varicela - Paulo Margotto

VARICELA
Vitória Albuquerque
Residente pediatria
HRAS/SES/SES/DF
www.paulomargotto.com.br 17/7/2009
Considerações gerais
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Doença infecto-contagiosa
Vírus varicela-zoster, da família Herpesviridae
Exantema maculopapulovesicular disseminado
Doença geralmente leve, com complicações ocasionais.
Produz resposta humoral e celular, o que induz à imunidade de
longa duração, sendo extremamente raro a recorrência em pessoas
imunocompetentes.
• A transmissão ocorre através de contato domiciliar e vias
respiratórias
• Raramente, a doença pode ser transmitida através de contato com
adulto com Herpes zoster
Epidemiologia
• Período de incubação
• Contágio
• Freqüência
• Mortalidade
• Raça e Sexo
• Idade
Epidemiologia
• Período de incubação
- 10 a 14 dias, podendo se estender até 21 dias
-No imunodeprimido, pode ser menor;
-Pode ser prolongado até 28 dias em pacientes que receberam
imuglobulina.
• Contágio
É uma doença altamente contagiosa:
- A transmissão se dá através do contato direto; também através do
contato com secreções do trato respiratório;
- Pápulas e vesículas têm alta concentração de vírus; as crostas,
não;
- O período de transmissão começa 2 dias antes do aparecimento
das lesões cutâneas e termina com o surgimento de crostas(5 a 6
dias após o início da doença);
- Varicela materna com viremia transmite-se ao feto pela placenta,
causando a varicela neonatal.
• Freqüência
-A varicela atinge praticamente todas as crianças que não têm
imunidade.
-A taxa diminui com o uso de vacina.
• Mortalidade
-2 mortes por 100 000 casos, em crianças saudáveis, causadas por
encefalite,pneumonia, infecções bacterianas secundárias s
síndrome de Reye. Em crianças imunocomprometidas a
mortalidade é muito maior.
-Em RN, dependendo do tempo em que ocorre a infecção materna,
o quadro pode ser grave.
• Raça e Sexo
-Não há predileção por raça ou sexo.
• Idade
-O pico de incidência é na faixa de 1 a 6 anos, que pode ser mudado
com o uso de vacina. Acima de 14 anos, a incidência é de 10%.
Fatores de risco para varicela grave
Período neonatal
-RN no primeiro mês de vida, especialmente se a mãe é soronegativa;
-Parto <28 semanas, porque a transmissão de anticorpos
transplacentária ocorre após este período.
Adolescentes e adultos
- Corticóides – em doses equivalentes a 1 a 2mg/kg/dia de
prednisolona por duas semanas; quando usado por <2 semanas,
nestas doses, imediatamente precedente ou durante o período de
incubação, também pode causar quadro grave, até fatal;
- Câncer – o risco é aumentado para todas as crianças com câncer,
sendo maior em caso de leucemia;
- Imunodeficiência – congênita ou adquirida, relacionada à imunidade
celular;
- Gravidez – aumenta o risco, principalmente, para pneumonia.
Quadro clínico
Período prodrômico
Em crianças este período pode não ocorrer.
- Febre – baixa, surgindo um a dois dias antes das lesões;
- Exantema – iniciando-se na cabeça e tronco e
disseminando-se para o resto do corpo;
- Prurido;
- Cefaléia;
- Mal estar;
- Anorexia;
- Tosse e coriza;
- Dor de garganta;
- Dor abdominal em algumas crianças
Infecção: exantema
Exantema
Infecção
• -Febre – geralmente baixa, mas pode ser
elevada. Regride em quatro dias; quando
prolongada, indica complicação ou
imunodeficiência.
• - Cefaléia
• - Mal estar
• - Anorexia
• O vírus da varicela atinge, por via
ascendente, gânglios sensitivos, aí
permanecendo em estado latente. Em caso
de queda de resistência, há reativação viral
surgindo o quadro de Herpes zoster.
Varicela congênita
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Ocorre quando a mãe apresenta varicela durante o
primeiro ou segundo trimestre da gravidez.
- Retardo do crescimento intra-uterino;
- Microcefalia;
- Atrofia cortical;
- Hipoplasia de membros;
- Catarata;
- Microftalmia;
- Corioretinite;
- Cicatrizes cutâneas.
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O comprometimento fetal não está relacionado à
severidade do quadro materno.
VARICELA NEONATAL
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A mãe apresenta a viremia inicial e desenvolve anticorpos.
Dependendo do tempo entre o início da varicela e o parto
haverá passagem transplacentária do vírus ou do vírus e
anticorpos.
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Em caso de doença materna com início entre 5 dias antes
do parto ou 2 dias após, haverá passagem somente de
vírus, nesse caso, o risco do RN apresentar varicela é
grande e o quadro, geralmente, é grave.
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Quando a varicela materna ocorre mais de 5 dias antes do
parto, há tempo suficiente para a produção e transmissão
de anticorpos maternos e o RN apresenta um quadro de
varicela leve.
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Quando a varicela neonatal ocorre no período de 5 a 15
dias de vida, pode ser grave.
Varicela em imunodeprimidos
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Febre alta e persistente;
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Exantema – duração prolongada com o surto de vesículas até 15 dias;
estas são mais profundas, acometendo frequentemente palmas e plantas;
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Disseminação visceral – comprometimento de pulmões, fígado, SNC,
baço, gânglios linfáticos, medula óssea e trato gastrintestinal.
COMPLICAÇÕES
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Infecções bacterianas(Streptococcus do grupo A e Staphylococcus aureus)
Sistema nervoso central - SNC
-Ataxia cerebelar aguda
-Encefalite
-Síndrome de Reye
-Síndrome de Guillain-Barré
-Meningite
-Polirradiculite
Pneumonia
Herpes zoster
Otite média
Trombocitopenia
Hepatite
Glomerulonefrite
Miocardite, Pericardite, Endocardite.
Diagnóstico
Laboratório
• Hemograma - Leucopenia – nos três primeiros dias; leucocitose indica
infecção bacteriana secundária.
• Exame imunohistoquímico – utilizando-se raspado de lesões; confirma o
diagnóstico de varicela, devendo ser usado para casos de risco que
necessitem de diagnóstico rápido
Sorologia
• anticorpo fluorescente indireto (IFA), anticorpo fluorescente contra
antígeno de membrana (FAMA), teste de neutralização (NT) e
radioimunoensaio (RIA) não são utilizados rotineiramente porque são de
alto custo, demorados e exigem equipamento especializado.
• O teste de fixação de complemento-baixa sensibilidade.
• O teste de aglutinação do látex e ELISA são rápidos e sensíveis.
• Punção lombar
• RX
O diagnóstico da varicela deve ser realizado clinicamente, sendo
desnecessário o uso de exames laboratoriais!!!!
Tratamento
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Prurido
Antitérmicos – não usar aspirina.
Dieta
Aciclovir – administrado em pacientes imunodeprimidos e em
imunocompetentes em risco de complicações:
- Portadores de doenças pulmonares ou cutâneas crônicas;
-Em uso prolongado de aspirina;
-Uso intermitente de corticóide, oral ou por aerossol;
-Adolescentes – apresentam risco de varicela grave.
-Dose 5 a 10mg/kg de 8/8 h EV, iniciando-se nos 3 primeiros dias de doença,
durante 5 a 10 dias.
-Via oral 200 mg de 4/4 h durante 5 dias, independente do peso e idade..
-Crianças saudáveis não necessitam de aciclovir.
-Em grávidas, deve-se pesar relação risco-benefício
Isolamento
Crianças hospitalizadas: precauções de contato e respiratórias
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Imunocompetentes - isolamento em quarto até a fase de crostas em todas
as lesões;
Imunodeprimidos – isolamento durante mais tempo,apresentar quadro
mais prolongado;
RN de mães com varicela – isolamento até 21 dias ou 28 dias, caso tenham
recebido imunoglobulina;
RN com lesões de varicela congênita- não necessitam de isolamento.
Prevenção
• Vacina vírus vivo atenuado, alta eficácia, reduz a incidência da doença.
1ano de idade, dose única; >12 anos realiza-se 2 doses com intervalo de 4 a 8
semanas.
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Academia Americana de Pediatria recomenda a utilização do esquema de 2
doses: 1ano e entre 4 a 6 anos;
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Pode ocorrer varicela com a administração da vacina, 42 dias após o seu
uso; forma leve, pode ser transmitido a pessoas suscetíveis.
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Pacientes com leucemia, em remissão, podem receber a vacina.
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Em crianças infectadas com HIV, classe 1, CD4 <25%, a vacina é segura;
deve ser aplicada em 2 doses com intervalo de 3 meses.
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Em caso de exposição à varicela, a administração da vacina até 72 horas
após o contato previne ou atenua a doença.
Prevenção
Imunoglobulina anti varicela-zoster – VZIG
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Pacientes de alto risco, eficaz se usada até 96 horas após o contato
Dose 125 U / cada 10 kg de peso, dose mínima de 125 U e a máxima de
625 U, IM .
• Se o paciente faz uso regular de imunoglobulina IV, e a última dose foi
dentro de 3 semanas, não há indicação de VZIG.
• Em pacientes imunocompetentes a profilaxia indicada é a vacina.
• Indicações VZIG
- RN em que as mães apresentaram varicela 5 dias antes ou 2 dias após o
parto;
-RN prematuros – com 28 semanas ou mais, em que as mães não tenham
história de varicela;
- RN prematuros <28 semanas ou <1000g, independente da história materna.
- Crianças com leucemia ou linfoma que não tenham tido varicela ou sido
vacinadas anteriormente;
- Pacientes com AIDS ou qualquer tipo de imunodeficiência;
- Pessoas em uso de corticóide ou outra droga imunossupressora
- Grávidas
Prognóstico
• Em crianças saudáveis costuma ser bom. Pacientes
imunocomprometidos e RN têm alto risco de complicações e
mortalidade.
• A varicela confere imunidade, sendo excepcionalmente raro um
segundo episódio.
Internação
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Lesão cutânea com eritema, edema ou dor acentuados em área localizada;
Febre persistindo mais de quatro dias ou retornando;
Aparência tóxica;
Alteração de consciência – confusão, irritabilidade, sonolência;
Convulsões;
Alteração da marcha –
Cefaléia intensa, rigidez de nuca;
Insuficiência respiratória – respiração difícil, dor torácica, sibilos, taquipnéia
ou tosse intensa;
Cianose;
Baixa saturação de oxigênio;
Desidratação – diurese diminuída, urina escura, sonolência, boca seca,
sede excessiva ou letargia;
RN cujas mães tiveram varicela no período de cinco dias antes ou dois dias
após o parto
Obrigada!!
Referências:
• 1) Succi RCM. Varicela-Zoster. In: Farhat CK, Carvalho LHFR,
Succi RCM, editores. Infectologia pediátrica. São Paulo: Atheneu;
2007.p. 755 – 767.
• 2)American Academy of Pediatrics.Varicela-zoster, Infecções
por.In:Pickering LK, ed. Red Book 2003. Relatório do Comitê de
Doenças Infecciosas. 26a ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 2003; 595-607;
• 3)Mehta NP, Chatterjee A. Varicella. eMedicine Specialties.
Pediatrics: General Medicine>Infectious Disease. 2007; 1-10.
http://www.emedicine.com. Acesso em 15/07/2009;
• 4)Gershon AA, LaRussa P. Varicella-Zoster virus infections. In:
Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL, editors. Krugman's infectious
disease of children, 11a edição. Philadelphia: Mosby; 2004. p. 785811.