Hepatites virais
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Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS Internato de Pediatria Caso Clínico: Hepatites virais Anderson Aratake Vila Verde Duarte Túlio Castro Roriz Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 28/7/2009 Anamnese Identificação: LMS, 7 anos, feminino, parda, natural de Brasília, reside e procede de Planaltina-GO. Informante: mãe. Queixa principal: Febre + vômitos há 8 dias. História da doença atual Mãe refere que há 8 dias, criança começou a apresentar febre (38,5º C), refratária ao uso de Paracetamol, associada a episódios de vômitos (8 episódios por dia) sem sangue, com restos alimentares, sem fatores de melhora; dor abdominal difusa, em cólica, de moderada intensidade, difusa, que piorava com ingesta oral, sem fatores de melhora e cefaléia biparietal, pulsátil, que melhorava com uso de analgésicos. Teve 2 episódios diarréicos com fezes amareladas, sem sangue ou muco. Relata perda ponderal de 2kg nesse período. Há 2 dias, procurou o PS do HRAS, onde foi realizado exames laboratoriais e prescrita soro de hidratação oral. Devido a não melhora do quadro, retornou ao PS do HRAS onde foi solicitado novos exames e realizado a internação da criança. Revisão dos sistemas: Refere adinamia e hiporexia intensa. Diurese diminuída. Nega dispnéia. Antecedentes fisiológicos: Mãe: G2 PN2 A0, 08 consultas pré-natal. Gestação sem intercorrências. Sorologias maternas negativas para Hepatite B, SIDA Toxoplasmose e Sífilis. Recém nascido: Apgar 9/10; Peso ao nascer: 3.350Kg; Estatura ao nascer: 48 cm Perímetro cefálico: 33 cm; Chorou ao nascer. Vacinação em dia (visto cartão). Alimentação domiciliar, balanceada, sem restrições. Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas. Antecedentes Patológicos: Nega patologias prévias. Nega alergias. Nega internações anteriores. Nega cirurgias, traumas ou fraturas. Nega hemotransfusão. Hábitos de Vida e Condições Sócio-Econômicas: Reside em casa própria de alvenaria, 7 cômodos, onde residem 4 pessoas. Informa que residência dispõe de água encanada e rede de esgoto. Renda mensal de 16 salários mínimos. Nega animais domésticos em casa. Antecedentes familiares: Pai, 38 anos, hipertenso. Mãe, 35 anos, hígida. Irmão, 4 anos, hígido. Exame físico: PA= 100x80mmhg, FC= 110 bpm, FR=22 irpm Ectoscopia: Regular estado geral, Consciente, Orientada, Acianótica, Anictérica, Afebril, hipocorada (+/4+), desidratada (++/4+), apática. Linfonodos: sem alterações. Orofaringe: normocorada, desidratada AR: MVF+ sem RA ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. Abdome: Plano, normotenso, RHA+, normoativos, timpânico, Fígado palpável a 2cm do RCD, espaço de Traube livre, doloroso à palpação difusamente, mais intenso em epigástrio e HCD. Sinal de Blumberg ausente. Sinal de Giordano ausente. Neurológico: ECG 15/15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem sinais de irritação meníngea. Extremidades: perfundidas, pulsos palpáveis, sem edema Exames laboratoriais (09/07) Hb: 13,8 Ht: 40 Leuc: 2.510 Neut: 50% Linf: 39% Bast: 03 Mono: 07 Eos: 01 Plq: 216.000 Glic: 80 U: 52 Cr: 0,7 Ca: 10,3 BT- 1,8 BD- 0,5 TGP- 1299 TGO- 1754 INR- 1,51 TAP- 19,2” (11/07) Hb: 13,2 Ht: 38,3 Leuc: 5.050 Neut: 59% Linf: 32% Bast: 01 Mono: 07 Eos: 01 Plq: 203.000 Glic: 69 TGO- 2751 TGP- 2265 VHS- 31 TAP- 15,4” INR- 1,16 Hipóteses Diagnósticas Hepatite viral Amebíase Febre tifóide GECA Apendicite ITU Hepatites virais Quadro clínico Semelhante Períodos: Pré-ictérico: duração de +- 1 sem ou ausente (inapetência, febre baixa, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, rash) Ictérico: colúria, icterícia, hepatomegalia, dor abdominal, hipocolia GEG, colestase grave raro Fulminante 0,1% VHA, 1% VHB Hepatite A Família Picornaviridae Gênero Hepatovirus RNA, não-envelopado Um único sorotipo Período de incubação: 2 a 4 semanas Sobrevive +-10 meses no meio ambiente, água Hepatite A Transmissão fecal-oral 20%- hospitalização Letalidade 0,3% Não cronifica Formas clínicas: Fulminante Recidivante- 6 meses, ↑ transaminases e bilirrubinas. Colestática Tratamento Sintomáticos Reposição de perdas hidroeletrolíticas Hospitalização, se necessário Prevenção Higienização Imunoglobulina: 85% eficácia se préexposição ou até 2 sem pós, duração 3 a 6 meses Vacina: vírus inativado, 95% eficácia- 2 doses Hepatite B Hepadnaviridae DNA Período de incubação: 45 a 180 dias Agente versátil, vários modos de transmissão Pode cronificar (10%) Co-infecção com Hepatite D 100x mais infectante que o HIV 10x mais do que o VHC Incidência mundial Vermelho: mais de 8% da população é portadora Laranja: de 2 a 7% Amarelo:menos de 2% Epidemiologia no Brasil Alta endemicidade: região Amazônica, alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina Endemicidade intermediária: regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste Baixa endemicidade: região Sul Epidemiologia no DF Candangolândia 10,0 R. Fundo Guará Samambaia Sta M aria 8,0 Inc. p/ 100 mil hab. Paranoá Inc. p/ 100 mil hab. S. Sebastião Planaltina N. Band. Taguatinga Ceilândia R. das Emas Lago Norte Cruz/Octog. 6,0 4,0 2,0 Sobradinho Gama Asa Norte Lago Sul 0,0 Asa Sul 2001 Brazlândia 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 2002 2003 2004 2005 Transmissão Vertical neonatos, quando infectados, têm alto risco de desenvolver formas crônicas-90% é maior o risco, se a mãe se infectar no terceiro trimestre, 80 a 90% dos neonatos serão HBsAg +; no 1o trimestre o risco será de 10% Horizontal Sexual (sangue, saliva, sêmen, secreções vaginais) Parenteral - Usuários de drogas ilícitas IV - Ocupacional - Hemodialisados, politransfundidos - Receptores de órgãos Contato íntimo - Domiciliar - Comunitário Diagnóstico - - Laboratorial: HBsAg HBeAg Anti-HBc IgM/IgG Anti-HBs Anti-HBe ↑ transaminases (>500), bilirrubinas, FA Biópsia hepática Anti-HBc IgM + Anti-HBe + HBe Ag – HBs Ag + HBVDNA alto Vacina Por injeção via intramuscular no vasto lateral da coxa (em crianças com menos de 2 anos. São necessários 3 doses da vacina: 1º logo após o nascimento; 2ª 30 dias após a primeira; 3ª 6 meses após a primeira RN com peso < 2000g ou IG <34 semanas – esquema: Vacinação 0,1,2 e 6 meses (4 doses) Imunoglobulina RN de mães AgHBs positivas – uso de vacina + IGHAHB. Vacina: 0,5 ml IM (Inicio até 7 dias do nascimento, preferencialmente até 12 hs de vida Imunoglobulina: 0,5 ml IM até 12 hs de vida, máximo 48 hs, melhor com 12 horas de vida, repetir com 1 e 6 idade. Hepatite C Hepatite C O vírus da hepatite C Família: Flaviviridae Medida: 30 a 60nm Genoma: RNA epidemiologia Prevalência de 3% da população mundial; -norte......................2,1% -nordeste................1,0 % -centro oeste..........1,2% -sudeste...................1,4% Sul..........................0,7% Incidência em doadores de sangue é de 1,2%; Fatores de risco Usuários de drogas endovenosas.............. Receptores de fatores de coagulação antes de 1987...................... Receptores de transfusão sangüínea ou transplante de órgãos antes de 1992. Hemodiálise..................... Filhos de mães positivas risco 80% risco 90% risco 6% risco 20% risco 5% transmisão Parenteral ( sangue contaminado); Presença dos vírus em outras secreções (leite, saliva,urina e esperma); Sobrevive de 16 h até 4 dias no ambiente; Transmissão caindo entre receptores de transfusão e aumento entre usuários de drogas endovenosas; transmissão Risco: Trabalhadores de saúde............,4%; VHB > VHC >HIV transmissão vertical ................ Até 35% dos partos, dependendo principalmente da carga viral e de coinfecção com HIV; Maior risco aparente no parto normal e aleitamento parece seguro ( estudos conflitantes); Definição de transmissão maternoinfantil Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens Aminotransferases elevadas Genótipo idêntico mãe e filho TRANSMISSÃO SEXUAL CONTROVERSO ACEITA-SE QUE É MUITO MENOR QUE VHB; EM PARCEIROS FIXOS COM CONTAMINAÇÃO A PREVALÊNCIA É DE 0,4 a 3%, PORÉM NESTES EXISTEM OUTROS FATORES DE RISCO; DE 2 A 12 % DE PROMISCUOS SEM FATORES DE RISCO ESTÃO CONTAMINADOS; Quadro clínico Idêntico ao quadro clínico causado pelo VHA e VHB; A elevação máxima da ALT tende a ser menor que na infecção peloVHB; ALT 2 a 8 X o limite da normalidade; Curso subclínico é comum, icterícia < 25% dos casos; Nos adultos 85% cronifica, em quanto nas crianças 45% obtém a cura espontânea para o genótipo 1 e a progressão da doença é mais lenta do que nos adultos; Hepatite C: quadro clínico Assintomática Sintomática Anictérica Ictérica Fulminante (rara) Manifestações extra-hepáticas VHC Manifestações extra-hepáticas Hematológica Crioglobulinemia Endócrina Diabetes mellitus Anemia aplásica Ocular Trombocitopenia Úlcera de córnea Linfoma B Uveíte Dermatológica Vascular Porfiria cutânea tarda Poliarterite nodosa Líquen plano Vasculite necrotizante Renal Neuromuscular Glomerulonefrite Mialgia Síndrome nefrótica Neuropatia periférica Doenças auto-imunes Artralgia (Hadziyannis, 1999) Hepatite C - cronicidade Definição Adultos >6 meses desde detección •Disfunção •RNA VHC+ Crianças >3 anos desde inóculo •RNA VHC+ Mínima ou nULA possibilidade de cura espontânea Hepatite C: diagnóstico Sorologia Anti-VHC -ELISA - RIBA Biologia molecular RNA VHC Biopsia hepática O consenso mundial é de que a biópsia é necessária em todos os pacientes antes do início do tratamento; Hepatite C: cura Anti-HCV Sintomas +/- Nível HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4 Meses 5 6 1 Tempo após Exposição 2 3 Anos 4 VHC – Infecção crônica Anti-HCV Sintomas +/- Nível HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4 Meses 5 6 1 2 3 Anos Tempo após exposição 4 tratamento Eliminar os sintomas Eliminar o vírus Interromper a progressão da doença Retardar a progressão fibrose Prevenir descompensação Prevenir CHC Interferon alfa e ribavirina Os primeiros são glicoproteinas produzidas por células infectadas por vírus; Age diretamente contra os vírus e também aumenta a resposta imune; A ribavirina é uma análogo sintético da guanosina que tem ação direta contra vírus RNA e DNA, por provável mecanismo de inibição da DNA polimerase vírus-dependente; O uso combinado produz resposta sustentada para 38- 43 %, contra resposta de 10- 19 % com uso de interferon alfa; doses interferon alfa 3.000.000 unidades por via subcutânea 3 vezes por semana; ribavirina 1.000 mg ao dia por via oral em < 75 kg e 1.200 mg em > 75 kg. peginterferon mais eficaz a associação do peginterferon com a ribavirina; Nos pacientes com vírus genótipos 2 e 3 , tratamento por 24 semanas (6 meses); Nos pacientes com VHC genótipo 1, recomenda-se por 48 semanas. contra-indicações ao tratamento com interferon e ribavirina PREVENÇÃO Atividade sexual monogâmica Não se recomenda preservativos Transmissão Vertical Não tem relação tipo-parto Não suspender amamentação Imunoglobinas Vacina Aconselhamento sobre amamentação; Hepatite D introdução VHD ainda n foi classificado devido a sua particularidade ( vírus defectivo); 35-40nm; É um vírus d RNA; Possui efeito citopatico direto; Constituído de : AgVHD( internamente), RNA-VHD, envolvidos pelo AgHBS do VHB epidemiologia E paralela a do VHB com 3 padres 1- doença endemica ocorrendo em portador de AgHBs 2- doença epidemica em casos isoladosde portadores do AgHBs 3- infeccao dupla em populacao de alto risco Na infancia, nao e comum a infeccao pelo VHD, com casos na Amazônia e nordeste da Colômbia A vacinacão impede a propagacao da doença Fisiopatologia esteatose microvesicular necrose granulomatosa eosinofílica por ação citotóxica direta do vírus fase aguda com atividade necroinflamatória severa não apresenta manifestações extrahepáticas. Manifestacoes clinicas Depende do estado da infeccão com o VHB A associacão causa infeccão grave 70 a 80% desenvolveram hepatite cronica e cirrose hepatica 2 formas Superinfeccão e coinfeccão. diagnostico Co-infeccao Anti-HBc IgM AgVHD Anti-VHD IgM Superinfeccão Ausência de anti-HBcIgM Presença do AgVHD Anti-VHD IgM tratamento alfa interferon em altas doses (9 MU 3 vezes por semana por 12 meses após a normalização do ALT), resultados são desapontadores ....... Resposta sustentada em < 10% Doses elevadas com efeitos colaterais severos, com depressao com tentativa de suicidio Tratamento de escolha e o transplante. Hepatite E RNA virus, Familia dos calicivirus Transmiss’ao fecal-oral Manifesta;’oes clinicas semelhantes ao VHA porém com incubacão de 6 semanas Acomete adolescentes e adultos jovens Mortalidade devido a hepatite fulminante chega aos 20%, especialmente em gravidas no 3º trimestre d gestacão N ha risco d cronicidade Diagnostico Deteccãoo de anti-VHE – IgG e IgM e por elisa O PCR e realizado em pesquisas epidemiologicas- n realizado d rotina. Tratamento consiste em sintomáticos e em internacão se necessário. Hipóteses Diagnósticas Hepatite viral Amebíase Febre tifóide GECA Apendicite ITU
