Botulismo - clínica e epidemiologia

BOTULISMO
CLÍNICA E EPIDEMIOLOGIA
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar - DDTHA
Última atualização - Novembro de 2006
Botulismo
- Clínica
Causa
Potente neurotoxina produzida por uma bactéria denominada
Clostridium botulinum (C. botulinum).
Formas de transmissão
1) ingestão de alimentos - forma mais comum (consumo de
alimentos insuficientemente esterilizados, e consumidos sem
cocção prévia, contendo a toxina); há uma variante - botulismo
infantil devido à ingestão de esporos que formam a toxina no
intestino - associação com a síndrome de morte súbita do RN;
2) por ferimentos - ferida contaminada pelo C. botulinum
(desenvolvimento da toxina);
3) por vias aéreas - inalação da toxina;
4) infecção por via conjuntival (aerossol ou líquido) - a toxina
alcança imediatamente a corrente sangüínea, desenvolvendo o
quadro típico.
Botulismo

Quadro Clínico



Ocorrência súbita;
Pode iniciar-se com vômitos e diarréia (mais comum a constipação),
debilidade;
manifestações neurológicas seletivas, descendente, de evolução
dramática e elevada letalidade- vertigem, alterações da visão (visão
turva, dupla, fotofobia), flacidez de pálpebras, modificações da voz
(rouquidão, voz cochichada, afonia, ou fonação lenta), distúrbios da
deglutição, flacidez muscular generalizada [acentuada na face, pescoço
(cabeça pendente) e membros], dificuldade de movimentos, agitação
psicomotora e outras alterações relacionadas com os nervos cranianos
que podem provocar dificuldades respiratórias, cardiovasculares, levando
à morte por parada cárdio-respiratória.
Botulismo
Agente etiológico e toxina
Clostridium botulinum - bacilo Gram positivo; desenvolve-se em meio
anaeróbio, em pH básico ou próximo do neutro; produtor de esporos
encontrado com freqüência na terra, em legumes, verduras, frutas,
fezes humanas e excrementos animais;
7 tipos de Clostridium (de A a G) - os tipos A, B, E, e o F (em raros
casos) são os responsáveis pela maioria dos casos humanos. Os tipos C
e D são causas da doença do gado e outros animais. O tipo E em seres
humanos está associado ao consumo de pescados e frutos do mar.
Alguns casos do tipo F foram atribuídos ao C. baratii ou C. butyricum.
Toxina - uma exotoxina ativa (mais que a tetânica), de ação
neurotrópica (ação no sistema nervoso), e a única que tem a
característica de ser letal por ingestão, comportando-se como um
verdadeiro veneno. É letal na dose de 1/100 a 1/120 ng. Ao contrário do
esporo, a toxina é termolábil, sendo destruída à temperatura de 65 a
80º C por 30 minutos ou à 100 º C por 5 minutos.
Botulismo
Período de incubação
2 horas a cerca de 5 dias, em período médio de 12 a 36
horas, dependendo da quantidade de toxina ingerida.
É raro o aparecimento após vários dias da ingestão do
alimento contaminado.
Quanto mais toxina ingerida, mais curto o tempo entre a
ingestão e aparecimento da doença. Quanto menor o tempo
de aparecimento da doença, maior a gravidade e a letalidade
da doença.
Botulismo
Conduta médica e diagnóstico da doença humana o botulismo é
diagnosticado através dos sintomas e sinais, e pela detecção e tipo da toxina
no sangue do paciente, e por outros testes nas sobras de alimentos suspeitos
ingeridos.
A) anamnese
- dados clínicos: sinais e sintomas. Monitoramento rígido do paciente.
- o exame neurológico consiste de pesquisa do grau de capacidade muscular
devendo ser realizadas provas exploratórias motoras (de cabeça, pálpebras,
membros superiores e inferiores, mãos e dedos, deslocamento corporal no
leito) e fonatórias, com registro de intensidade e de localização, a cada 2
horas.
- a realização de eletroneuromiografia para detecção de denervação precoce é
importante para diferenciar de outras paralisias.
- levantamento dos tipos de alimentos ingeridos, tempo de ingestão e
aparecimentos da doença, a possível existência de outros casos e fontes
comuns de ingestão, além da caracterização dos sinais e sintomas
apresentados.
Botulismo
B) exames laboratoriais específicos no paciente
- investigação da toxina no sangue do paciente, cuja coleta deve ser o mais
precoce possível e antes da administração do soro (antitoxina) específico.
A coleta tardia do sangue pode impedir a detecção de toxina no sangue, pois
esta vai sendo rapidamente absorvida pelos tecidos. Estudos mostram que
após 8 dias do início da doença, a toxina não é mais encontrada.
A pesquisa do C. botulinum nas fezes (conteúdo intestinal) e lavado gástrico
pode ser um meio auxiliar importante de diagnóstico. Além da determinação
da toxina, o diagnóstico pode ser complementado por cultura do C. botulinum
nos casos de botulismo infantil, por ferimentos e por causa indeterminada.
As amostras devem ser transportadas e conservadas sob refrigeração, por
tratar-se de toxina termolábil. A coleta de rotina da coprocultura será
importante também para diagnóstico diferencial entre algumas doenças
transmitidas por alimentos que possam apresentar quadros similares.
C) outros exames: líquor, teste do tensilon, hemograma completo,
hemossedimentação, etc. (monitoramento nas semanas de internação)
Botulismo


D) exame laboratorial dos alimentos suspeitos
 importante para detecção da toxina, auxiliando no diagnóstico
da doença, e para a tomada de providências sanitárias e
medidas de prevenção. A família deve ser orientada pelo
serviço médico para guardar os alimentos devidamente
acondicionados e em geladeira para possibilitar a investigação
epidemiológica e sanitária.
 a história alimentar deve ser cuidadosamente feita
identificando-se os locais onde o paciente faz as refeições e
alimentos ingeridos nos dias imediatamente antecedentes ao
início dos sintomas.
E) Verificar outros hábitos ou fatores de risco, doenças
pregressas
Botulismo
F) Cuidados com os familiares e outros comunicantes - para
prevenir ou detectar precocemente o surgimento de mais casos de
botulismo.
Identificação dos locais em fizeram ingestão comum dos alimentos
Orientação quanto ao aparecimento de sinais e sintomas e a procurar
urgentemente os cuidados médicos ao primeiro sinal.
Como ação preventiva, o hospital, em que se encontra internado o
paciente, deve examiná-los à procura de manifestações neurológicas,
aproveitando os horários das visitas que fazem ao paciente ou
marcando consultas prévias.
O uso da antitoxina profilática para as pessoas que ingeriram o mesmo
alimento não é rotineiramente recomendado, devido ao risco de
reações de hipersensibilidade. Esta medida deve ser muito criteriosa.
Botulismo
Diagnóstico diferencial deve ser feito com as demais intoxicações e
infecções de origem alimentar a seguir:
a.
Bacterianas - salmonelas, enterotoxina estafilocócica, enterococus
fecais, que evoluem sem sintomatologia neurológica e com
manifestações gastroentéricas muito agudas. Atenção especial deve
ser dada à bactéria Campylobacter que pode ser responsabilizada
por quadros de paralisia flácida simulando a Sindrome de Guillain
Barré. A coprocultura ou hemocultura quando indicada, são de grande
valor, nas doenças de origem bacteriana.
b. Vírus - enterovírus e o vírus da poliomielite que são síndromes
infecciosas, com paralisias periféricas, sintomatologia e sinais
meníngeos e alterações de líquor. Testes virológicos são de valor.
c. De origem vegetal - devem ser buscadas as intoxicações denominadas
micetismo nervoso, micetismo coleriforme, favismo, síndrome de
Kwok ou do "restaurante chinês".
Botulismo
d. De origem animal - mariscos e peixes tropicais, ciguatera poisoning
(barracuda), triquinelose.
e. De origem química - pesticidas clorados, pesticidas organofosforados
e outros inseticidas, raticidas, etc..
f. Outros quadros neurológicos - Síndrome de Guillain-Barré,
meningoencefalites, polineurites, acidentes vasculares cerebrais,
miastenia gravis, neurastenia, araneísmo, hipopotassemia, intoxicação
por atropina ou beladona, intoxicação por álcoo/embriaguês,
envenenamento por curare, Doença de Lyme, neurotoxina da picada de
carrapato.
Botulismo
Tratamento - o tratamento deverá ser feito em unidade de terapia intensiva
(UTI), com dois enfoques importantes: o tratamento específico e o geral, sendo
que da sua precocidade dependerá o êxito terapêutico.
A. Tratamento específico
1) soroterapia específica feita com soro antibotulínico (heterólogo) específico para
o tipo imunológico ou polivalente (anti-A, B, E e F). A antitoxina atua contra a
toxina circulante e não contra a que se fixou no sistema nervoso, e sua eficácia
dependerá da precocidade do diagnóstico. Nos casos tardios a antitoxina poderá
não ser mais eficaz.
O soro deverá ser solicitado à Central de Vigilância Epidemiológica - Disque - CVE Centro de Referência do Botulismo (08000-55 54 66) que passará todas as
orientações técnicas para essa obtenção e para o atendimento de casos de
Botulismo.
2) anatoxinoterapia - preconizada para a prevenção de grupos de risco que
manipulação a toxina na produção de soros - funcionários de laboratórios.
Botulismo
B. Tratamento geral
1) Medidas para eliminar a toxina do aparelho digestivo, quando
possível, como lavagem do estômago, clisteres, etc.. Observa-se que
os doentes que tiveram o quadro inicial com vômitos e diarréias têm
melhor prognóstico.
2) Antibióticos - indica-se o uso de antibióticos para o tratamento
de infecção secundária. No Botulismo infantil, a antibioticoterapia
deve ser empregada apenas em infecções secundárias, pois a
destruição bacteriana intraluminal pode aumentar a absorção de
toxina. Aminoglicosídeos podem potencializar os efeitos da toxina.
3) Ação no mecanismo fisiopatogênico da doença - medicamentos
usados para neutralizar o bloqueio muscular têm resultados
controversos. A administração de indutores da liberação de
serotonina tem efeito antitóxico no botulismo, sendo os mais usados
a reserpina e a clorpromazina.
Botulismo
Terapêutica de sustentação - o aspecto mais importante em
todas as formas da doença são os cuidados de suporte ao
paciente, particularmente respiratórios e nutricionais.
Realizar controles freqüentes do meio interno.
O controle oftalmológico é fundamental para evitar a
ocorrência de lesões da conjuntiva ou córnea, e o controle
cardiológico essencial, uma vez que a toxina atinge todos os
órgãos, podendo haver a parada cárdio-respiratório e óbito.
Botulismo
Complicações - o botulismo é uma doença com alta letalidade que
exige a internação em unidades de terapia intensiva, por tempo
prolongado, dependendo da gravidade do quadro e da precocidade do
atendimento médico em relação ao início dos sintomas.
A internação prolongada, a baixa imunidade do paciente decorrente
da doença, dos tratamentos realizados e dos procedimentos invasivos
deixam-no mais suscetível às infecções hospitalares, além das
possíveis complicações decorrentes de paradas cárdio-respiratórias
que podem ocorrer. Após a alta hospitalar o doente necessitará de
acompanhamento médico e fisioterápico para garantir ou reaprender
funções básicas como respirar, andar, falar, escrever, etc..
Botulismo
Freqüência da doença - incidência baixa em geral, com alta
taxa de mortalidade se não tratada adequadamente e
precocemente. São conhecidos casos esporádicos em todos os
países do mundo ou em grupos de pessoas, sempre
relacionados com ingestão de alimento, preparado ou
conservado em condições que permitam o desenvolvimento da
toxina pelo bacilo.
Alguns casos de botulismo podem estar subnotificados devido
às dificuldades diagnósticas.
Botulismo


- Epidemiologia
Os casos ocorridos no Estado de São Paulo documentados na
VE e VS até março de 1999
Fontes: SVE e SVS - 3 casos de botulismo de origem
alimentar confirmados por conservas industrializadas
 1) Em fevereiro de 1997 - toxina tipo A, alimento - conserva
industrializada de palmito, marca nacional, pH 5,3; paciente 6
meses de internação e cuidados até hoje.
 2) Em outubro de 1998 - toxina do tipo A, alimento - conserva
industrializada de palmito, marca boliviana, pH “4,2” (produto
estragado); paciente 1 ano de internação em coma, e alta
recente com seqüelas.
 3) Em março de 1999 - toxina do tipo A, alimento suspeito palmito em conserva, marca boliviana (pH de um vidro
recolhido não consumido - 4,6) - 5 meses de internação
Levantamento de dados em fontes oficiais de
informações
Distribuição de casos de Botulismo por mês e ano de ocorrência, por município
de residência, e alimentos implicados, Estado de São Paulo, 1979-2006
N º ORDEM
MÊS /ANO DE OCORRÊNCIA
Nº
CASOS
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
Nº
ÓBITOS
Alimento Implicado
1
Jul. 1979a
Caieiras
1
1
NI
2
Mar. 1986a
Ibiúna
1
1
NI
3
Nov. 1986a
Diadema
1
1
NI
4
Mar. 1990b,d,e
São Paulo
1
0
Conserva caseira de picles
5
Mar.1993 f
Itapetininga
1
0
NI
6
Ago.1993f
Capão Bonito
1
0
NI
7
Dez.1993 f
Catanduva
1
0
NI
8
Jan.1994 f
Torrinha
1
0
NI
9
Fev. 1994a
Franco da Rocha
1
1
NI
10
Abr.1994f
Araraquara
1
0
NI
11
Maio 1994a
Lençóis Paulista
1
1
NI
12
Maio 1994 a
Ourinhos
1
1
NI
Fonte: DDTHA/CVE
NI – não investigado
Distribuição de casos de Botulismo por mês e ano de ocorrência, por município
de residência, e alimentos implicados, Estado de São Paulo, 1979-2006
- continuação
N º ORDEM
MÊS /ANO DE
OCORRÊNCIA
Nº
CASOS
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
Nº
ÓBITOS
Alimento Implicado
13
Ago.1994 f
Santos
1
0
NI
14
Set.1994 f
Tatuí
1
0
NI
15
Dez.1994 f
Santos
1
0
NI
16
Jan.1995 f
Luiziânia
1
0
NI
17
Fev.1996 f
São Paulo
1
0
NI
18
Ago.1996 f
Borborema
1
0
NI
19
Out.1996 f
São Paulo
1
0
NI
20
Fev. 1997 b,c,d,e
Santos
1
0
Palmito em conserva marca nacional
21
Fev. 1998 f
São B. de Sapucaí
1
0
Botulismo por ferimento
22
Out. 1998 b,c,d
São Paulo
1
0
Palmito conserva marca boliviana
23
Nov. 1998 f
Mirandópolis
1
0
NI
24
Fev. 1999 f
Teodoro Sampaio
1
0
NI
Distribuição de casos de Botulismo por mês e ano de ocorrência, por município
de residência, e alimentos implicados, Estado de São Paulo, 1979-2006
- continuação
N º ORDEM
MÊS /ANO DE
OCORRÊNCIA
Nº
CASOS
MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
Nº
ÓBITOS
Alimento Implicado
25
Mar. 1999 b,c,d,e
Mogi das Cruzes
1
0
Palmito conserva marca boliviana
26
Fev. 2001b,d
São Paulo
1
0
Alimento não identificado
27
Set. 2002 d
São Paulo
1
0
Botulismo por ferimento
28
Dez. 2005d
São Paulo
1
1
Tofu importado da China
29
Dez. 2005d
São Paulo
1
0
Tofu importado da China
30
Dez. 2005d
São Paulo
1
0
Tofu importado da China
31
Dez. 2005d
São Paulo
1
0
Tofu importado da China
32
Jan. 2006d
Atibaia
1
0
Torta de Frango comercial
Fonte: DDTHA/CVE
Fontes de Informação rastreadas: (a) Mortalidade - SIM/CENEPI - 1979 a 2005; (b) IAL - 1982 a
2006; c) IB - 1995 a 1999; d) Sistema de Vigilância Epidemiológica; e) Artigo publicado; f)
AIH/DATASUS - 1993 a 2001.
NI – não investigado
Botulismo
-Medidas de prevenção e controle




O Botulismo é uma doença de notificação obrigatória e imediata
Representa uma emergência em Saúde Pública e a existência um
caso pode significar um surto em potencial
Investigação epidemiológica - 1) notificação da suspeita imediata aos Serviços de Vigilância Epidemiológica Regional,
Municipal, e ao Centro de Referência do Botulismo (CR BOT Central CVE - 08000-55 54 66 - para casos residentes nos
Estado de São Paulo).
O CR BOT/Central CVE funciona 24 horas para atender as
notificações e orientar tecnicamente os profissionais médicos e
equipes de vigilância.
Botulismo
2) Passos da investigação:
a) levantamento da história do doente e de sua internação nos serviços, obtendo-se
esses primeiros dados dos médicos que realizaram o atendimento ao doente, bem
como, de seus familiares.
b) Os dados importantes consistem em estabelecer o início preciso da doença,
sinais e sintomas, resultados dos exame neurológicos, alimentos consumidos dentro
de um período mínimo de 5 dias, relacionando-os por ordem de data de consumo em
relação ao início dos sintomas, procurando estabelecer o consumo comum entre o
paciente e demais familiares ou outras pessoas, o que todos comeram, o que só o
paciente comeu, o quanto foi ingerido de cada alimento, para buscar a
responsabilização sobre o alimento suspeito. Buscar outras possíveis causas de
transmissão do botulismo.
c) Acionar imediatamente a Vigilância Sanitária para coleta na casa dos
pacientes ou em restaurantes ou outro estabelecimento (dependendo da história do
alimento consumido) dos alimentos ingeridos para a análise laboratorial de detecção
da toxina nos restos encontrados. É muito importante que se consiga exatamente
recolher os alimentos que foram consumidos pelo paciente, e se não for possível,
recolher exemplares da mesma marca que tenha sido ingerida, ainda na casa do
paciente ou no estabelecimento suspeito.
Botulismo
3) Vigilância e acompanhamento do paciente e familiares e outros
(quadro clínico do paciente, resultados dos exames laboratoriais
realizados, orientações aos familiares ou pessoas envolvidas para
procurarem o serviço médico frente à sinais e sintomas suspeitos),
para detecção precoce de novos casos de botulismo.
4) Preenchimento da Ficha de Notificação e Investigação do
Botulismo (SINAN) e envio dos dados/informações aos vários
níveis do sistema.
Botulismo
Conduta sanitária - Quando a Vigilância Sanitária for a primeira a ser
acionada pelos médicos ou familiares, ou outros meios, acionar
imediatamente a Vigilância Epidemiológica para a iniciar a investigação
epidemiológica, em ações integradas e conjuntas.
Dar início à: 1) Coleta de alimentos na casa do paciente ou
estabelecimento suspeito onde foi feita a ingestão do alimento, para
encaminhamento ao laboratório de análise. É importante recuperar
informações como a marca do produto, onde foi comprado, data de
validade (e todas as demais, a partir da descrição detalhada do rótulo,
como nome e endereço do fabricante, distribuidor, no. de lote, data de
fabricação, etc..), quando foi aberto, onde ficava armazenado, etc..
2) Inspeção sanitária nos locais de fabricação dos alimentos suspeitos
para verificação das condições higiênico-sanitárias, controles e técnicas
de processamento, origem da matéria-prima, verificação de lotes, datas
de fabricação e validades, número de registro no Ministério da Saúde,
etc.. recolhendo amostras dos produtos para a análise laboratorial de pH,
microbiológica e outras, e tomando as medidas sanitárias perante as
infrações já detectadas.
Botulismo
Conduta laboratorial
1) Presença de toxina antibotulínica no sangue do paciente e
neutralização da toxina em camundongos - teste em camundongos,
observando-os para sinais de botulismo e morte, até um período de
96 horas (em média, a morte ocorre em 48 horas); subtipagem da
toxina (se A, B, E ou F).
2) Presença de toxina ou C. botulinum nas fezes e lavado gástrico
do paciente - cultura 5 a 7 dias.
3) Detecção da toxina nos alimentos suspeitos - teste em
camundongos, até 96 horas (em média, a morte ocorre em 48 horas).
Laboratório de Referência no Brasil - Instituto Adolfo Lutz
Botulismo
Alimentos Associados
Muitos são os alimentos descritos como responsáveis pelo botulismo, tais como
embutidos de carnes em geral, ou conservas em lata e vidro de doces,
hortaliças, legumes (palmitos, aspargos, cogumelos, alcachofra, pimentões,
beringelas, alho, picles, etc.), peixes, frutos do mar, e outros, especialmente
acondicionados em embalagens submetidas à vácuo, sem oxigênio que favorecem
o desenvolvimento da toxina. Sabe-se que o esporo só é inativado em processo
de esterilização industrial em autoclaves à 120 º C.
O preparo adequado em meio ácido pode inibir o C. botulinum. Assim, os
alimentos de natureza ácida impedem o desenvolvimento da toxina.
As conservas de vegetais tenros (palmitos, alcachofras, pimentões, etc.), que
pelas características, não suportariam uma esterilização à 120 ºC exigem
processos cuidadosos de processamento, como lavagem e desinfecção dos
alimentos, acidificação e salmoura adequada, além de boas práticas de
produção/fabricação dos alimentos, controle de pontos críticos (HACCP),
controles de qualidades, condições higiênico-sanitárias adequadas dos
estabelecimentos, licença e registro na Vigilância Sanitária, etc..
Botulismo
Conduta Educativa –
1) Educação sanitária da população em geral, de produtores,
manipuladores de alimentos, etc., quanto à higiene, preparo e
conservação de alimentos e informações sobre a doença.
2)
Recomendações específicas de prevenção, para as donas de casa e
demais manipuladores de alimentos - produtos em conserva quando
suspeitos, devem ser descartados ou fervidos ou cozidos pelo menos
por 15 minutos, antes de ser consumido. A toxina é destruída pela ação
do calor.
Conservas caseiras não oferecem segurança, e se forem consumidas,
devem ser fervidas antes por 15 minutos.
Vidros embaçados, com cheiro, as latas estufadas, devem ser
descartadas - estes sinais são de contaminação por outros
microorganismos, também nocivos à saúde. Contudo, pode haver
conservas, sem estas características, com toxina botulínica, pois a
mesma, não altera a cor, o sabor e o aspecto.
Por isso, quando não se tem certeza de garantia de qualidade do produto,
a prevenção, utilizando-se fervura prévia será a melhor maneira de se
evitar o Botulismo.
Botulismo

Bibliografia:



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US FDA/CFSAN. Clostridium botulinum. BAD BUG BOOK. http://www.fda.gov
Aula organizada por Maria Bernadete de Paula Eduardo – DDTHA/CVE

Nosso endereço na Internet

http://www.cve.saude.sp.gov.br < Doenças
Transmitidas por Água e Alimentos>

Nossos telefones



0XX 11 3081-9804 (Divisão de Doenças de
Transmissão Hídrica e Alimentar
08000 - 55 54 66 (CR BOT/Central CVE
SES/SP)
Nosso e-mail

[email protected]