Slide 1 - Paulo Margotto

Traqueostomia em crianças admitidas na UTI Pediátrica
Dora Wood, Philip McShane, Peter Davis
Arch Dis Child 2012;97:866–869.
Apresentação: Débora Matias
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do HRAS/HMIB/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 4 de maio de 2023
O que já é conhecido sobre este tema
Em crianças hospitalizadas, a traqueostomia é
cada vez mais utilizada em crianças com condições
complexas e/ou crônicas, que apresentam alta mortalidade.
As taxas de mortalidade relatadas para crianças submetidas
à traqueostomia são elevadas, especialmente para
crianças.


A traqueostomia não era amplamente
realizada até o século XIX, quando seu uso
em crianças se tornou comum durante
epidemias de doenças infecciosas como
poliomielite e difteria.
Era a única opção em casos de obstrução das
vias aéreas ou para fornecer ventilação com
pressão positiva, antes da intubação
translaríngea se tornar rotina.


.
Muitas vantagens da traqueostomia em
relação a intubação translaríngea são
evidenciadas:
redução
do
tempo
de
internação em de UTI, internação hospitalar,
melhora do conforto do paciente, entre
outros.
Nos
adultos
em
estado
crítico,
a
traqueostomia é um dos procedimentos mais
comumente realizado em UTI, e a tendência é
que ocorra cada vez mais precocemente.
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

Esta tendência tem sido acompanhada pelo
aumento de traqueostomia sendo realizada
por intensivistas como um procedimento
percutâneo , que pode ser realizada à beira
do leito, sem a necessidade de submeter um
paciente de UTI a um transporte de risco até
o centro cirúrgico.
Sabe-se pouco sobre a prática atual em
unidades de terapia intensiva pediátricas
(UTIP). E, portanto, não há atualmente
recomendações nacionais ou internacionais
para orientar a prática.

Portanto, este estudo teve como objetivo
elucidar a prática atual e as indicações para
crianças internadas na unidade de terapia
intensiva pediátrica no Reino Unido e
submetidas à traqueostomia.


Paediatric Intensive Care Audit Network
(PICANet) é uma auditoria nacional de
cuidados intensivos pediátricos que reuniu
um conjunto de dados padronizados,
prospectivamente, em todas as admissões em
UTIP na Inglaterra e no País de Gales desde
2002 e, posteriormente, na Escócia, Irlanda
do Norte e Irlanda.
Consiste
de
dados
demográficos,
características de admissão, informações de
diagnóstico,
intervenções
e
resultados
garantidos
pelo treinamento regular dos
funcionários de UTIP.
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

PICANet tem aprovação do Comitê de Ética
para coletar esse dados sem necessidade de
consentimento informado do paciente.
Dados de todas as crianças que tiveram uma
traqueostomia realizada durante admissão
em UTIP entre 2005 e 2009 inclusive.
Data de admissão, a idade no momento da
internação, sexo, escore na admissão do
Índice de Mortalidade Pediátrica 2 (PIM2),
diagnóstico de admissão e grupo diagnóstico
e taxa de sobrevida em UTIP.


Um
questionário
sobre
práticas
relacionadas à traqueostomia em UTIP foi
desenvolvido de acordo com a política
institucional local.
O questionário foi enviado para diretores
clínicos das UTIPs do Reino Unido e da
Irlanda que participam do PICANet.


Informações do questionário: protocolo, tipo
de traqueostomia, onde e por quem eram
realizadas, limites de idade, vantagens,
indicações e outros fatores que influenciaram
a decisão desse processo.
Os percentuais foram calculados usando o
Microsoft Excel e Stata (V.11) . Valores de P
para os resultados do PICANet foram obtidos
utilizando o teste qui-quadrado para
variáveis categóricas ​, teste de Mann-Whitney
para a comparação de tempo de internação e
teste t de Student para comparar a
mortalidade prevista.

A relação entre a capacidade da UTIP e taxa
de traqueostomia foi expressa utilizando o
coeficiente de correlação de Pearson. O OR
(odds ratio) para a mortalidade com e sem
traqueostomia foi corrigido pelo escore PIM2
(na admissão).
Resultados
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

1613 de 78 504 pacientes internados eram
traqueostomizados durante a internação em
UTIP (2,05% todas as admissões). Variação de
0,13% a 5,66% das internações.
Não houve relação entre a capacidade da UTIP
e o número de traqueostomias realizadas.
As crianças que tinham traqueostomia ficaram
internadas em UTIP por mais tempo (média de
24,7 vs 5,7 dias, mediana 9 vs 3 dias), com
21,2% (contra 2%) permanecendo por mais que
28 dias (Vide tabela a seguir)
Comparação das características das crianças traqueostomizadas com as admissões
A distribuição etária e o sexo das crianças com
traqueostomia foi semelhante em relação ao
perfil de todas as internações.
A média do risco de mortalidade prevista para
as crianças que têm traqueostomia foi
ligeiramente elevada em 6,1% em relação com
5,5% de todas as internações.
Crianças
traqueostomizadas
eram
mais
propensas de serem admitidas em UTI (UCIN/
UTIP / UTI) durante uma internação hospitalar
por causas não previstas e menos provável de
ser por razões pós-cirúrgicas.

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
Crianças submetidas a traqueostomia tinham
mais probabilidade de ter no seu diagnóstico
de admissão causas
respiratórias (48,0 vs
25,2% de todas as admissões) e menos
probabilidade de ter causas cardiovasculares
(13,7 vs 29,0% de todas as admissões).
Os
diagnósticos
mais
comuns
foram
insuficiência respiratório, infecção do trato
respiratório inferior, estenose subglótica e TCE.
A taxa de mortalidade foi de 5,58% em crianças
com traqueostomia contra 4,72% no geral, mas
as diferenças não foram significativas quando
ajustado pelo escore PIM2 da admissão (OR
1.09,95% CI 0.84 to 1.42, p=0.5).
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
Todas as 29 unidades participantes no PICANet
responderam à pesquisa.
27 entrevistados sabiam de pelo menos uma
criança que era traqueostomizada em sua
unidade ao longo dos últimos 5 anos.
Um entrevistado informou que em sua unidade
nunca foi realizada uma traqueostomia.
Apenas quatro (13,8%) tinha um protocolo sobre
quando indicar a traqueostomia.
Em 21 unidades, todas traqueostomia eram
procedimentos cirúrgicos. Em seis outros,
traqueostomia percutânea foi realizada em
adolescentes selecionados, mas nunca em
crianças mais novas.
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

Geralmente as traqueostomias eram realizadas
por otorrinolaringologistas. Em 4 unidades,
eram realizadas por intensivistas de adulto, e
em uma unidade cada por intensivitas
pediátricos, cirurgiões torácicos, cirurgiões
pediátricos, cirurgiões neonatais ou cirurgiões
cardíacos.
Geralmente
eram
realizadas
no
centro
cirúrgico, mas nas unidades que realizam
procedimentos percutâneos, foram feitas na
própria UTIP.
5 unidades relataram que era possível a
realização de traqueostomia de emergência em
UITP, mas foi observado que raramente
acontecia.

Em
nenhuma
unidade
que
realizava
traqueostomia tinha limite de peso ou idade
para
esse
procedimento,
embora
3
entrevistados relataram ter uma dificuldade
maior com lactentes.


Das 28 unidades que relataram realizar
traqueostomia, todas citaram obstrução das
vias aéreas como uma indicação, enquanto
tempo
de
ventilação
mecânica
(VM)
prolongado (25/28) e auxílio no desmame da
ventilação (20/28) também foram indicações
comuns.
Não houve consenso sobre quanto de tempo
VM pode indicar traqueostomia: 7 não deram
nenhuma indicação de quanto tempo
consideram apropriado, 4 sugeriram mais
que 14 dias, 7 mais que 28 dias, 5 entre 14 e
28 dias, e 2 mais que 90 dias.


2 relataram que considerariam traqueostomia
após uma série de falhas de extubação.
Outras indicações citadas: traqueomalácia,
dificuldade na intubação, lesões neurológicas
ou
de
coluna
cervical,
doenças
neuromusculares.
Vantagens citadas
via aérea segura, proteção das cordas vocais,
reduzir a sedação com maior conforto e
qualidade de vida, facilitar o desmame da VM,
possibilidade de dar alta da UTIP ao paciente
que ainda necessita suporte ventilatório.
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
Este é até o momento o maior estudo sobre
traqueostomia em UTIP.
A abrangência dos dados do PICANet, bem
como a elevada taxa de resposta à pesquisa,
mostra que os resultados podem refletir a
prática no Reino Unido.
Apenas 2% das crianças internadas em UTIP são
submetidas a traqueostomia.
É
um
procedimento
predominantemente
cirúrgico.
Nenhum intensivista pediátrico considerou
traqueostomia com menos de 14 dias de VM.
A prática atual pediátrica é semelhante ao de
adultos em cuidados intensivos décadas atrás.


A principal limitação do estudo: informações
limitadas sobre a avaliação de cada paciente,
sendo difícil relatar por exemplo as
indicações de traqueostomia, as taxas de
complicações, ou se a mortalidade teve
relação com a traqueostomia.
São
necessárias
mais
estudos
para
demonstrar que a traqueostomia em
pacientes selecionados não aumenta o risco
de morte ou de grave eventos adversos, mas
de forma limitada os nossos dados se
contradizem a estudos mais antigos que
descrevem
a
traqueostomia
como
procedimento de alto risco.
Traqueostomia por si só não necessariamente
aumenta o tempo de internação; esse resultado
é mais provável por refletir um grupo de
crianças com necessidades médicas complexas
em um cenário com presença de mais ações
intervencionistas,
levando
a
internações
freqüentes e/ou prolongadas.
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

Comparativamente com a prática adulto
atual, traqueostomia para crianças admitidas
na UTIP é um procedimento raro, realizado
relativamente tarde, e é geralmente cirúrgico.
A taxa de mortalidade de crianças
submetidas a traqueostomia neste estudo foi
inferior ao relatado anteriormente, e não foi
significativamente maior do que a taxa de
crianças internadas para UTIP que não foram
submetidos a traqueostomia.
Com o aumento no número de crianças com
necessidades
médicas
complexas,
são
necessários mais estudos para orientar a
prática médica.
O que este estudo adiciona
Traqueostomia para crianças admitidas na
Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP)
é pouco frequente, realizada tarde seguindo
admissão e, geralmente,é um procedimento cirúrgico.
A mortalidade em UTI em crianças após
traqueostomia não foi significativamente
maior do que para as crianças não submetidos
traqueostomia na UTI.
Crianças submetidas à traqueostomia aumenta
o número de dias de tratamento intensivo pediátrico
 Estudando
juntos!



Tracheostomy for Infants Requiring
Prolonged Mechanical Ventilation: 10 Years'
Experience.
Overman AE, Liu M, Kurachek SC, Shreve MR,
Maynard RC, Mammel MC, Moore BM.
Pediatrics 2013;131:e1491–e1496
que é
conhecidoSOBRE
sobre este
assunto:
Avanços
no tratamento
da
OOQUE
SABEMOS
O TEMA:
Avanços
no tratamento
das crianças
criticamente doentes
crianças
criticamente
doentes
têm
aumento
da
sobrevida
de
extremamente
/ muito
têm aumentado a sobrevida de recém-nascidos de extremo baixo peso ao nascerbaixa
e bebês
e
baixo
peso
ao
nascer
e
bebês
clinicamente
complexos.
sobrevivência
melhorada
Clinicamente complexos. A melhora da sobrevivência pode resultar em ventilação mecânica
pode resultar
emvezes,
ventilação
mecânicaAs
prolongada
e, por vezes,para essas crianças são
prolongada
e, por
traqueostomia.
taxas de traqueostomia
traqueostomia. Taxas de traqueostomia atuais para essas crianças são
desconhecida.
Odesconhecido.
QUE ESTE ESTUDO ACRESCENTA: Esta avaliação de longo prazo de crianças
O
estede
estudo
Esta
avaliação
de longo
prazo dea crianças
queque
saíram
alta daacrescenta:
UTI neonatal
com
traqueostomia
é a primeira
descarregada
a partir
de uma UTI neonatal
com traqueostomia
é o primeiro
a
descrever
as taxas
de traqueostomia
especificamente
para recém-nascidos
de extremo
baixo
descrever
as
taxas
de
traqueostomia
especificamente
extremamente
baixa
/
muito
peso ao nascer. Concentra-se nos resultados clínicos de longo prazo
bebês de baixo peso. Concentra-se nos resultados clínicos de longo prazo
e comorbidades, em vez de complicações cirúrgicas.
e co-morbidades, em vez de complicações cirúrgicas.


Este estudo é uma revisão retrospectiva de 165
crianças nascidas entre 01 janeiro de 2000 e 31 de
dezembro de 2010 que necessitou de traqueostomia
e suporte ventilatório. As crianças com cardiopatia
congênita complexas foram excluídas.
-Idade gestacional: mediana de 27 semanas
(variação 22-43)
-Peso ao nascer de 820 g (variação 360-4860)
Os pacientes foram divididos em dois grupos:
A) ≤1000gramas e B) >1000g

Taxas de traqueostomia
Grupo A):6;9% v Grupo B) 0;9% - P<0.001
Tempo de dependência do ventilador
Grupo A) 505 dias (62-1287dias)
Grupo B) 372 dias (15-1270 dias)- p0.011
Características dos pacientes (n=165)
Razões para a traqueostomia
Temporização com base no peso ao nascer
Dias intubado antes da traqueostomia
Tempo para decanulação (dias)
Razões para a reconstrução laringotraqueal
Este é o o primeiro estudo a descrever
taxas de traqueostomia em recém-nascidos de extremo baixo
peso e muito baixo peso. Além disso, o estudo concentra
sobre os resultados clínicos de longo prazo e
comorbidades de crianças que necessitam de
traqueostomia em vez de puramente
se concentrar em complicações cirúrgicas.
Estudos prospectivos futuros devem determinar o tempo
adequado para a realização da traqueostomia nestes recémnascidos de extremo baixo peso e muito baixo peso e com o
objetivo de determinar se
a a realização da traqueostomia precoce melhoram os resultados
do desenvolvimento, diminui a exposição sistêmica aos
esteróides e melhora a função pulmonar mais tarde na vida.
Traqueostomia em crianças
Autor(es): Vanessa Siano da Silva, Lisliê Capoulade
(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por
Paulo R. Margotto
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COMO DINAMIZAR A INDICAÇÃO DE TRAQUEOSTOMIA
A decisão de traqueostomizar uma criança deve passar por um processo interdisciplinar
envolvendo intensivistas, pneumologistas, cirurgiões pediátricos, psicólogos e enfermeiros
além da família, uma vez que não existe na literatura atual um tempo padrão de entubação a
partir do qual uma criança deve ser submetida à traqueostomia, sendo essa importante decisão
avaliada individualmente e exaustivamente discutida.
Em lactentes e, principalmente em neonatos, incluindo pré-termos, geralmente a
necessidade de se realizar traqueostomia precoce é bastante restrita, pois a maleabilidade da
árvore traqueal permite longos períodos de entubação orotraqueal, sem danos notáveis às vias
aéreas.
Alguns estudos consideram a traqueostomia em neonatos quando há falhas sucessivas nas
tentativas de extubação ou quando se prevê uma entubação que se prolongue por mais de 8-10
semanas.
Já outros autores indicam traqueostomia quando provavelmente o recém-nascido necessitará
de ventilação mecânica, independente da causa, por 4-6 meses.
No entanto, há relato de neonatos que permaneceram entubados por meses antes de se optar
pela traqueostomia.
O que se tem colocado, é a realização de broncoscopia em neonatos que apresentem
dificuldade de extubação ou de desmame ventilatório, a fim de se detectar possíveis danos
traqueais congênitos ou adquiridos em virtude da entubação prolongada, possibilitando uma
indicação mais precisa da traqueostomia.
A atitude dos pacientes e de seus cuidadores influencia na escolha do tratamento, assim
como os fatores sócio-econômicos e a disponibilidade do profissional em oferecer um suporte
domiciliar.
Algumas questões que podem ajudar na decisão de submeter uma
criança a traqueostomia estão disponíveis no quadro 1
Traqueostomia:
decanulação


Alexandre Serafim
As taxas de decanulação da traqueostomia pediátrica relatadas na literatura variam
de 29% a 78% (Graf, 2008; Carr, 2001; Carron 2000; Wetmore, 1999; Donelly,
1996). Isso varia com as indicações de traqueostomia e com a incidência de
complicações do procedimento.
Quanto às complicações que podem acarretar dificuldade ou impedimento da
decanulação, podemos citar:
-O granuloma supra-estomal: ocorre na borda superior do traqueostoma, onde a
mucosa é irritada e inflamada pela presença da cânula. Granulomas grandes e
obstrutivos devem ser tratados antes da decanulação.
-Colapso ou malácia supra-estomal: algum grau de colapso da parede anterior da
traquéia superior ao traqueostoma é quase inevitável em pacientes com
traqueostomia de longa data. Isso resulta da pressão que o tubo da traqueostomia
exerce no anel traque , com conseqüente inflamação, condrite e erosão da
cartilagem do anel. O grau de colapso que geralmente ocorre não requer correção
antes da decanulação. Colapso causando mais de 50% de oclusão da luz traqueal
requer uma cirurgia de decanulação aberta (suspensão crico-traqueal) ou cirurgia de
reconstrução do estoma (Cochrane LA, Paediatric Respiratory Reviews, 2006;
Antón-Pacheco, Int J Paediatr Otorhinolaryngol, 2008).A incisão horizontal
para traqueostomia está mais associada ao colapso supra-estomal.
-Outras complicações relatadas são a estenose traqueal (que ocorre em 3% dos
prematuros) e o surgimento de secreção bronquial viscosa em pacientes com
displasia impedindo a decanulação (Kremer, 2002).
No estudo de Antón-Pacheco a idade média para decanulação foi de 38 meses,
variando de 12 a 147 meses. Infelizmente, não conheço nenhum estudo que inclua
somente prematuros traqueostomizados.
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Em resumo, recomenda-se uma broncoscopia antes da
decisão de decanulação. Caso o exame não detecte
nenhuma anormalidade, ainda assim os testes para
decanulação podem ser malsucedidos em função da não
resolução das patologias que levaram à traqueostomia
(p. ex., displasia broncopulmonar ou encefalopatia). De
qualquer forma, considerar a criança ainda jovem e
com pouco peso para o procedimento de decanulação.
Se indicado, talvez seja necessário a referência da
mesma para algum procedimento cirúrgico de correção
das vias aéreas antes da decanulação em outra região
do país, se isso não estiver disponível na sua cidade.
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF