Otite Externa Maligna - HUAP
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Caso Clínico Cintilografia Óssea com 99mTc-MDP em Paciente com Suspeita de Otite Externa Maligna Serviço de Medicina Nuclear e Imagem Molecular Hospital Universitário Antônio Pedro Universidade Federal Fluminense Autor • Rodrigo Pina Ciuffo Monitor da disciplina de Medicina Nuclear e Imagem Molecular Colaboradores • Dra Jenne Serrão Médica Staff do Setor de Medicina Nuclear do HUAP • Dra Larissa Machado Médica Residente em Medicina Nuclear do HUAP • Dr Cláudio Tinoco Mesquita Prof do Departamento de Medicina Clínica Responsável pelo Setor de Medicina Nuclear História Clínica • ID:FRRS, sexo feminino, 58 anos, parda, casada, aposentada, natural e residente de São Gonçalo - RJ • QP: Dor e sangramento no ouvido • HDA: Paciente internada há 40 dias na enfermaria da hematologia do Hospital Universitário Antônio Pedro com diagnóstico de Síndrome Mielodisplásica do tipo AREB (Anemia Refratária com Excesso de Blastos) • Comorbidades: Hipertensão arterial sistêmica História Clínica • A paciente mantém um quadro de pancitopenia, tendo recebido diversas transfusões de concentrados de hemácias e de plaquetas durante a internação • Em 02/03/16 notou otorragia à direita associada a otalgia latejante e hipoacusia no mesmo lado • Avaliação da otorrinolaringologia em 03/03/16: provável otite bacteriana aguda estenosante. Tratamento proposto: dexametasona + clavulin • Quadro otológico da paciente evoluiu com piora – aumento da secreção e da dor História Clínica • Novo parecer da otorrino (10/03): piora do quadro + imunossupressão Otite Externa Maligna? Sugerida a troca do clavulin por ciprofloxacino 400mg IV 8/8 horas Exames laboratoriais (04/04/16): Hematimetria: 2,73 . 106 /mm3 Glicose: 80 mg/dL Hemoglobina: 7,2 g/dL Uréia: 14 mg/dL Hematócrito: 24,3 % Creatinina: 0,69 mg/dL Plaquetas: 33 . 103 /mm3 Proteínas totais: 5,3 g/dL Leucometria: 1.800 céls/mm3 Albumina: 2,5 g/dL Segmentados: 18% Sódio: 145 mEq/L Bastões: 5% Potássio: 3,5 mEq/L • Hematoscopia: Numerosos eritroblastos Exame Físico • Paciente lúcida, orientada, hipocorada (++/4+), hidratada, anictérica, acianótica, eupneica, com hipoacusia • Pavilhão auditivo direito com discreta hiperemia e dor à palpação • Sinais Vitais: FC: 90 bpm, FR: 18 irpm, PA:130/80mmHg, Tax: 36,4 C • ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros • AR: MVUA sem RA • Abdome: Flácido,peristáltico,timpânico e indolor • MMII: Simétricos, sem edema, panturrilhas livres, pulsos palpáveis Cintilografia Óssea Trifásica • • • • Data: 29/03/16 Atividade: 25 mCi 99mTc – MDP via IV Primeira fase ( Fase de Fluxo – Imagem posterior) As imagens são adquiridas logo após a administração do radiotraçador Figura 1: As imagens de fluxo apresentam discreto aumento da perfusão do radiotraçador na projeção temporal e/ou mastóide direitas Cintilografia Óssea Trifásica • Fase Imediata (ou de Equilíbrio) - Imagens tomográficas - corte axial • As imagens da fase imediata são adquiridas de 3 a 5 minutos após a administração do radiotraçador Figura 2: No corte axial da fase imediata pode-se observar aumento da captação do radiotraçador na projeção mastóide direita Cintilografia Óssea Trifásica • Fase Imediata (ou de Equilíbrio) - Imagens tomográficas • Corte sagital Figura 3: Aumento da captação do radiotraçador nas projeções temporal e mastóide direitas Cintilografia Óssea Trifásica • Fase Imediata (ou de Equilíbrio) - Imagens tomográficas • Corte coronal Figura 4: Aumento da captação do traçador na projeção temporal direita Cintilografia Óssea Trifásica • Fase Tardia – Imagens tomográficas • Imagens adquiridas de 2 a 4 horas após a administração do traçador • Corte axial - Imagens tomográficas - corte axial Figura 5: As imagens tomográficas da fase tardia evidenciam aumento da fixação do traçador na projeção dos ossos temporal e/ou mastóide à direita Cintilografia Óssea Trifásica • Fase Tardia - Imagens tomográficas • Corte Sagital Figura 6: Aumento da fixação do radiotraçador na projeção mastóide à direita Cintilografia Óssea Trifásica • Fase Tardia - Imagens tomográficas • Corte coronal Figura 7: Aumento da fixação do radiotraçador na projeção dos ossos temporal e/ou mastóide à direita Cintilografia Óssea Trifásica • Fase Tardia • Imagem de varredura de corpo inteiro • Imagem estática posterior Figuras 8 e 9: Nas imagens de varredura de corpo inteiro (à esquerda) e na imagem estática posterior do crânio (acima) observa-se aumento da concentração do radiotraçador na projeção mastóide Discussão • Estudo cintilográfico trifásico positivo • A análise cintilográfica sugere processo osteoblástico nas regiões temporal e/ou mastóide direitas, corroborando o diagnóstico de Otite Externa Maligna • Observação: O estudo cintilográfico tem baixa resolução espacial para diferenciar o osso temporal do osso mastóide Otite Externa Maligna • Doença infecciosa grave e invasiva que se inicia no meato acústico externo, podendo progredir para região parotídea, mastóide, orelha média e base do crânio • Acomete principalmente idosos, diabéticos e imunodeprimidos. • Principal agente etiológico: Pseudomonas aeruginosa • Sintomas: otalgia, otorreia fétida e edema local. • O diagnóstico é feito pela anamnese, exame clínico, isolamento do germe e exames complementares Otite Externa Maligna • A TC de osso temporal permite identificar erosão do meato acústico externo e a RM define a extensão à base do crânio • Embora inespecífico, a VHS é um parâmetro para evolução da otite externa maligna • Diagnóstico diferencial: otite externa benigna, neoplasia maligna do meato acústico externo e colesteatoma • Tratamento: Ciprofloxacina IV e seguir por VO, monitorando a resposta clínica e a VHS Otite Externa Maligna • A cintilografia óssea com 99mTc-MDP é muito útil no diagnóstico precoce da Otite Externa Maligna, apresentando sensibilidade de 100% • No entanto, apresenta baixa especificidade, permanecendo positiva por anos após a cura • Dessa forma, não é indicada para o acompanhamento da doença e monitorização da resposta ao tratamento Otite Externa Maligna • A cintilografia com 67Ga apresenta menor resolução espacial • Porém, apresenta alta especificidade na identificação de processos inflamatórios ativos • É de grande utilidade no acompanhamento da doença, sendo a normalização do exame um indicador de cura Obrigado! • Obrigado! • [email protected] Contatos •[email protected] •[email protected]
