Novo sistema de tratamento da tuberculose no Brasil
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XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Novo sistema de tratamento da tuberculose no Brasil A visão do pneumologista e o impacto das mudanças introduzidas Sidney Bombarda 2011 Drogas antituberculose Primeira linha Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Segunda Linha Capreomicina Kanamicina Amicacina Etionamida Cicloserina PAS Terizidona Quinolonas Drogas antituberculose Primeira linha Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Segunda Linha Amicacina Etionamida Terizidona Quinolonas Tratamento da tuberculose Pré - medicamentosa 1944 Anos 70 Anos 80 1995/1997 2000 2007/2008 2009 Sanatórios, cirurgias Estreptomicina Tratamento ambulatorial Esquemas padronizados I Inquérito de resistência Esquemas para TBMR II Inquérito de resistência Mudanças nos esquemas Resistência primária Pré - medicamentosa 1944 Anos 70 Anos 80 1995/1997 2000 2007/2008 Sanatórios, cirurgias Estreptomicina Tratamento ambulatorial Esquemas padronizados I = 4,4% R+I = 0,9% Esquemas para TBMR I = 6,0% R+I = 1,4% 2009 Mudanças nos esquemas Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009 Drogas antituberculose Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Quinolonas R+I+P R+I+P+E Mutantes resistentes 108 bacilos 106 bacilos 104 bacilos 106 bacilos 106 bacilos 106 bacilos 1018 bacilos 1024 bacilos Esquema básico Casos novos e retratamentos Maiores de 10 anos Drogas Dose 2RHZE R 150 mg H 75 mg Z 400 mg E 275 mg 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos > 50 kg - 4 comprimidos 4RH R 150 mg H 75 mg 20 a 35 kg - 2 comprimidos 35 a 50 kg - 3 comprimidos > 50 kg - 4 comprimidos Cultura, identificação e teste de sesibilidade: retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento Hepatite medicamentosa Com doença hepática prévia • Hepatite viral aguda • Hepatopatia crônica: Viral, Auto-imune e Criptogênica • Hepatopatia alcoólica: Esteatose hepática Hepatite alcoólica Sem doença hepática prévia (hepatotoxicidade após o início do tratamento) TGO / TGP > 3 x LSN 2SRE / 7RE 2SHE / 10HE 3SEO / 9EO TGO / TGP < 3 x LSN Esquema Básico Sem cirrose Com cirrose 3SEO / 9EO TGO / TGP 5 x LSN (ou 3 x LSN com sintomas) Reintrodução RE H Z Reintrodução do Esquema Básico ou substituto Icterícia Persistência de TGO / TGP 5 x LSN por quatro semanas ou casos graves de TB 3SEO / 9EO NOVO SISTEMA • Introdução do Etambutol como quarto medicamento. • Dose fixa combinada dos 4 fármacos (4 em 1). • Doses reduzidas de Isoniazida e Pirazinamida. • Os esquemas até então denominados IR e III não serão mais utilizados. Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009 NOVO SISTEMA • Redução do número de comprimidos a serem ingeridos. • Impossibilidade de tomada isolada de medicamentos. • Simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis. Nota Técnica PNCT/DEVEP/SVS/MS, 2009 Efeitos adversos • Fatores Dose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidades SP: 49,1% (Esquema 1; 329 casos) ES: 83% (Esquema básico; 79 casos) • Menores: 5% e 20% Epigastralgia, prurido, acne, artralgia Controláveis, sem alteração nos esquemas • Maiores: 2% (8% em centros de referência) Hepatite, alterações hematológicas e renais Eventuais mudanças nos esquemas Gomes M, J Bras Pneumol, 2008 Maciel ELN, J Bras Pneumol, 2010 Rifampicina • Toxicidade direta Trato gastrointestinal Fígado • Toxicidade imuno-mediada Manifestações cutâneas Manifestações hematológicas • Toxicidade indireta Ativação de enzimas microssomais Interações medicamentosas • Contraceptivos orais P • Hipoglicemiantes orais • Corticóides, imunossupressores • Digoxina, enalapril, captopril 4 • Cetoconazol, cloranfenicol • Aminofilina, teofilina 5 • Fenitoína 0 • Meios de contraste • Analgésicos Baciewicz AM, AM J Med Sci, 2008 Isoniazida • • • • • • • Hepatite Intolerância medicamentosa Adermina 50 mg/dia Neurite periférica Alterações dermatológicas Euforia, depressão, ansiedade Distúrbios de aprendizado Alterações hematológicas Pirazinamida • Hepatite • Intolerância medicamentosa • Manifestações articulares Poliartralgia, gota • Manifestações dermatológicas Ácido úrico Etambutol • Efeitos colaterais Diminuição da acuidade visual Cegueira para cores >>> >>> Restrição do campo visual Neuropatia / hiperuricemia Etambutol Considerações • Identificação dos pacientes de risco Função renal, peso, idade, doenças associadas • Monitoramento dos sinais precoces de toxicidade ocular • Educação do paciente Não está indicado, até o momento, qualquer exame para avaliação da acuidade visual para introdução do etambutol Melomed A, Mayo Clinic Proc, 2003 Lee EJ, J Neuro Ofhtalmol, 2008 Sadren AA, J Neuro Ofhtalmol, 2008 Quinolonas • Metanálise Ofloxacino, Levofloxacino, Sparfloxacino, Gatifloxacino e Ciprofloxacino • Ciprofloxacino: Maior tempo de negativação do escarro Maior número de recidivas • Recomendação: Não utilizar ciprofloxacino para tuberculose Ziganshina LE, Squire SB. Cochrane, 2009 Monoresistência ou intolerância Esquemas sugeridos Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol 2SEHP/10HE 2RSEP/7RE 2RHE/4RH 2RHP/4RH Sugestão: cultura, identificação e teste de sensibilidade nas intolerâncias Multirresistência Esquemas TBMR R+H R+H+outra 2S5EQZT 4S3EQZT 12EQT R ou H + outra Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade TBXDR Esquemas individualizados de acordo com o teste de sensibilidade R+H+Q+A TBXDR Grupo 1 Primeira linha R, H, P, E Todas as possíveis Grupo 2 Quinolonas O, Le, Mo 1 droga Grupo 3 Injetáveis S, Am, Kn, Ca 1 droga Grupo 4 Segunda linha Etionamida Cicloserina PAS Até completar 4 drogas Grupo 5 Drogas possíveis H em altas doses Imipenem Amoxa + Clavulanato, Se esquema com menos de 4 drogas Tiacetazona, Clofazimina Caminero JA. Int J Tuberc Lung Dis, 2006
