplante de medula óssea. POLIOMIELITE (VIP) Composição e apresentação Contém os 3 tipos de poliovírus obtidos em cultura celular e inativados por formaldeído; Apresentada sob a forma de solução injetável Idade de aplicação A partir de 2 meses Via de administração Intramuscular, dose de 0,5 ml Esquema 03 doses com intervalo de 60 dias (intervalo mínimo = 30 dias); reforço de 6m a 1 ano pós 3ª dose e outro 3 a 5 anos após 1° reforço POLIOMIELITE (VIP) Eventos adversos mais comuns Locais: eritema discreto no local da aplicação Sistêmicos: febre moderada Alérgicos: anafilaxia é rara. Contra-indicações Reação grave à dose anterior de VIP ou anafilaxia a algum componente da vacina É injetável, não impede a circulação do vírus selvagem por via intestinal, não protege os comunicantes dos vacinados,mais onerosa ROTAVÍRUS (VORH) Composição e apresentação Elaborada com vírus isolados de humanos e atenuada para man-ter a capacidade imunogênica, porém não patogênica. A vacina é monovalente, ou seja, a cepa utilizada possui apenas um sorotipo em sua composição que é o G1[P8] da cepa RIX4414. Idade de aplicação A partir de 2 meses Via de administração Oral Esquema 02 doses; 2 e 4 meses ROTAVÍRUS Contra-indicações Imunodeficiência Uso de medicamentos imunossupressores Alergia Doença do aparelho gastrointestinal (crônica) Idade: 2ª dose até 5m e 15d Eventos adversos mais comuns Vômitos/regurgitação Invaginação intestinal (com a vacina usada anteriormente): dor abdominal, obstrução intestinal, náuseas, vômitos, distensão, sangue nas fezes DTP Composição e apresentação Toxóide diftérico, toxóide tetânico e Bordetella pertussis inativada em suspensão. Atualmente, é administrada com a Hib, conhecida como tetravalente Idade de aplicação A partir de 2 meses até 7 anos; após só Dt Esquema 2, 4, 6 e 15 meses; intervalo de pelo menos 30 dias entre doses Em caso de ferimento com alto risco de tétano antes dos 7 anos,já decorridos mais de 5 anos da 4ª dose, revacinar DTP Via de administração IM profunda, dose de 0,5 ml Eventos adversos mais comuns Dor, vermelhidão e enduração locais; febre, malestar geral e irritabilidade nas primeiras 24 a 48 hs Com menor freqüência podem ocorrer sonolência, choro prolongado e incontrolável, convulsões e síndrome hipotônicohiporresponsiva (hipotonia, sudorese fria e diminuição de resposta a estímulos). Contra-indicações Dois últimos eventos até 7 dias após vacinação DTPa Composição e apresentação Antígenos contra difteria, tétano e coqueluche, este do tipo acelular (toxóide e outros Ag). Idade de aplicação A partir de 2 meses até 7 anos Via de administração IM profunda, dose de 0,5 ml Esquema 2, 4, 6 e 15 meses, outro reforço de 4 a 6 anos; Aplicar Hib em outro local, com 15 dias de diferença, preferencialmente DTPa Indicações Eventos adversos graves após DPT ou tetravalente em crianças com maior risco de desenvolver eventos adversos graves: doença convulsiva crônica; cardiopatias ou pneumopatias crônicas em menores de 2 anos de idade com risco de descompensação se febre; doenças neurológicas crônicas incapacitantes; RN que permaneça internado na unidade neonatal por ocasião da idade de vacinação; RN prematuro extremo (<1.000g ou 31s). Contra-indicações Choque anafilático pós e encefalopatia até 7 dias pós DPT ou DPTa DTPa Vacinas acelulares são eficazes e menos reatogênicas do que as celulares O PNI ainda não inclui DTPa no calendário de rotina devido a alguns fatores: 1. Na maioria dos estudos, as vacinas acelulares não são mais eficazes do que as celulares na prevenção da coqueluche em todas as suas formas clínicas; 2. Em geral, as vacinas acelulares, quando combinadas com a vacina Hib, são menos imunogênicas contra este último antígeno do que as vacinas celulares; 3. A DTP é produzida no Brasil; 4. Maior custo Hib Composição e apresentação PRP (cápsula polissacarídica, que confere propriedades invasivas) conjugado a diferentes proteínas Idade de aplicação A partir de 2 meses Via de administração IM , dose de 0,5 ml Esquema 2, 4, 6; Hib Indicações Transplantados Nos menores de 19 anos e não-vacinados, nas seguintes situações: HIV/aids; imunodeficiência congênita ou terapêutica; asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; DM; nefropatia, cardiopatia ou pneumopatias crônicas; trissomias; asma; fibrose cística; Contra-indicações Anafilaxia Hib Eventos adversos mais comuns Locais: dor, eritema e enduração. Sistêmicos: febre, irritabilidade e sonolência. Não há relatos de eventos pós-vacinais graves Alérgicos: anafilaxia é rara Calcula-se que mais de 95% das cepas de Haemophilus influenzae isoladas de pacientes com doença invasiva (particularmente meningite, mas também sepse, pneumonia, epiglotite, celulite, artrite séptica, osteomielite e pericardite) pertençam ao sorotipo b. HEPATITE A Composição e apresentação Preparadas a partir de culturas celulares em fibroblastos humanos e inativadas pela formalina. Disponível no mercado combinada com Hepatite B Idade de aplicação A partir de 1 ano Via de administração IM, dose de 0,5 ml ou SC se coagulopatias Esquema 2 doses com intervalo de 6 meses Se com Hep B, em 3 doses: 0, 1 e 6 meses HEPATITE A Indicações Hepatopatias crônicas; Portadores crônicos do VHB; Coagulopatias e Hemoglobinopatias; Crianças menores de 13 anos com HIV/aids; Adultos com HIV/aids que sejam portadores do VHB ou VHC; Doenças de depósito; Fibrose cística e Trissomias; Imunodepressão terapêutica ou por doença Candidatos a transplante de órgão sólido/doadores e transplantados. HEPATITE A Contra-indicações Se reação anafilática anterior Gestação Eventos adversos Locais: Dor, eritema ou edema ocorrem Sistêmicos: febre e fadiga ocorrem em menos de 5% Alérgicos: anafilaxia é rara. VARICELA Composição e apresentação Vírus de varicela zoster (VVZ) atenuado. Idade de aplicação A partir de 1 ano Via de administração SC, dose de 0,5 ml Esquema Dose única se < 12 anos >13 anos e imunodeprimidos: duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas VARICELA Indicações Profissionais de saúde, pessoas e familiares suscetíveis à doença e imunocompetentes que estejam em convívio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos; Imunocompetentes suscetíveis à doença e, maiores de 1 ano de idade, no momento da internação em enfermaria onde haja caso de varicela; Nefropatias crônicas; Doenças dermatológicas crônicas graves; Trissomias; Hepatopatias crônicas; Coagulopatias e Hemoglobinopatias; VARICELA Contra-indicações Reação anafilática anterior Pacientes imunodeprimidos, exceto nos casos previstos Até três meses após suspensão de terapia imunodepressora Gestação (mulheres em idade fértil vacinadas devem evitar a gravidez durante um mês após a vacinação) Eventos adversos Locais: dor, hiperestesia ou rubor; Erupção leve local Sistêmicos: febre; erupção variceliforme com 5 lesões; Encefalite, ataxia, eritema polimorfo e anafilaxia são raros, assim como plaquetopenia VARICELA “Eventualmente, pode evoluir de forma grave e progressiva, com formação contínua de novas lesões e risco de disseminação da doença, que se manifesta clinicamente por encefalite, hepatite, pneumonite, coagulação intravascular disseminada, podendo levar a óbito.” (Manual dos CRIE, 2006) INFLUENZA Composição e apresentação São trivalentes, obtidas a partir de culturas em ovos embrionados de galinha. Geralmente contém 15µg de cada um de dois subtipos do sorotipo A e 15µg de uma cepa do sorotipo B, de vírus fracionados ou subunidades inativados Composição estabelecida anualmente pela OMS Idade de aplicação A partir de 6 meses Via de administração IM, dose de 0,25 ml em < 3 a; 0,5ml > 3 a INFLUENZA Esquema Dose anual, 0,25ml em < 5anos em 2 doses 02 doses em < 9 anos na primeira aplicação, com intervalos de 4 a 6 semanas; só uma dose anual subsequente Contra-indicações História de anafilaxia a proteínas do ovo ou a outros componentes da vacina. Eventos Adversos Locais: eritema, dor e enduração pouco intensos Sistêmicos: febre, mal-estar e mialgia INFLUENZA “Durante as epidemias de gripe, aumentam as consultas médicas e as hospitalizações por infecções respiratórias agudas. Entre as complicações que podem ocorrer, destacam-se a otite média aguda e a pneumonia, viral ou bacteriana. A síndrome de Reye, geralmente associada com o uso simultâneo de aspirina durante a infecção, é mais rara e Extremamente grave. As pessoas nos extremos de idade e aquelas com doenças debilitantes e em estado de imunodepressão correm maior risco de complicações; a incidência anual da doença é maior entre escolares e pré-escolares.” (Manual dos CRIE, 2006) PNEUMOCOCO Composição e apresentação Pn23: É constituída de uma suspensão de antígenos polissacarídicos purificados, com 23 sorotipos de pneumococo Pnc10: contém 2µg de polissacarídeo de cada um dos sorotipos, além da proteína de conjugação Idade de aplicação Pn23 a partir de 2 anos Pnc10 a partir de 2 meses e < 5 anos Via de administração IM profunda PNEUMOCOCO Esquema Pn23: dose única; revacinar após 5 anos Contra-indicações Reação anterior de hipersensibilidade imediata PNEUMOCOCO Eventos Adversos Locais: eritema, dor e enduração Sistêmicos Pnc10: irritabilidade, sonolência e choro excessivo são descritos, porém de intensidade leve. Sistêmicos Pn23:febre baixa, astenia, cefaléia e mialgia podem ocorrer, sendo mais intensos e mais freqüentes na revacinação. “O pneumococo faz parte da microbiota normal da nasofaringe, sendo causa freqüente de otite média aguda, pneumonias, bacteremias, meningites. A maior incidência de doença pneumocócica ocorre nos primeiros anos de vida e no idoso.” MENINGOCOCO Composição e apresentação Polissacarídeo do meningococo C conjugado a toxóide tetânico ou CRM197. Idade de aplicação A partir de 2 meses e < 5 anos, dose de 0,5ml Via de administração IM profunda Esquema >2 meses: 2 ou 3 doses no primeiro ano de vida, de acordo com as indicações do fabricante, com uma dose de reforço a partir dos 12 meses de vida. MENINGOCOCO Contra-indicações Pacientes com hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da vacina. Eventos adversos Locais: eritema, enduração e dor Sistêmicos: febre baixa e irritabilidade “A Neisseria meningitidis (meningococo) de tipo C é causa de bacteremia, meningite e meningococcemia; tem importância epidemiológica relevante em algumas regiões geográficas. Surtos são freqüentes, com alta letalidade. No Brasil, a distribuição é variável de região para região.” PALIVIZUMABE Composição e apresentação Imunização passiva com o anticorpo monoclonal contra a glicoproteína F do Vírus Sincicial Respiratório, nos meses de maior circulação deste. Idade de aplicação Até 1 ano de idade Via de administração/Esquema 15 mg/kg de peso, 5 doses mensais consecutivas, IM OBS: A VRS-IGIV (Ig) é IV, 15 ml/kg, em infusão de 4 horas, mensalmente, por 5 meses no ano. Não deve ser utilizada em crianças com cardiopatia congênita cianótica (efeitos colaterais) e crianças só devem ser imunizadas contra sarampo e varicela 9 meses após a última dose PALIVIZUMABE Indicações Prematuros com IG < 28s até 1 ano de idade Displasia broncopulmonar e cardiopatas em tratamento clínico nos últimos seis meses até 2 anos de idade. IG de 29 a 32s até o sexto mês de vida IG > 32s a 35s que apresentem dois ou mais fatores de risco: criança institucionalizada, irmão em idade escolar, anomalias congênitas de vias aéreas, e doenças neuromusculares severas. BIBLIOGRAFIA 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-Vacinação 2007 / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2007. 188 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos). 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 188 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) 3. BRASIL. Manual de Normas de Vacinação. 3.ed. Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde; 2001 72p. 4. BRASIL. Programa Nacional de Imunizações 30 anos. Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. 212p. 5. BRASIL. Capacitação de pessoal em sala de vacinação - Manual do Treinando. / Organizado pela Coordenação do Programa Nacional de Imunizações. 2a ed. rev. e ampl. – Brasília : Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde, 2001. BIBLIOGRAFIA 5. Imunização. Disponível em: http://ioh.medstudents.com.br/imunologia.htm. Acesso em 22/05/2010 às 07:57hs 6. CREPE. C.A. Introduzindo a Imunologia: Vacinas. Apucarana: Secretaria de Estado da Educação do Paraná, 2009. 7. TAVARES. E. C. et all. Imunização ativa e passiva no prematuro extremo. Jornal de Pediatria - Vol. 81, Nº1(supl), 2005. 8. Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (Sbim) – 2012/2013. Disponível em http://www.sbim.org.br/wpcontent/uploads/2012/07/Prematuro_2012.pdf. Acesso em 02/07/2012 às 23:34hs. 8. MARSHALL, G.S. Manual das Vacinas: Um Guia Prático para os Médicos. 3ª ed. México: Intersistemas Editores, 2011.
