Câncer Cólon e Reto

Propaganda
Câncer Colorretal
Carlos Nunes
Luana Valente
Rodrigo Peixoto
Rotatório CCA
Introdução

2ª causa de morte oncológica nos países industrializados.

Em 95% dos casos são adenocarcinomas.

Etiologicamente, 85% dos casos são esporádicos e 15% associamse a síndromes familiares.

Pico de incidência entre 60-79 anos.

Menos de 20% acomete idade inferior a 50 anos.

Altas taxas de incidência nos EUA e Europa.
Fonte: Robbins
Epidemiologia
Ca colo-rectal: ASR (World) (per 100.000)-Male (all ages)
50
40
30
20
10
0
Austrália Japão
Incidência
Portugal
Mortalidade
EUA
Reino
Unido
Egipto
Senegal
Globocan 2000
No Brasil

Segundo o INCA (2006), no Brasil, o câncer colorretal
(CCR) é o 5o tumor mais freqüente em homens e o 4o
nas mulheres.

Sua incidência tem aumentado a cada ano sendo vista
como uma das principais causas de morte por tumor no
Brasil.
Fonte: GIURIZATO. Estudo da prevalência de câncer colorretal no período de 2005 Em
um hospital do sistema único de saúde na cidade de Dourados-MS Interbio v.2 n.2
2008
Mortalidade Câncer colo-retal em
homens- Brasil 2000
Mortalidade Câncer colo-retal em
mulheres- Brasil 2000
Etilogia

85% dos cânceres são esporádicos.

15% dos cânceres são hereditários.
◦ Síndromes Familiares Hereditárias:
 Polipose Adenomatosa Familiar (PAF)
 Câncer Colorretal Hereditário Não-Polipóide (HNPCC)
Fatores de Risco
Fatores dietéticos

◦
Aporte energético:
A ingestão total de calorias, independente da fonte energética
ser lipídica, protéica ou glicídica, AUMENTA O RISCO de CCR.
◦
Carne vermelha:
Por ser fonte de gordura saturada, ferro e carcinogênio, atua
com depletor de antioxidantes e, AUMENTA O RISCO de CCR.
Fatores de Risco
◦
Frutas, vegetais e fibras:
Diminuem a fixação de carcinogênios, têm efeito antioxidante
e, inibem a formação de nitrosaminas.
Diminuem o risco de ccr.
◦
Cálcio, Vitamina D e selênio:
Cálcio, Vitamina D e selênio
Diminuem o risco de ccr.
Fatores de Risco
◦
Vitaminas A, C e E:
Efeito antioxidante
DIMINUEM O RISCO de CCR.
◦
Folato e metionina:
DIMINUEM O RISCO de CCR em 75%.
Fatores de Risco
Fatores Ambientais

◦
Tabagismo:
Leva a produção de hidrocarbonetos aromáticos, policíclicos
que constituem “adducts” do DNA. Logo, AUMENTA O RISCO
de CCR.
◦
Álcool:
Por ter efeito antagonista ao metabolismo do folato e
metionina, o consumo elevado AUMENTA O RISCO de CCR.
Fatores de Risco
◦
Obesidade e inatividade física:
Estado de hiperinsulinemia
Aumentam o PGE2 na mucosa retal,
AUMENTO DO RISCO de CCR.
◦
Uso de AINES e estatinas:
Efeito protetor
DIMINUEM O RISCO de CCR.
◦
TRH pós-menopausa:
DIMINUI O RISCO de CCR em 30%.
Estimando o risco
Risco Médio
Risco Elevado
Idade > 50 anos
Câncer Familiar (HNPCC; PAF)
Alteração do hábito intestinal
Doença Inflamatória Intestinal
Dor abdominal não característica
Adenomas
Sangramento
Câncer de cólon e/ou reto prévios
Anemia de etiologia desconhecida
Síndromes genéticas
RASTREAMENTO
VIGILÂNCIA
Tipos de Tumores

Podem ser de 2 tipos:
◦ lesões polipóides (lado direito)
◦ lesões anulares constritivas (lado esquerdo)

Localizações mais frequentes:
◦ reto (43%); sigmóide (25%); cólon ascendente (18%);
◦ cólon transverso (9%); cólon descendente (5%).
Fonte: Sabiston
Localização Tumor
Estudo Demográfico Câncer colorretal
TORRES NETO JR; TEIXEIRA FR; PRUDENTE ACL; SILVINO CJ; ARCIERE JS; VIEIRA FILHO MC.
Estudo Demográfico do Câncer de Cólon e Reto no Estado de Sergipe. Rev bras Coloproct,
2008;28(2): 215-222
Patogênese

Sequência de invasão
Lesões
epiteliais
intramucosas
Acometimento
Submucosa
Alcance de
Linfonodos e
tecidos vizinhos
Rastreamento e Vigilância

Sem história familiar
◦ + -> a partir dos 50 anos.

Com história familiar
◦ + -> a partir dos 40 anos, ou
◦ 10 anos antes da idade que o familiar desenvolveu o câncer.
Rastreamento e Vigilância

Atualmente, são aceitas 4 estratégias:
1) Pesquisa Sangue oculto nas fezes anualmente;
2) Retossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos;
3) Sangue oculto (anual) + Sigmoidoscopia (5 anos);
4) Colonoscopia a cada 10 anos.
* Clister opaco com duplo contraste.
Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes

Quando fazer?
◦ Rotina Anual após 50 anos;
◦ Anemia à esclarecer;
◦ Apresenta risco elevado.


Reduz mortalidade em até 80%
Desvantagem
◦ Baixa especificidade.
◦ Baixa sensibilidade.
Clister opaco com duplo contraste
(Bário e Ar)

Pólipos < 1cm: 50-80%

Pólipos > 1cm: 70-90%

Deve ser associado a RTS flexível

Sensibilidade
◦ Adenoma 99%
◦ Carcinoma 98%

Desvantagem:
◦ Visão indireta da camada interna do cólon
Colonoscopia

Quando Fazer ?
◦ Identifica Neoplasia Benigna na RSF
◦ Detectar Lesões < 1cm

Material p/ Biópsia

Ressecção de Pólipos

Analisa TODO o Cólon
RTS
ADENOMA
COLONOS
COPIA
Retossigmoidoscopia Flexível

Alcance de até 60 cm da margem anal

5/5 anos

Triagem

Vantagem:
◦ Não é necessário sedação
◦ Método fácil e rápido

Desvantagem
◦ Sensibilidade baixa para o cólon todo
(30-70%)
Retossigmoidoscopia X Colonoscopia
Diagnóstico

Anamnese (história familiar e queixas clínicas);

Exame físico;

Exames laboratoriais -> hemograma; enzimas hepáticas; dosagem
do CEA e Ca 19.9;

Retossigmoidoscopia flexível: alcance até a flexura esplênica,
detectando 60-70% de todos os CCR.

Colonoscopia: padrão-ouro!!!. Permite biópsia. Usada para fim
terapêutico no caso de pólipos (polipectomia).

Clister opaco, com duplo contraste (tumores avançados).

Pesquisa de DNA fecal: FUTURO!!!
Sinais e Sintomas
Evolução Clínica
EVOLUÇÃO CRÔNICA -77 A 92% dos Pacientes

◦
◦
◦
◦
◦
Insidiosa
Sangramento
Alteração do Hábito Intestinal
Dor Abdominal
Massa Palpável
EVOLUÇÃO AGUDA

◦
◦
Obstrução Intestinal – 6 A 16% dos Pacientes
Perfuração – 2 A 7% dos Pacientes
Manifestações Clínicas

Assintomáticos durante anos

Evolução insidiosa em sua maioria

Sinais e Sintomas Gerais:
◦ Debilidades
◦ Fadiga
◦ Perda ponderal
◦ Anemia
◦ Dor abdominal

CA de cólon Esquerdo e sigmóide (tumores estenosantes)
◦ Hemorragias ocultas;
◦ Rectorragias;
◦ Mudança hábito intestinal( diarréia
ou constipação);
◦ Fezes em fita;
◦ Tenesmo;
◦ Dor abdominal tipo cólica;
◦ Sd Obstrutiva→ Abdome Agudo.
Tumor estenosante em “ anel de guardanapo”

CA de ceco e cólon direito (tumores volumosos):
◦ Sangramentos;
◦ Anemia Ferropriva;
◦ Melena;
◦ Dor abdominal;
◦ Massa abdominal;
◦ Estreitamento luz;
◦ Sd obstrutiva;
◦ Tonteira/fadiga;
◦ Palpitações.

CA Reto
◦ Sangramento vivo- Hematoquezia
◦ Tenesmo
◦ Dor na fase final defecação
◦ Pode invadir diretamente a vagina
próstata, bexiga, ureter
Complicações

Obstrução mecânica;

Perfuração instestinal com sinais de peritonite;

Fístulas;

Sinais de metástases, como:
◦ Hepatomegalia dolorosa;
◦ ascite carcinomatosa;
◦ disfunção da bexiga;
◦ corrimento/sangramento vaginais;
◦ comprometimento pulmonar e ósseo.
Estudo Demográfico Câncer colorretal
TORRES NETO JR; TEIXEIRA FR; PRUDENTE ACL; SILVINO CJ; ARCIERE JS; VIEIRA FILHO MC.
Estudo Demográfico do Câncer de Cólon e Reto no Estado de Sergipe. Rev bras Coloproct,
2008;28(2): 215-222
Disseminação

Por contiguidade até a gordura pericolônica e o
mesentério, invadindo os órgãos adjacentes.

através dos linfáticos

através da veia porta para o fígado.

cavidade peritoneal,

pulmões e ossos.
Prognóstico
* Estadiamento TNM
Tumor [T]
LinfoNodos [N]
Mestástase [M]
1
T1-T2
N0
M0
2
T3-T4
N0
M0
3
QualquerT
N1-N3
M0
4
Qualquer T
QualquerN
M1
Classificação de Dukes
* Modificada posteriormente por Astler e Coller
Estágio
A
Limitado a mucosa
B1
Infiltra a muscular própria s/ atravessá-la, SEM
acometimento de gânglios
B2
Atravessa a muscular própria, SEM
acometimento de gânglios
C1
Infiltra a muscular própria s/ atravessá-la, COM
acometimento de gânglios
C2
Atravessa a muscular própria, COM
acometimento de gânglios
D
Mestástase a distância
Tratamento
Avaliação Pré-Operatória

Provas de Função Hepática

Dosagem CEA

Colonoscopia



Material p/ Biópsia
USG

Trans-cutânea

Trans-retal
TC
Pré- Operatório

Risco Cirúrgico

Esvaziamento mecânico do TGI

Antibioticoterapia Profilática

Profilaxia tromboembolismo Venoso
Tratamento

Tratamento cirúrgico com ressecção do tumor é o único
método passível de CURA

Cirúrgico Eletivo

Cirúrgico de Urgência
◦ Obstrução
◦ Perfuração
Tratamento Cirúrgico Eletivo

Câncer do cólon
◦ Hemicolectomia + excisão do mesocólon correspondente
◦ Avaliar margem de segurança

Câncer Sigmóide
◦ Sigmoidectomia com preservação do reto. A drenagem linfática
e a vascularização do sigmóide permitem ao cirurgião esta
conduta.
Abordagem Reto

Câncer do reto
◦ Excisão local: trans-anal; trans-sacral
◦ Endoscópica
◦ Ressecção por via anterior
◦ Amputação Abdomino-perineal
Tumor no Reto

7 a 8 cm da margem anal:
◦ Ressecção Abdominoperineal. Ressecção de todo reto e
sigmóide por via abdominal e perineal, com colostomia
definitiva.

Entre 7 e 11 cm:
◦ Tumores palpáveis e pequenos, podem ser manejados com a
ressecção abdominal baixa ou ressecção abdominoperineal,
depende do tamanho da pelve e da diferenciação do tumor.

Além de 12cm da margem anal:
◦ Ressecção Abdominal Baixa preservando o reto distal, porém
fazendo sigmoidectomia.
Tratamento Cirúrgico de Urgência
Síndrome obstrutiva
“
”
Robbins

Intervenção Cirúrgica Imediata
Tratamento cirúrgico de urgência
Obstrução
Cólon
Esquerdo/sig
móide e reto
Tratamento em
3 tempos
Tratamento em
2 tempos
Cólon Direito/
ceco e
Transverso
Tratamento em
1 tempo
Hemicolectomia
Perfuração
Colostomia + Fístula
Primária
Anastomose 1ª +
colostomia ou
Ileostomia
Mortalidade em torno de 30%
Fonte: Falcão et al. Urgências em cirurgia Oncológica abdominal para o Cirurgião geral in
Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ , ano 8 jan-junho 2009.
via laparoscópica x via aberta
48 instituições / 872 pacientes randomizados
Seguimento: mediana 4.4 anos
The Clinical Outcomes of Surgical therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted
and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2050- 2059

Taxas de recidiva semelhantes: 16% LAP x 18% Aberta

Taxas de Sobrevida global semelhantes: 86% LAP x 85% Aberta

Taxas de recidiva na ferida operatória: <1% nos 2 grupos (P=0.50)

Recuperação pós-operatória:
LAP mais rápida, < uso de narcóticos e analgésicos

Taxa de Complicações
(Intra-operatórias, Pós-operatórias, Reoperações)
Conclusão:
LAP é alternativa segura para o tratamento do câncer de cólon
Controle pós operatório

Clister opaco e colonoscopia após 2 a 3 meses da cirurgia.

Colonoscopia anual durante os 4 primeiros anos.

Exame físico somado a provas de função hepática (FA e GGT), Hc+
Bioq 3/ 3 meses durante 2 anos e depois a 6/6 meses por mais 2
anos, e depois anualmente.

RX de tórax obtido a cada 6 meses por 2 anos e depois
anualmente.

Dosagem do CEA a 3/3 meses por 2 anos e depois 4/4 meses por
mais 2 anos e, então, anualmente.
Obrigado!!!
Download