Artigo 12

Artigo de Revisão
Alterações da mecânica respiratória na
traqueostomia: uma revisão bibliográfica
Changes in respiratory mechanics in tracheostomy:
a review
Resumo
Introdução: Os tumores malignos de cabeça e pescoço
acometem principalmente homens, entre a 5º e a 6º décadas
de vida e possuem vários fatores de risco associados ao seu
desenvolvimento, especialmente, tabaco, álcool, radiação e
exposição ocupacional. A literatura aponta que traqueostomia
traz inúmeros benefícios para os pacientes que dela necessitam,
mas também comprova alteração na mecânica respiratória
desses pacientes, trazendo incoordenação e eliminação de
funções associadas aos músculos cervicais e torácicos, faringe,
laringe e glote. Objetivo: O objetivo desse estudo é estabelecer
as alterações da mecânica respiratória provenientes de uma
cirurgia de traqueostomia através de uma revisão bibliográfica,
identificando os pontos principais a serem analisados quanto
ao tratamento aos pacientes traqueostomizados portadores de
câncer de cabeça e pescoço. Método: Realizou-se uma revisão
bibliográfica com 29 artigos científicos, 3 livros específicos
utilizados e 1 site de internet. Resultados: Constatou-se que
após a realização da cirurgia de traqueostomia ocorre: eliminação
da atividade da musculatura cervical e dos músculos laríngeos,
supressão da função glótica e aumento significativo da elastância
pulmonar. Estas disfunções concorrem para a queda do quadro
respiratório, corroborando no aumento da morbidade e mortalidade
dos pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço. Conclusão:
Embora a traqueostomia traga benefícios incontestáveis aos
pacientes oncológicos, ela promove alterações na mecânica
respiratória durante ventilação espontânea. PALAVRAS-CHAVE:
Colapso de vias aéreas, aprisionamento aéreo, traqueostomia,
biomecânica das vias aéreas, glote, diafragma.
Thalita Augusta Borges Fernandes Gomes 1
Katia Regina Jacinto Chaves 2
ABSTRACT
Malignant tumors of head and neck affect mainly male, between
fifty or sixty years old and has several risk factors associated
especially tobacco, alcohol, radiation and occupational exposure.
The literature suggests that tracheostomy is beneficial for patients
who need it, but it also shows change in respiratory function in
these patients, bringing incoordination and elimination of functions
associated with cervical and thoracic muscles, pharynx, larynx and
glottis. Objectives: The objective of this study is to establish the
changes in respiratory mechanics from surgery for a tracheostomy
through a literature review, identifying the main issues to be
analyzed for the treatment of tracheostomized patients with
cancer of head and neck. Methods: We conducted a review with
29 scientific articles, three books and used a special internet site.
Results: We found that after the surgery occurs tracheostomy:
elimination of the activity of neck muscles and laryngeal muscles,
glottal function suppression and significant increase in lung
elasticity. These disorders contribute to the fall of the respiratory,
confirming the increased morbidity and mortality in patients with
head and neck cancer. Conclusion: Although tracheostomy bring
undeniable benefits to cancer patients, it promotes changes
in respiratory mechanics during spontaneous ventilation.
KEYWORDS Airway collapse, air trapping, tracheostomy, airway
biomechanics, glottis and diaphragm.
Keywords: Tracheostomy;
Resistance; Epiglottis.
Airway
Management;
Airway
Descritores: Traqueostomia; Manuseio das Vias Aéreas; Glote;
Diafragma.
INTRODUÇÃO
Os tumores malignos de cabeça e pescoço acometem principalmente homens, entre a 5º e a 6º décadas
de vida, com uma alta incidência por pelo masculino e
possui vários fatores de risco associados ao seu desen-
volvimento, especialmente, tabaco, álcool, radiação e
exposição ocupacional1,2,3,4.
Em relação à mecânica respiratória, a traqueostomia
tem sido alvo de diversas investigações, onde se tem
demonstrado que ela diminui o trabalho respiratório e a
resistência das vias aéreas, além de ser melhor tolera-
1) Mestre. Professora da UEG-GO; Fisioterapeuta do H. Araújo Jorge-ACCG.
2) Especialista em Fisioterapia Oncológica. Chefe do Serviço de Fisioterapia do Hospital Vitória Curitiba.
Instituição: Hospital Araújo Jorge Hospital Erasto Gaertner.
Goiânia / GO – Brasil.
Correspondência: Thalita Augusta Borges Fernandes Gomes - Rua 227, nº.380 - Apto.901- Goiânia / GO – Brasil - CEP: 74605-080 – Telefone: (+55 62) 8462-9091 – E-mail:
[email protected]
Recebido em 14/06/2011; aceito para publicação em 06/09/2011; publicado online em 30/09/2011.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 161-165, julho / agosto / setembro 2011––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 161
Alterações da mecânica respiratória na traqueostomia: uma revisão bibliográfica.
Gomes et al.
da por pacientes conscientes e prevenir danos à laringe,
quando comparada à presença de tubo orotraqueal1,3,5.
Em contrapartida, outros estudos também apontam
que após a realização de uma traqueostomia, os músculos cervicais e torácicos, a faringe, a laringe e glote
têm sua funções eliminadas ou passam a funcionar de
maneira incoordenada, o que resulta na diminuição do
volume residual pulmonar e aumento da elastância do
sistema respiratório13,18,21,30.
Estes eventos contribuem para a formação de áreas microatelectasiadas nas bases pulmonares, favorecendo o aparecimento de complicações pulmonares
pós-operatórias, que são descritas como as infecções
respiratórias agudas, a insuficiência respiratória aguda,
a intubação orotraqueal prolongada e a longa permanência em ventilação mecânica30,33,34.
O objetivo desse estudo é estabelecer as alterações
da mecânica respiratória provenientes de uma cirurgia
de traqueostomia através de uma revisão bibliográfica.
MÉTODO
Realizou-se um levantamento de base de dados dos
últimos 32 anos, com 29 artigos, 3 livros específicos utilizados e 1 site de internet. Todos os referenciais teóricos encontrados estão embasados cientificamente e se
sustentam ao longo dos anos, sendo reproduzidos na
atualidade.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
1. Histórico da traqueostomia
A traqueostomia é um dos procedimentos mais antigos e consiste na abertura da traquéia, sendo mencionada pela primeira vez por Asclepíades, no segundo século
antes de Cristo, inicialmente utilizada para restabelecimento de emergências das vias aéreas. Já no século
XIX, Chevalier Jackson padronizou a técnica operatória
da traqueostomia, reduzindo sua mortalidade de 25%
para 2%%5,7.
2. Indicações e complicações da traqueostomia
As indicações de traqueostomia em pacientes com
neoplasia maligna de cabeça e pescoço configuram-se,
além de intubação orotraqueal prolongada, toalete traqueobrônquica, restabelecimento de via aérea em casos
de doenças obstrutivas, proteção de vias aéreas após
grandes ressecções de cavidade oral e faringe e afecções neurológicas5,8.
Entretanto, surgem complicações trans e pós-operatórias nas cirurgias de traqueostomia, ocorrendo geralmente no primeiro trimestre após o procedimento, entre
elas: a obstrução das vias aéreas respiratórias (por sedação excessiva ou edema após injeção de anestésico
local em situações limítrofes, tais como grandes tumores
ou processo inflamatório); a presença de falso trajeto
da cânula de traqueostomia, refletida na dificuldade de
ventilação; a presença de sangramentos significativos,
162 R��������������������������������������������������������
por lesão das veias jugulares anteriores ou veias tireóideas5,8,9.
O incêndio nas vias aéreas é descrito como o resultado do uso de bisturi elétrico que emite faíscas durante
a abertura da vai aérea, com aumento da concentração
de oxigênio. Além disso, celulite e inflamação peri-traqueostômicas em graus leves são comuns nesse momento10.
A maioria das complicações tardias da traqueostomia ocorre nos três primeiros meses após a decanulação, extendendo-se por um período de pelo menos seis
meses, sugerindo assim que as alterações observadas
pudessem ser definitivas8,9.
Assim, a frequência de complicações tardias póstraqueostomia temporária em pacientes portadores de
tumores malignos de cabeça e pescoço foi de 25%, das
quais a subestenose traqueal foi a mais frequente (15%),
seguidas da alteração da mobilidade das pregas vocais
(5%), fístula traqueobrônquica (10%), traqueomalácia,
granulomas endotraqueais, fístulas traqueocutâneas e
traqueoesofágicas, todas relacionados com o grau das
alterações anátomo-funcionais da via aérea superiores.9
3. Traqueostomia e sua relação com a mecânica
respiratória
3.1 O papel dos músculos cervicais e torácicos
Apesar dos benefícios em relação ao tubo orotraqueal, toda a traqueostomia deixa, invariavelmente, alguma
seqüela a nível traqueal e esse grau de seqüela depende das condições e complicações sofridas durante o processo em que esta se manteve11.
Os músculos da cabeça e do pescoço são considerados os verdadeiros mantenedores do calibre das vias
aéreas; os músculos cervicais mais caudais são responsáveis pela dilatação das vias aéreas, cuja ação seria a
de tracionar para baixo a laringe e demais estruturas das
vias aéreas superiores11,12,13.
Esta atividade de manutenção do calibre das vias
aéreas também ocorre pela atividade dos músculos torácicos12,13.
Assim, a cada movimento expiratório, a traquéia é
puxada caudalmente, aproximando-se do tórax, tendo
este movimento produzido pela sucção proporcionada
pelo diafragma, transmitida através das estruturas mediastinais e da pressão negativa intratorácica12,13.
No mesmo estudo, conclui-se que a secção de todas
as estruturas caudais ventrolaterais do pescoço invariavelmente produzem aumento na resistência das vias
aéreas superiores, mostrada pela tração tônica dessas
estruturas e as forças que causam a dilatação das vias
aéreas convergem de dentro para fora do tórax, demonstrando que quaisquer estruturas localizadas entre a base
do crânio e o tórax produzem acréscimo na resistência
das vias aéreas e presença de atividade muscular13.
Assim, após a realização de uma traqueostomia,
ocorre uma anulação da atividade dos músculos cervicais, responsáveis por manter a via aérea aberta,
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 161-165, julho / agosto / setembro 2011
Alterações da mecânica respiratória na traqueostomia: uma revisão bibliográfica.
Gomes et al.
podendo ocorrer possíveis colapsos resultantes também da pressão inspiratória negativa gerada pelo tórax 13,14.
A pressão negativa gerada pelos músculos inspiratórios pode inclusive resultar num colapso das vias aéreas
superiores, caso não haja a presença de forças opostas,
a saber, a notável coordenação entre os músculos das
vias aérea superiores e os músculos da parede torácica
opondo-se a este colapso12,13,15.
Há ainda dois fatores mecânicos que participam do
processo de manutenção do calibre das vias aéreas: a
posição do pescoço e a tração traqueal14,15.
3.2 O papel específico dos músculos da laringe
e faringe
A coordenação entre os grupos musculares cervicais
e torácicos também dependem da ativação dos músculos da faringe e laringe, que precedem a ativação do
diafragma, responsável pelo “endurecimento” das vias
aéreas superiores15,16,17.
O deslocamento da língua e da traquéia também
exerce influência na mecânica respiratória e que a participação dos músculos laríngeos na manutenção do calibre das vias aéreas tem tido importância crescente, além
de ser marcada por vários pesquisadores15,17.
Os músculos genioglosso e genohióide, envolvidos
no movimento de anteriorização da língua, são considerados acessórios da respiração e de forma fásica, aumentam a rigidez da faringe, prevenindo o colapso das
vias aéreas na inspiração16.
O arco hióide, diretamente associado com a função
da glote, é o osso responsável pelo suporte dos mais de
doze músculos nele inseridos e estes músculos, como
os músculos supra e infra hióideos, podem agir em conjunto para diminuir a resistência das vias aéreas e tracionar a epiglote contra a base da língua, deixando a via
aérea pérvea17.
O músculo cricoaritenóide posterior, considerado o
músculo laríngeo abdutor, e os músculos tiroaritenóide e cricoaritenóide lateral, ambos adutores da laringe,
causam dilatação glótica na inspiração e estreitamento
da glote na expiração, aumentando significativamente a
pressão endotraqueal expiratória, além de participarem
da regulação da função respiratória17,18.
3.3 O papel da glote
Apesar do importante papel de regulação dos músculos laríngeos, autores apontam que na presença de
traqueostomia, a função glótica é suprimida, sendo registrada sua permanente abertura14,16,18,19.
A glote encontra-se revestida por epitélio respiratório
e sua superfície corresponde a cerca de 60% da área da
via aérea superior, relacionada à função respiratória20.
Por esta razão, autores contribuíram com seus estudos para um melhor entendimento sobre o real papel da
glote na mecânica respiratória14,15,16,18,19,20,21,22,23,24,25.
Em seu estudo sobre a resistência da laringe no fluxo respiratório em humanos, é proposto que a variação
Figura 1. Função da Glote no Ciclo Respiratório24.
da resistência das vias aéreas superiores é mensurada
pela extensão da glote21.
Assim, a abertura da glote, evidenciada pela presença de uma traqueostomia, representa uma resistência
importante capaz de modificar o valor da resistência final
das vias aéreas, influenciando o volume pulmonar22.
Durante o ciclo respiratório normal, a abertura da
glote é máxima na inspiração e diminui durante a expiração, enquanto o orifício glótico fica praticamente fechado
quando o volume pulmonar se aproxima do volume residual. Se o paciente respira continuamente em um baixo
volume pulmonar é produzida uma obstrução funcional
da glote23 .
O fechamento ativo da glote durante a expiração
mantém o volume pulmonar, além de proporcionar um
estado de proteção das vias aéreas superiores contra a
insaturação de oxigênio. Apesar disso, na presença de
traqueostomia, a glote permanece sempre aberta, perdendo suas funções19 (Figura 1).
As alterações na posição da glote resultam em alterações do volume corrente, independente da atividade
dos músculos respiratórios25, 26.
Num estudo sobre a incidência de broncoaspiração
em pacientes com câncer de cabeça e pescoço, verificou- se que o grau de broncoaspiração associado à
traqueostomia foi significativamente alto, isto porque
tal procedimento permite uma pressão subglótica insuficiente, fazendo com que o bolo alimentar chegue ao
pulmões, favorecido também pela incapacidade do reflexo de tosse26.
Também se corrobora que a perda da pressão
subglótica, em função da realização de uma traqueostomia, associada à perda de fluxo aéreo através da glote,
são considerados fatores de risco para aspiração26.
A traqueostomia traz grave alteração da mecânica
respiratória, com redução da complacência, além do
comprometimento de intercâmbio gasoso e aumento do
shunt pulmonar, tornando os pacientes traqueostomizados hipoxêmicos, mesmo sob ventilação mecânica27.
3.4 O papel da elastância pulmonar
O termo elastância pulmonar é definido como a variação de pressão necessária para produzir uma varia-
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 161-165, julho / agosto / setembro 2011––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 163
Alterações da mecânica respiratória na traqueostomia: uma revisão bibliográfica.
Gomes et al.
ção do volume pulmonar e se orienta pela resistência
da expansão do tecido elástico pulmonar. É inversa à
complacência pulmonar15,19.
Imediatamente após a traqueostomia, há um significante aumento da elastância do sistema respiratório,
simbolizada pelo recuo das forças elásticas pulmonares,
feita de forma abrupta, induzindo à formação de colapsos28.
Estes colapsos podem ser entendidos como a formação de áreas microatelectasiadas nas bases pulmonares, que, somadas a maior incidência de infecções após
a traqueostomia, traduzem no surgimento de complicações pulmonares pós-operatórias28,29.
As complicações pulmonares pós-operatórias são
definidas como sendo a presença de características clínicas consistentes como colapso ou consolidação pulmonar, com elevação inexplicada da temperatura corporal acima de 38ºC, associadas às alterações radiológicas
ou à evidência de infecção por cultura de secreção traqueal, tendo como principais exemplos as atelectasias,
as infecções respiratórias agudas, a insuficiência respiratória aguda, a intubação orotraqueal prolongada e a
longa permanência em ventilação mecânica30.
Tais complicações são ainda a principal causa de
morbidade e mortalidade após cirurgias torácicas e abdominais altas e as atelectasias estão presentes em 6070% dos pacientes com ressecção de tumor de cabeça
e pescoço com ou sem retalho31,32,33,34.
CONCLUSÃO
Embora a traqueostomia traga benefícios incontestáveis aos pacientes traqueostomizados portadores de
câncer de cabeça e pescoço, ela também se destaca
pela presença de complicações e alterações da mecânica respiratória durante ventilação espontânea.
Estas complicações corroboram para o fato de que,
invariavelmente, a traqueostomia deixa alguma seqüela
a nível traqueal, alterando a mecânica respiratória nestes pacientes.
Após uma traqueostomia e em ventilação espontânea, os músculos da cabeça e do pescoço têm suas atividades anuladas, perdendo assim sua função de mantenedores do calibre das vias aéreas, também realizada
pela pressão negativa gerada pelos músculos da parede
torácica, pela posição do pescoço, pelo deslocamento
de língua e pela tração traqueal.
Além disso, os músculos laríngeos, em especial os
músculos hióides, são igualmente suprimidos em seu
papel de regulação da função respiratória.
Contribuindo para a perda de todo este mecanismo
de manutenção e regulação da mecânica respiratória, a
traqueostomia também aponta a exclusão da função glótica, que é de fechar-se durante a expiração na tentativa
de manter o volume pulmonar adequado, aumentando a
resistência final das vias aéreas.
A traqueostomia também proporciona um aumento
na elastância do sistema respiratório, que juntamente
164 R��������������������������������������������������������
com o baixo volume pulmonar proveniente da supressão do fechamento glótico, traduz-se no aparecimento
de áreas colapsadas nas bases pulmonares, comumente chamadas de microatelectasias de base, que podem
sofrer evolução para a insuficiência respiratória aguda,
infecção respiratória aguda e aumento de tempo de permanência em ventilação mecânica, aumentando desta
forma a taxa de morbidade e mortalidade em cirurgias
de cabeça e pescoço.
AGRADECIMENTOS
Agradecimento ao Serviço de Fisioterapia do Hospital Erasto Gaertner, especialmente, Dr. César Costa, Dr.
Woldir Wosiacki Filho, Dra. Ana Luiza Reis, Dr. Rodrigo
Otávio Toyoshima Greenfield e Dra. Rosemari Pires, pela
valiosa contribuição na elaboração deste manuscrito.
REFERÊNCIAS
1. Araujo Filho FJV, Brandão GL, Ferraz RA. Manual do Residente de
Cabeça e Pescoço. São Paulo: Keila & Rosenfeld; 1999.
2. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Teppo L, Thomas DB. Cancer incidence in five continents. Lyon: International Agency for Research on
Cancer, 2002.
3. Sartor GS, Neto EJ, Trevier N et al. Riscos Ocupacionais para o
Câncer de Laringe. Cad. Saúde Pública. 2007;23(6):54-63.
4. União Internacional de Combate ao Câncer - UICC. Manual de Oncologia. Fundação Oncocentro de São Paulo; 1999.
5. Gomes TABF, Rodrigues FM. Qualidade de Vida do Laringectomizado Traqueostomizado. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2010;39(3)
199-205.
6. Stabenow E. Avaliação Morfológica e Funcional da Traquéia de Pacientes Submetidos a Traqueostomia Temporária Convencional. Rev
Bras Cir Cabeça e Pescoço. 2002; 28(3).
7. Leder SB. Effect of Tracheostomy Tube Occlusion on Upper Esophageal Sphincter and Pharyngeal Pressures in Aspirating and Nonaspirating Patients. Dysphagia. 2001;16:79-82.
8. Hojaig F, Stabenow E, Nishiro S. Complicações das Traqueostomias:
Técnica Convencional. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2003;32(3):4345.
9. Balkan M, Ozdulger A. Clinical Experience with Minitracheotomy
Scand J. Thor Cardiovasc Surg. 1996;30:93-96.
10. Rosemberg M, Fonseca R, Rojas O. Cirugia de las Estenosis Laringotraqueales Benignas. Rev Argent Cir. 1991;61(5):150-157.
11. Van de Graaff WB. Respiratory Fuction of Hyoid Muscles and Hyoid
Arch. J Appl Physiol. 1984;57:197-204.
12. Van de Graaff WB. Thoracic Influence on Upper Airway Patency. J
Appl Physiol. 1988;65:2124-2131.
13. Sanna AL, Veritier CD, Stañescu D. Upper Airway Obstruction Induced by Negative-Pressure Ventilation in Awake Healthy Subjects. J
Appl Physiol. 1993; 75(2):546-552.
14. Thut DC, Schwartz AR, Roach D, Wise RA, Permutt S, Smith PL.
Tracheal and Neck Position Influence Upper Airway Airflow Dynamics
by Altering Airway Length. J Appl Phisiol. 1993;75:2084-2090.
15. Rowley JA, Permutt S, Willey S, Smith PL, Schwartz AR. Effect of
Tracheal and Tongue Displacement on Upper Airway Airflow Dynamics.
J Appl Physiol. 1996;80:2171-2178.
16. Brouillet RT, Thaht BT. Neuromuscular Mechanism Maintaining Extrathoracic Airway Patency. J.Appl Physiol. 1979;46:772-779.
17. Van Lunteren E, Strohl KP. The Muscles of the Upper Airways. Clin
Chest Med. 1986;7(2):171-188.
18. Adachi T, Umezaki T, Matsuse T, Shin TJ. Changes in laryngeal
muscle activities during hypercapnia in the cat. Otolaryngology-Head
and Neck Surgery. 1999; 4(118):537-544.
19. Eibling B, Gross R. Subglottic Air Pressure: A Key Component
of Swallowing Efficiency. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1996;105(4):253258.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 161-165, julho / agosto / setembro 2011
Alterações da mecânica respiratória na traqueostomia: uma revisão bibliográfica.
20. Reix P. Active Glottal Closure During Central Apneas Limits Oxygen
Desaturation in Premature Lambs. J Appl Physiol. 2003; 94(5):19491954.
21. Paredes A, Corssen C, Contreras JM. Estenosis Glótica Posterior.
Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. 2002; v.62, n.3, p 282-288,
2002.
22. Savardi PA, Cole PJ, Miljeteig H, Haight JSJ. Laringeal Resistance
to Respiratory Airflow in Humans. Laryngoscope. 1993;103:785-792.
23. Crespo, C. C. Laringectomias. Acesso em: 25/01/2010. Disponível
em: http://www.sorocaba.pucsp.br/atn/apostilas/otorrino/apost_laringopatias.htm
24. Montiel GC, Quadrelli SA, Semeniuk GB, Roncoroni AJ. Obstruccion Funcional da la Via Aerea Superior. Medicina (Buenos Aires).
1994;54:423-426.
25. Stañescu DC, Pattin J, Clément AJ, Woeestijn KP. Glottis Opening
and Airway Resistance. J Appl Physiol. 1972;32(4):460-466.
26. Jounieaux V, Parreira VF, Delguste P, Aubert TG, Rodestein DO.
Nasal Mask Pressure Waveform and Inspitatory Muscle Rest During Nasal Assisted Ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 1997;
155(6):2096-2101.
Gomes et al.
27. Muz J, Mathog RH, Nelson R, Jones LA. Aspiration in Patients with
Head and Neck Cancer and Tracheostomy. Am J Otolaringol. 1989;10:
282-286.
28. Terzi RGC, Araújo S. Técnicas Básicas em UTI. São Paulo: 2º edição, Manole, p.172, 1992.
29. Amigdalow A. Immediate Post- Operative Effects of Tracheotomy
on Respiratory Function During Mechanical Ventilation. Critical Care.
2004;2(8):243-247.
30. Fernandes, TAB, Jacinto KR, Reis ALS, Greenfield ROT. (2006). A
problemática das alterações da mecânica respiratória no paciente traqueostomizado. (Dissertação) Curitiba:Hospital Erasto Gaertner; 2006.
31. Gosselink R. Incentive Spirometry Does Not Enhance Recovery
After Thoracic Surgery. Critical Care Medicine. 2000;28(3):679-683.
32. Matos JP, Madureira KT, Filho DS, Parreira VF. Eficácia da Espirometria de Incentivo na Prevenção de Complicações Pulmonares após
Cirurgias Torácicas e Abdominais- Revisão de Literatura. Rev Bras Fisioter. 2003;7(2):93-99.
33. Weber SR, Hankins P, Rosenbaun BC, Raad IU. Nonwound Infections Following Head and Neck Oncologic Surgery. Laryngoscope.
1993;103:22-27.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.40, nº 3, p. 161-165, julho / agosto / setembro 2011––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– 165