Envolvimento renal na crioglobulinemia

Envolvimento renal na
crioglobulinemia
Sabrina de Castro Lorena
Patricia Malafronte
Disciplina de Nefrologia - HCFMUSP
Introdução
Crioglobulinemia:

É a presença de imunoglobulinas circulantes no sangue,
que precipitam no soro e plasma quando resfriadas a
menos de 37°C e se dissolvem quando reaquecidas.

A prevalência de crioglobulinemia clinicamente
significativa tem sido estimada em cerca de 1: 100.000,
entretanto a presença de níveis circulantes significativos
pode ser observada em pacientes com doenças crônicas.

As crioglobulinas são compostas de imunoglobulinas ou
uma mistura de imunoglobulinas e componentes do
complemento.
Introdução

Atualmente tem crescido o interesse nesta patologia
devido a sua forte associação com o vírus da hepatite
C (VHC) (80 a 95% dos casos).

Existe a hipótese de que o VHC atue com estímulo
para o sistema imune e dessa forma promova
expansão clonal de linfócitos B e ativação da
produção de auto-anticorpos.

O VHC atua como um dos mais promissores modelos
de doença auto-imune-linfoproliferativa induzida por
vírus.
Classificação

TipoI: Composta de Ig monoclonal (IgG ou IgM),
geralmente relacionada a desordens hematológicas
como Mieloma Mútiplo ou Macroglobulinemia de
Waldenstrom’s.

TipoII (mais comum-40% dos casos): Composta por
IgG policlonal atuando como antígeno e IgM (fator
reumatóide) monoclonal com ação contra IgG. A
maioria (80%) apresenta infecção pelo VHC.

TipoIII: também mista, entretanto, tanto a IgG, quanto
o fator reumatóide são policlonais. Mais associadas a
processos inflamatórios crônicos e autoimunes.
Classificação
Tipo II e III (crioglobulinemias mistas) podem ser :

Essencial: ausência de patologias associadas

Secundária: associada a patologias:
Infecciosas (vírus Hepatite B, C, HIV, Epstein- Baar)
Neoplásicas (principalmente doenças linfoproliferativas)
Imunológicas (LES, Síndrome de Sjögren)
•
•
•
* Devido a alta prevalência do VHC nos pacientes com
crioglobulinemia mista, atualmente ¾ dos paciente não
devem mais ser classificados como essencial
Vasculite crioglobulinêmica
Até o momento não existe um consenso para
classificação e diagnóstico.
Quadro clínico


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•
•
•
•
Crioglobulinemia tipo I: a maioria dos paciente são
assintomáticos , entretanto é comum a presença de sinais
relacionados a hiperviscosidade e/ou trombose como
isquemia digital ou fenômeno de Raynaud. A lesão renal está
relacionada a doença trombótica mas é incomum.
Crioglobulinemias mistas (tipo II e III) as principais
manifestações clínicas incluem:
Sintomas inespecíficos (artalgia , mialgia, febre);
Púrpura palpável;
Neuropatia periférica;
Hipocomplementenemia (via clássica, com consumo
importante de C4, muitas vezes indetectável);
Acometimento visceral (glomerulonefrite, hepatopatia, lesão
pulmonar)
Quadro clínico
Quadro clínico
Púrpura pálpavel em paciente com VHC e crioglobulinemia
©2007 UpToDate ®
Acometimento Renal

Na crioglobulinemia mista há lesão renal em cerca de 20-30%
dos casos na época do diagnóstico da doença.

A doença renal geralmente se torna evidente após o
aparecimento do rash purpúrico.

A maioria dos pacientes apresenta como quadro clínico
hematúria ou proteinúria assintomática com consumo de
complemento e função renal normal ou levemente aumentada.

Síndrome nefrótica, nefrítica ou glomerulonefrite rapidamente
progressiva também podem fazer parte das manifestações
renais em cerca de 20% dos pacientes.
Acometimento Renal
Patologia:
 A lesão renal reflete o dano inflamatório mediado por depósito
de imunocomplexos.
Histopatologia:
 Microscopia óptica: glomerulonefrite membranoproliferativa
tipo I é a lesão mais comum (60 a 80% dos casos).
 Imunofluorescência: depósitos de imunoglobulinas e fatores do
complemento.
Lesões específicas:
•
Trombos intraluminais compostos de crioglobulina na
microscopia óptica
•
Imunofluorescência com depósito de IgM nas alças capilares
•
Depósitos subendoteliais na microscopia eletrônica
Light micrograph in mixed cryoglobulinemia showing large
cryoprecipitates occluding many of the capillary loops (arrows).
Courtesy of Helmut Rennke, MD.
©2007 UpToDate ®
Light micrograph in mixed cryoglobulinemia showing a
membranoproliferative pattern with increased cellularity and thickening of
the glomerular capillary walls. The pathognomonic finding is PAS-positive
microthrombi composed of precipitated cryoglobulins that are occluding
some of the capillary loops (arrows). Courtesy of Helmut Rennke, MD.
©2007 UpToDate ®
Immunofluorescence microscopy showing almost pathognomonic diffuse
deposition of IgM in the capillary loops in mixed cryoglobulinemia. The
subendothelial location of these deposits is suggested by the relatively smooth outer
portions (arrows) due to their pressing against the inner aspect of the glomerular
basement membrane. Courtesy of Helmut Rennke, MD.
©2007 UpToDate ®
Electron micrograph in mixed cryoglobulinemia shows subendothelial
deposits (D) under the glomerular basement membrane (GBM) with some of
the granular material present within an infiltrating macrophage (arrows). The
latter represents a phagocytic process that would remove the cryoprecipitate
if no further deposition occurred. Courtesy of Helmut Rennke, MD.
©2007 UpToDate ®
Diagnóstico

O diagnóstico compreende principalmente a demonstração
laboratorial de crioglobulinas em associação com quadro
clínico sugestivo e se possível análise histopatológica.

O resultado negativo na dosagem de crioglobulinas, não
afasta o diagnóstico, visto que a presença de falso negativo é
muito comum, devido ao erro na coleta, no armazenamento
e/ou no manuseio da amostra.

A biópsia das lesões de pele podem confirmar o diagnóstico,
já a biópsia renal deve ser reservada para pacientes com
doença progressiva ou na dúvida diagnóstica.
Tratamento

A abordagem terapêutica da vasculite crioglobulinêmica é
complexa, principalmente devido a etiopatogênese complexa,
que frequentemente está associada a outras patologias.

O tratamento geralmente é baseado na gravidade dos sintomas e
na patologia de base (quando houver).

Paciente assintomáticos: monitorização clínica cuidadosa.

Doença leve sem lesão visceral: tratamento conservador – evitar
frio, AINH ou baixas doses de corticóides
para dores
articulares, mialgias e outros sintomas inflamatórios
Tratamento

Doença
moderada/severa:
Geralmente
apresenta
acometimento visceral pela vasculite ou trombose, e o
paciente precisará de terapia imunosupressora.

Tratamento anti-viral concomitante poderá ser empregado
se houver evidência de infecção viral e ausência de contraindicação.

Medicações imunossupressoras:
Corticóide ou plasmaférese em associação com
ciclofosfamida: Considerada como primeira linha em
pacientes com
complicações da vasculite como
glomerulonefrite ou neuropatia.
•
Tratamento
•
Rituximab (anticorpo monoclonal anti-CD20): tem sido
aplicado em pacientes com doença severa com bons
resultados e menores efeitos colaterais, quando comparado
com a ciclofosfamida.
* Apesar da falta de estudos controlados, para verificar o real
benefício a longo prazo desta medicação, sua boa tolerância e
eficácia sugerem que seu uso seja preferível como terapia
imunossupressora.
Tratamento

Associação com VHC:
•
A
terapia
combinada
com
anti-virais
e
imunossupressores deve ser o tratamento de escolha
para a doença severa renal.
No caso de acometimento renal deve ser introduzidos
medicações anti-proteinúricas (IECA, ARAII).
Na fase aguda: plasmaférese e esteróides podem ser
utilizados para remover crioglobulinas circulantes, ou
ainda o rituximab.
O tratamento anti-viral deve ser realizado de preferência
com a associação de interferon peguilado e ribavirina
por no mínimo 48 meses.
•
•
•
Tratamento
Bibliografia
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Rheumatol 18:54 -2006.
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Uptodate
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