TAB - O GETA

 Costly,
common (1%+), treatable
 Defined by recurrent episodes of mania (or
hypomania) and depression
 Often misdiagnosed
 New treatments FDA-approved, more on the
way…
 … but older treatments can save lives, too.
 20

Depressive episode, age 16



y.o. male college sophomore;
Won’t get out of bed, won’t go to school
Resolves after several months without treatment
Manic episode, age 20



No sleep for 1 week – busy with ‘projects’
Agitated, excited, talking rapidly about his ‘cure for cancer’
Convinced his roommates are scheming against him
 What’s
at stake?
LIFE
8 years
of effective function
Risk of suicide death
29x general population
>>$60 Billion
If onset at age 16, given median rate of recurrence
by age 30, EXPECT  10 episodes
Age
16
20
1
2
22 24 25 26 27 28 29 30
3
4
5
Episode Number
(Peak onset age 15-19)
6
7
8
9
10
 Prevalence

estimated between 1-3%
(depends on diagnostic criteria)
 Males=females
 Found
across cultures and ethnicities
 Strongly heritable
The High Rate of
Misdiagnosis
2000 National DMDA Bipolar Survey of 600 bipolar patients:
69%
Initially
Misdiagnosed
Most frequent misdiagnosis:
Unipolar depression
60%
35% were symptomatic for more than
10 years before correct diagnosis
10+ years
National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), Constituent Survey. 2001; Chicago, IL.
Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.
 There
are no clinically useful lab tests
which make a diagnosis of bipolar
disorder



blood tests: normal
CT/MRI: normal*
EEG: normal
 Thus,
diagnosis rests on clinical
evaluation – ideally by a psychiatrist or
psychologist!
 LISH
et al, J. Aff. Dis 1994
30%
28%
20%
10%
12%
16%
15%
14%
9%
5%
<5
5-9
10-14
15-19
Years of age
20-24
25-29
30+
Symptom
%
Depressed mood/hopelessness
33
Mania/hyperactivity
32
Lack of sleep
24
Mood swings
13
Anger/irritability
9
Delusions/paranoia
9
NDMDA = National Depressive and Manic-Depressive Association.
Lish et al. J Affect Disord. 1994;31:281-94.
 TAB
- um problema de saúde publica.
 Elevada
prevalência.
 Inicio precoce.
 Números freqüentes de episódios.
 Pacientes permanecem em
depressão por longos períodos.
 TAB
- um problema de saúde publica.
Causa grande impacto social.
 Custos elevados para os governos.
 Para os pacientes e seus familiares.
 Perda da produtividade e de Perda de
emprego.
 Prejuízo do desenvolvimento social.
 Causa desenlace familiar, separações.

 TAB
- um problema de saúde publica.

Muitos pacientes mesmo bem tratados
permanecem com sintomas depressivos
residuais.

Outra questão importante é que a depressão
costuma ser o sintoma predominante no TAB
tipo I e II. Estudos mostram que os pacientes
passam 3 vezes mais tempo deprimidos do
que maníacos ou hipomaníacos.
Mood states
Euthymia
Depression
Dysthymia
Subsyndromal
Elevated
Cycling
-NIMH Collab Depression Study - Judd et al, Archives 6/2002
O
estado de ânimo (timía) numa pessoa
normal sofre oscilações ao longo do tempo.
 Eutimia
– normalidade.
 Depressão – anormalmente baixo.
 Hipomania ou mania – anormalmente alto.
 Ciclotimia – alterna em ciclos.
 Humor
Normal - deve flutuar entre os
diversos estados: de alegria, tristeza,
ansiedade e raiva.
 Transtorno
do humor
 T.
Depressivo (“Unipolar”)
Leve
 Moderado
 Grave
 Grave com sintomas psicóticos

 Outros
T. depressivos
 Distimia
 Ciclotimia
 T. Afetivo Bipolar
 Bipolar
I
1+ manic or mixed
episodes
 May have other
mood episodes

 Bipolar



II
1 + major
depressive episodes
AND
1 + hypomanic
episodes
Never manic or
mixed episode
 Bipolar
I
Lifetime: .4-1.6%
 = in men and women
 Men>manic episodes
 Women>dep episodes
 Women>rapid cycling
 Ave. age onset = 20
 Recurrent
 60-70% of manic episodes occur before or after
a depressive episode

 Bipolar
II
Lifetime: .5%
 May be more common in women than men
 Men>hypomanic than depressive episodes
 Women>depressive than hypomanic episodes
 Women>rapid cycling
 60-70%of hypomanic episodes occur before or
after a depressive episode
 Interval between episodes decrease with age
 Less data overall


Classificação dos transtornos do Humor (afetivos)
CID-10








Episodio maníaco.
Hipomania.
Transtorno afetivo bipolar.
Episodio depressivo.
Transtorno depressivo recorrente.
Transtornos persistentes do humor (ciclotimia, distimia ).
Outros transtornos afetivos.
Trastornos afetivos não especificados.
 Pólo
Negativo (Tudo “-”): Humor
Depressivo
Desânimo
 Diminuição do Prazer
(Anedonia)
 Sem Energia
 Sem Apetite
 Sono

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o
mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do
funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor
deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica
geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado
por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação
feita por outros (por ex., chora muito).
Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável
(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase
todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado
por relato subjetivo ou observação feita por outros)
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex.,
mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do
apetite quase todos os dias.
Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso
esperados
(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias
(observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de
inquietação ou de estar mais lento)
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada
(que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente
auto-recriminação ou culpa por estar doente)
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou
indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou
observação feita por outros)
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de
morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico,
tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras
áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de
uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de
uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).
E. Os sintomas não são melhor explicados por Luto, ou seja, após
a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2
meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional,
preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas
psicóticos ou retardo psicomotor.

É muito comum classificar-se uma pessoa que
apresenta
sintomas
depressivos
como
pertencente ao espectro unipolar e tratá-las com
antidepressivos, sem investigar uma possível
bipolaridade.

As depressões bipolares são diagnosticas só
depois de vários anos de busca dos pacientes por
tratamento adequado.

A depressão bipolar é um transtorno de elevada
prevalência, morbidade e elevado risco de suicídio,
em torno de 20%.

O diagnóstico de depressão bipolar é um desafio até
mesmo para o psiquiatra experiente.

Hoje em dia se considera que de 30% a 70% dos
transtornos depressivos maiores apresentam
características de bipolaridade tipo II, em sua
variação do espectro bipolar.

Depressão Unipolar


Surge mais tarde, após os 25 anos. Costuma piorar gradativamente e
não há história passada de mania e/ou hipomania.
Depressão Bipolar

O inicio é precoce, antes dos 18 anos.

Os episódios são abruptos e se instalam numa questão de horas
ou dias e costumam ser periódicos ou sazonais.

Há antecedentes familiares para bipolaridade.

Há presença na historia passada dos pacientes de episódios de
mania e/ou hipomania ou de aumento de energia, atividade,
necessidade de menor quantidade de sono e também historia
de insucesso terapêutico com antidepressivos, sem associação
com estabilizadores do humor, ou seja, de resistência a
tratamento com antidepressivos.
 Depressão
Bipolar

Encontramos nestes pacientes frequentemente
sintomas de irritação, inquietação, insônia ou que
já foram diagnosticados como tendo pânico,
ansiedade generalizada, etc.

O que mais auxilia no diagnostico diferencial entre
depressão bipolar e unipolar é a historia clinica.
 Clinicians
are not always looking for
manic/hypomanic episodes and have a
strong reliance on self-reports
 NOT forming a strong alliance throughout
assessment period
 Poor assessment by the clinician of family
and personal history
 Denial/Stigma may cause clinicians to
under diagnose and clients may not
accept the diagnosis
 Pólo


Humor Eufórico ou Irritado
Aumento de Energia






Positivo (Tudo “+”):
Menor necessidade de Sono
Pensamento Acelerado
Aumento da Libido
Mais Comunicativo
Mais Gastos
Mais Impulsivo
A
distinct period of abnormally and persistently
elevated, expansive, or irritable mood, lasting at
least one week.
A.
B.
Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado,
expansivo ou irritável, durando pelo menos 1 semana (ou qualquer
duração, se a hospitalização é necessária).
Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos
seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável)
e estiveram presentes em um grau significativo:
(1) auto-estima inflada ou grandiosidade
(2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois
de apenas 3 horas de sono)
(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar
(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos
estão correndo
(5) distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com excessiva
facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes)
(6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola
ou sexualmente) ou agitação psicomotora
(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para
conseqüências dolorosas (por ex., envolvimento em surtos incontidos de compras,
indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)
C. Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto
D. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no
funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros
com outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si
mesmo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.
E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex.,
uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição
médica geral (por ex., hipertiroidismo).
Nota: Episódios tipo maníacos nitidamente causados por um tratamento
antidepressivo somático (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva,
fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

No espectro bipolar pode-se incluir diversos tipos
de pessoas.


(pessoas de temperamento forte, exagerado ou
impulsivo que preferem novidades e aventuras, à
rotina,
até os portadores de transtorno do humor bipolar do
tipo I).
Algumas pessoas do espectro bipolar manifestam
as alterações do humor mais como irritabilidade,
apatia e/ou ansiedade do que como euforia ou
tristeza.
 Bipolar




tipo I
Representa toda amplitude da variação do humor.
É o pico mais alto e pode durar várias semanas, alternando
com depressões graves.
Não é raro apresentar sintomas psicóticos, como delírios, ou
mesmo alucinações.
Caso não seja tratado, em geral, prejudica enormemente o
curso da vida do individuo.
 Bipolar




tipo II
A fase maníaca é mais suave e curta, por isso é
chamada de hipomania.
Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a
pessoa de modo tão significativo.
As depressões, por outro lado, podem ser profundas.
Pode iniciar-se na adolescência, com oscilações do
humor.
 Bipolar



tipo III e III 1/2
Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por
psicofármacos, geralmente antidepressivos.
Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por abuso de
álcool e substâncias.
Devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam
do quadro maníaco ou hipomaníaco com a retirada do
antidepressivo, álcool e outras substâncias.
 Bipolar



tipo IV
Pacientes que nunca tiveram mania ou hipomania, mas
têm uma história do humor um pouco mais vibrante.
Possuem temperamento hipertímico.
A fase depressiva pode ocorrer por volta dos 50 anos e
pode apresentar-se com características mistas.



Distimia:
Depressão maior
Transtornos depressivos recorrentes

O tratamento deve ser individualizado.

Deve se levar em conta no diagnóstico e no esquema
terapêutico a ser usado, não só as necessidades de
determinados subgrupos, mas também os fatores
externos relacionados aos episódios agudos.

Fatores psicológicos: como negação da doença, falta
de insight e ambivalência com relação à mesma (que
dificultam à adesão ao tratamento) devem ser
pesquisados.
OBRIGADO!
Daniel Chaves Vieira
Psiquiatra
Pedro Carlos Primo
Psiquiatra/psicanalista, mestre em saúde mental
pela universidade de León – Espanha.
Pós-graduado em tecnologia da informação pela Unesp.
Site: www.institutotelepsi.med.br
Roy Perlis, MD
Bipolar Research Program
Massachusetts General Hospital/Harvard Medical School
Kim Carter, MD
Appalachian State University

As fases do tratamento.

Fase aguda (maníaca, hipomaníaca, depressiva ou mista) e
a de manutenção.

O tratamento é basicamente farmacológico e deve
acompanhar-se de uma informação exaustiva sobre a
doença.
 Sais

de Lítio
O lítio é reconhecido como o tratamento de eleição para
a maioria dos casos de mania aguda e para a profilaxia
das recorrências das fases maníaco-depressivas.
 Fármacos
Anticonvulsivantes

Apesar da eficácia comprovada dos sais de lítio, uma
percentagem não desprezível de pacientes não
respondem ao mesmo ou apresentam problemas de
intolerância.

Valproato

O valproato ou o divalproato (uma composição
contendo as mesmas proporções de ácido valpróico e
valproato de sódio) vem sendo usada, nos últimos anos,
para o tratamento do transtorno bipolar.
 Carbamazepina
(CBZ)

Começou a ser utilizada no tratamento da mania nos
E.U.A, em meados dos anos setenta.

Em geral, o uso de carbamazepina no tratamento de
mania se reserva para os casos com falta de resposta ao
lítio ou ao ácido valpróico, já que o seu nível de eficácia
não é claramente superior ao do lítio, sendo portanto os
seus resultados terapêuticos controvertidos.

Em geral, as características para uma boa resposta a
carbamazepina são as seguintes:

Pacientes não respondedores a litioterapia.

Cicladores rápidos.

Pacientes com mania mista.

Pacientes esquizoafetivos.

Pacientes com dano cerebral.

Pacientes com início precoce sem antecedentes
familiares.

Antidepressivos

Em geral, devem se usados com cautela.

O seu uso é controvertido, principalmente com
relação aos triciclicos.

Há quem não use.

Outros usam, porém associados com estabilizador
do humor.

Promovem virada maníaca/hipomaníaca.
Por não se ter muitos estudos controlados com esses
medicamentos, os mesmos devem ser empregados com cautela
e para casos resistentes aos tratamentos já estabelecidos.

Oxcarbazepina


A oxcarbazepina é o 10-ceto, análogo da carbamazepina,
que em contraste com esta não leva ao aumento do
metabolismo oxidativo hepático .

Aparentemente, a oxcarbazepina causa menos “rash”
cutâneo do que a CBZ.
Lamotrigina


A lamotrigina é um antiepiléptico da classe da feniltriazina,
que se mostra eficaz no tratamento do transtorno bipolar.

Utiliza-se principalmente na depressão bipolar e
com sucesso em cicladores rápidos e nos estados mistos,
como tratamento coadjuvante e também como
monoterapia.

Gabapentina


A gabapentina não sofre metabolização no organismo
humano, sendo eliminada pelos rins praticamente
inalterada.
Topiramato


O topiramato tem sido usado mais recentemente no
tratamento do transtorno bipolar. Seus efeitos colaterais
incluem: náuseas, parestesias, sonolência, tonturas,
cansaço, perda de peso e redução do apetite ( o que leva a
ter indicação nos pacientes obesos e nas pessoas com
tendência a engordar),

Em monoterapia se mostrou útil em alguns casos, em
associação com outras drogas tem se mostrado também útil
na depressão bipolar, na mania, hipomania e em estados
mistos.
Neurolépticos típicos


Há bastante tempo, os neurolépticos clássicos
foram utilizados no tratamento da mania aguda,
pela rapidez da ação e pelo controle da agitação
psicomotora.

Seu uso no tratamento de manutenção é evitado
pelos efeitos colaterais ( parkinsonismo, acatisia
e risco de desenvolver a discinesia tardia),
podendo ainda desencadear ou agravar quadros
depressivos.
 Hoje
em dia são uma boa escolha para o
tratamento dos transtornos bipolares do
humor.
A
olanzapina associada à fluoxetina, em
pacientes com depressão bipolar.
 Na
fase aguda da mania já foram testadas
com
êxito:
quetiapina,
risperidona,
ziprazidona, aripiprazol, clozapina.
 Olanzapina
e quetiapina também na fase de
manutenção, como estabilizadores do humor
(aprovadas pelo FDA).
 São
usados no tratamento do transtorno
bipolar do humor.
 Na
depressão bipolar resistente.
 Na
depressão unipolar resistente.
 Nos
cicladores rápidos.

Conserva lugar de proeminência no tratamento
dos casos resistentes, mostrando ação
antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do
humor.

Em casos refratários chega a ser utilizada,
dentro de certos limites, até como tratamento
de manutenção.

Recomenda-se que a eletroconvulsoterapia seja
feita com corrente de pulsos breves (“onda
quadrada”) e só aplicados por doutores com
especialização.
Psicoterapia


Terapias individuais inspiradas na psicanálise.

Terapias de família.

Técnicas cognitivo-comportamentais.

Promove melhora dos aspectos subjetivos, como
auto-estima,
auto-conhecimento,
relações
interpessoais, etc.
Psicoeducação


O modelo psicoeducativo está inspirado no modelo médico e visa a
conscientização do transtorno e adesão ao tratamento.

Facilita a identificação precoce de sintomas de recaída.

Auxilia a lidar com as conseqüências psicossociais dos episódios presentes e a
prevenir os do futuro, dotando, os pacientes e seus familiares de habilidades
no manejo da doença, com o objetivo de melhorar seu curso.

As terapias de família

Algumas técnicas cognitivo-comportamentais

Melhora de aspectos mais subjetivos, como autoestima,
autoconhecimento, relações interpessoais, capacidade de afrontamento,
etc.