coqueluche - Paulo Margotto

COQUELUCHE
Apresentação para Reunião Clínica de Pediatria do Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF
Orientador: Dr. Filipe Vasconcelos e
Dra Lisliê Capoulade e Dr Bruno Vaz
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 25 de março de 2017
Coqueluche - Introdução
• Conhecida como tosse comprida ou tosse de cem dias
• Microbiologia:
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Cocobacilo gram-negativo: Bordetella pertussis
Não possui reservatório animal
Sobrevive apenas horas em secreções respiratórias
Outras espécies clinicamente importantes:
• B. parapertussis – IVAS até coqueluche clássica
• B. bronchiseptica – imunosuprimidos com contato com animais
• B. holmesii – septicemia
Epidemiologia
• Altamente contagiosa com grande morbidade
• Transmissão: gotículas aerolizadas durante tosse até 5 dias do
início de antibioticoterapia
• Período de incubação é de 1 – 3 semanas
• Contactuantes: até 1/3 desenvolvem coqueluche
• Incidência: pré-vacinação e pós-vacinação
• Crianças <10 anos (>90%) / Adultos (50%)
• 20% de tosses > 3 semanas
Desafios
• Causas de aumento de incidência:
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Aumento de diagnóstico
Aumento de notificação
Mais disponibilidade de teste sensíveis (PCR)
Falta de vacinação de reforço em adolescentes e adultos
Aumento do patógeno circulante com deficiência de pertactina
Aumento de incidência de doença causada por B. parapertussis
Desafios Em Análise
• Duração de proteção vacinal com DTPa em 3 anos (85%) e em 8.5
anos (33%)
• Duração de proteção pós-infecção é pequena
• Atuais estratégias de vacinação, com foco em crianças, parecem
insuficientes para evitar as mortes em lactentes jovens
Patogênese
• Após inalação, o organismo se adere na células epiteliais de trato
respiratório superior e nasofaringe
• Liberação de citotoxina traqueal (dermonecrotica e adenilato
ciclase) causando perda de células protetores
• Microaspiração frequente leva a tosse e invasão de macrófagos
alveolares
• Pode levar a hiperinsulinismo em lactentes (hipoglicemia) e
linfocitose
Patogênese
Clínica
• Apresentação clássica em geral em <10 anos
• A tosse de 100 (60-120 dias em média) é dividida em:
• Fase catarral
• Fase de paroxismos de tosse
• Fase de convalescença
Fase Catarral
• IVAS com coriza hialina abundante e tosse discreta
• Febre baixa ou ausente
• Tosse piora progressivamente em 1 – 2 semanas
Fase de paroxismos de tosse
Fase de paroxismos de tosse
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Acessos de tosse de longa duração e sem esforço respiratório
Pode apresentar engasgos, cianose e desconforto respiratório
Acessos podem piorar com estímulo
Guincho/Sibilo inspiratório 10-44% em <1 ano
Tosse emetizante 30-50%
Complicações
Duração de 2-8 semanas (pior período entre 2-3 semanas)
Fase de convalescença
• Tosse melhora ao longo de semanas a meses
• Períodos de piora por estímulo externo
Apresentações atípicas
• Lactentes:
• Fase catarral menor
• Fase de paroxismos: hemorragia subconjuntival, cianose, bradicardia,
apnéia e engasgos
• Vacinados:
• Duração menor de tosse (~30 dias)
• Menos episódios de apnéia
Complicações
• Principais: apnéia (em <6 meses sem tosse), pneumonia e perda de
peso (6% dos casos)
• Infrequentes: hipertensão pulmonar, insônia, pneumotórax,
epistaxe, hemorragia subconjuntival, hematoma subdural,
prolapso retal, incontinência urinária e fratura de costela
• Raras: convulsões (1%) e encefalopatia (<1%)
Risco à vida
• Pertussis com apnéia / bradicardia
• Pertussis com Pneumonia com hipercapnia apesar de uso de
oxigênio
• Pertussis Maligna (SDRA, Hipertensão Pulmonar, Insuficiência
Cardíaca e Falência de Múltiplos Órgãos)
Suspeita
• Crianças ≤3 meses: tosse com febre baixa que não melhora,
rinorréia abundante, baixo ganho de peso, leucocitose com
predomínio de linfócitos
• Crianças >3 meses: tosse não produtiva > 7 dias com hemorragia
subconjuntival, cianose, insônia e episódios de sudorese durante
acesso de tosse
Diagnóstico
• Confirmado se contato com caso confirmado de coqueluche e
provável se não teve contato.
• Laboratorial:
• Não deve atrasar tratamento.
• Patógeno é mais difícil de identificar durante fase de paroxismos e após
início de antibióticos.
• Os estudos microbiológicos são cultura, PCR e sorologia.
• Imunofluorescência pode dar falso-negativos e falso-positivos
• PCR pode dar resultados acurados em até 1-4 semanas após início
de tosse com baixa sensibilidade em vacinados.
Diagnóstico
Achados inespecíficos:
• Laboratoriais: leucocitose com linfocitose com frequência >10000
(72%). Leucocitose >30000 em menores de 3 meses e >60000 em
maiores de 3 meses é associada a gravidade (pneumonia e
hipertensão pulmonar).
• Radiográficos: congestão perihilar, infiltrado perihilar e
atelectasias
Sugestão de análise laboratorial
• Tosse <3 semanas:
• Se <= 3 meses: PCR e cultura de secreção nasofaríngea.
• Se >3 meses: PCR e sorologia (IgG para toxina pertussis)
• Tosse >= 3 semanas:
• Se =< 3 meses: PCR e cultura de secreção nasofaríngea
• Se > 3 meses: Sorologia
Diagnóstico diferencial - Síndrome Pertussóide
• Processos de vias aéreas com quadro clínico similar à coqueluche, porém
Bordetella pertussis-negativos
• Causas: Bordetella parapertussis; Bordetella bronchiseptica; vírus sincicial
respiratório; Adenovírus tipos 1,2,3,5 e 12; vírus Parainfluenzae tipo 2;
Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia trachomatis
• Outras causas não infecciosas: fibrose cística, traqueíte, traqueobronquite,
broncopneumonia, pneumonia intersticial, tuberculose ganglionar,
rinosinusopatia, corpo estranho na laringe
• A duração da doença é geralmente menor
• História e diagnóstico direcionados para cada causa específica
Manejo – Cuidados de suporte
• Hospitalização:
• Desconforto respiratório, pneumonia, convulsões, cianose, apnéia,
inabilidade de se alimentar e idade ≤3 meses
• Isolamento: respiratório de gotículas (não requer de contato)
• Nutrição: avaliar necessidade de alimentação por sonda (risco de
piora de tosse) – evitar ao máximo aspirações
Manejo - antibioticoterapia
• Quanto mais precoce, menor é duração de sintomas e transmissão
• Indicações:
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•
<3 semanas de tosse e diagnóstico clínico
PCR positivo com <3 semanas de tosse em >1 ano
PCR positivo com <6 semanas de tosse em <1 ano
Indivíduos de risco com tosse >3 semanas
Antibióticos
• Macrolídeos (eritromicina, azitromicina e claritromicina), rara
resistência.
• <1 mês: azitromicina > eritromicina (risco de estenose hipertrófica de piloro).
• <6 meses: não utilizar claritromicina
• Alternativas: SMX-TMP se >2 meses e não toleram macrolídeos (risco de
kernicterus se <2 meses).
• Não utilizar: beta-lactâmicos (ampicilina ou amoxicilina); doxiciclina ou
fluoroquinolona.
• Duração: Azitromicina 3 dias, claritromicina 7 dias e eritromicina 14 dias
(ambos com efetividade semelhante).
Coqueluche maligna
• Instaura-se quando a leucocitose extrema, associada a
insuficiencia respiratória e hipertensão pulmonar levam ao
colalpso cardiovascular
• Uma vez instaurada, o tratamento é de suporte
• A hipertensão pulmonar refratária pode requerer óxido nítrico e
oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO)
• A ventilação mecánica deve ser precoce
Baixo débito cardíaco
Exsanguineotransfusão
• Leucoaferese se insuficiência respiratória, hipertensão pulmonar e
ICC, antes de DMOS
• A exsanguineotransfusão está recomendada quando o número total
de leucócitos ultrapassa os 50.000. Quanto mais cedo for
realizada, maiores os benefícios
Donoso AF. Exchange transfusion to reverse severe pertussis-induced cardiogenic shock.
Pediatr Infect Dis J. 2006
Nicholson CE. Early exchange and pheresis therapies in critical pertussis. Pediatr Crit Care
Med 2011
Nieves D. Exchange blood transfusion in the management of severe pertussis in young infants. Pediatr
Infect Dis J 2013
Prevenção – profilaxia pós-exposição
• Indicação: antibiótico para todos os contactuantes próximos e
para indivíduos de alto risco para doença grave ou complicada,
mesmo se vacinada.
• Início: até 21 dias do início da tosse do paciente inicial
• contactuante próximo: mesma habitação, exposição a 1 metro de distância,
contato com secreção, compartilhamento de mesmo recinto por 1 hora.
(Normalmente não se recomenda profilaxia em escolas)
• Alto risco:<1 ano, gestantes, imunodeficientes, doença pulmonar crônica,
fibrose cística, pessoas com contato com crianças
• 20% podem apresentar sintomas mesmo com profilaxia
• Profilaxia = tratamento
Prevenção - Imunização
Estratégia de Imunização em Casulo
• Vacinação em casulo significa recomendar a vacinação de
gestantes entre as semanas 28 e 38 de gestação.
• O objetivo é que a mãe produza anticorpos que protegerão o bebê
nos primeiros meses até que ele possa receber a primeira dose da
vacina.
• O Ministério da saúde passou a recomendar essa estratégia a partir
de 2013 no Brasil devido ao aumento do número de notificações.
• Para as mães que não receberam a vacina durante a gestação,
uma alternativa é realizá-la após o parto, esperando que
anticorpos possam ser transmitidos através da amamentação.
Referências Bibliográficas
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• Taffarel, P., Jorro Barón, F., & Bonetto, G. (2015). Actualización en terapias de
leucorreducción como alternativas para el tratamiento de coqueluche grave. Archivos
Argentinos de Pediatría, 113(5), 456–464. http://doi.org/10.5546/aap.2015.456
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem
também! Aqui e Agora!
Coqueluche: a visão do
Intensivista Pediátrico
Alexandre Peixoto Serafim
Coqueluche-Recomendações
atuais do Ministério da Saúde
Caso Clínico:
Coqueluche (link para
profilaxia perinatal)
Departamento de Infectologia
da Sociedade Brasileira de
Pediatria
Mariana Alves, Lisliê
Capoulade
Coqueluche grave e cuidados
intensivos
Alexandre Serafim
Sessão de Anatomia Clínica:
Coqueluche
Sessão de Anatomia Clínica:
Coqueluche em um recémnascido
Monografia (HRAS/HMIBPediatria-2014):
Exsanguineotransfusão no
tratamento de coqueluche grave:
Relato de caso e revisão
bibliográfica
Rodrigo Coelho Moreira,
Ana Paula, Alexandre Serafim, W
aldete Cabral (Patologista)
Paula Abdo, Sabrina Cardoso,
Marcos EA Segura, Ana Paula
Plácido, Telma Carvalho, Martha
David Rocha de Moura
Bruno Oliveira e Lima
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