ABORDAGENS PSICOLÓGICAS NO TRATAMENTO DE USUÁRIOS

ABORDAGENS PSICOLÓGICAS
NO TRATAMENTO DE
USUÁRIOS DE MACONHA E A
EXPERIÊNCIA DO 1o
AMBULATÓRIO DE MACONHA
Flávia Serebrenic Jungerman
UNIAD-UNIFESP
Índice
• Os componentes do tratamento:
–Informação;
– TCC:
–Entrevista Motivacional;
–Prevenção de recaída;
–Treinamento de Habilidades;
–Abordagem familiar.
• O porquê de um ambulatório específico para
usuários de maconha
• O ambulatório de maconha: funcionamento e
dados
Informação:
• Usuários recreacionais, dependentes de
maconha e familiares conhecem pouco
sobre a droga;
• Falta de informação pode ser um fator
importante não só para prevenção como
para tratamento;
• Importante informar de modo realista e
não assustador;
• Primeira etapa no tratamento do paciente.
Entrevista Motivacional
Precursores: W. Miller e S.
Rollnick (1991)
‘Um estilo de aconselhamento diretivo,
centrado no cliente, que visa estimular
a mudança do comportamento,
ajudando os clientes a explorar e
resolver sua ambivalência’
ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
• A motivação não é traço e sim estado;
• Meio-termo entre as abordagens ‘de
confronto’ e de ‘aconselhamento’;
• Tratamento breve;
• Papel do terapeuta é essencial.
Dois conceitos importantes
Ambivalência: A experiência de um
conflito psicológico para decidir entre dois
caminhos diferentes.
Prontidão para a mudança
- Pré- contemplação
- Contemplação
- Preparação
- Ação
- Manutenção
- Recaída
Vantagens e desvantagens de usar
Gosto em mim sem
usar
Gosto em mim
usando
Não gosto em mim
sem usar
Não gosto em mim
usando
Modelo em Espiral dos Estágios de
Mudança (Prochaska e colaboradores 1992)
Término
Manutenção
Pré-Contemplação Contemplação Preparação Ação
Recaída
Pré-Contemplação Contemplação Preparação Ação
Cinco princípios básicos
1- Expressar empatia
2-Desenvolver discrepância
3- Evitar discussões
4- Fluir com a resistência
5- Estimular auto eficácia
Importância para o tratamento de
usuários de drogas
• Aborda o indivíduo no 1o momento de contato
com sua condição e portanto, em momento crucial
de adesão à mudança e ao tratamento;
• Auxilia o profissional a incentivar a
conscientização do problema e conseqüente
aderência ao tratamento;
• Otimista no sentido de ver o paciente como
alguém que pode mudar;
• Delega ao indivíduo o poder de mudar;
• Leva em consideração o estágio em que este se
encontra e consequentemente oferece estratégias
mais apropriadas.
Abordagem cognitivocomportamental:
• O pensamento afeta as ações/
comportamentos;
• Necessidade de alterar forma de pensar
para consequentemente mudar o
comportamento;
• O terapeuta é essencial e serve para
instrumentar o indivíduo a lidar com suas
questões sozinho no futuro.
Modelo dos comportamentos
aditivos
• São hábitos aprendidos e mal adaptados,
seguidos de gratificação;
• São uma forma ‘ruim’ de lidar com
situações difíceis;
• Não se deve à fraqueza do individuo, mas
à idéia de condicionamento clássico e
reforço operante (Pavlov), além de
aprendizado social e modelagem;
• Indivíduo participa na mudança.
PREVENÇÃO DE RECAÍDA
PRECURSORES: A.MARLATT E J.
GORDON (1985)
“É um termo genérico que se refere a várias
estratégias elaboradas para prevenir
recaída. O foco primário da PR é manter a
mudança do hábito. O objetivo é duplo:
prevenir a ocorrência de lapsos iniciais
quando a pessoa entra no tratamento e
/ou prevenir qualquer lapso que leve a
uma recaída total.”
PREVENÇÃO DE RECAÍDA:
• O tratamento não tem como objetivo ‘fixo’
a abstinência;
 O tratamento é um processo;
 A recaída faz parte deste processo;
• A recaída deve ser reconhecida,
ultrapassada e futuramente evitada.
Na Prevenção de Recaída:
• Terapeuta é como um colega;
• ‘Comportamento aditivo’ é algo que o
paciente faz e não é;
• Abordagem objetiva livra paciente da culpa
e defesa;
• Visa: ‘...aumentar a consciência e escolha
do paciente frente ao problema,
desenvolver habilidades de enfrentamento
e desenvolver maior confiança, controle e
auto-eficácia em suas vidas.’
Alicerces da PR:
Conscientização
do problema
Treinamento de
habilidades
Mudança nos hábitos
de vida
Etapas da PR:
RECONHECER as situações de alto risco;
EVITAR estas situações quando necessário;
LIDAR mais efetivamente com os problemas
e comportamentos problemáticos associados
ao uso da substância.
MODELO DE RECAÍDA (Marlatt- 1985)
RESPOSTA
POSITIVA
AUMENTO DA
AUTOEFICÁCIA
DIMINUIÇÃO
DA
PROBABILIDADE
DE
RECAÍDA
SITUAÇÃO
DE
ALTO
RISCO
RESPOSTA
NEGATIVA
DIMINUIÇÃO
DA
AUTO- EFICÁCIA
RESULTADO
E
EXPECTATIVAS
POSITIVAS
COMEÇO
DO USO
EFEITO DA
VIOLAÇÃO DA
ABSTINÊNCIA
+
EFEITOS
CONTÍNUOS
DA
SUBSTÂNCIA
AUMENTO DA
PROBABILIDADE
DE RECAÍDA
Importância para o tratamento
de usuários de drogas
• Otimista: recaída não é = a fracasso! E não
permissiva: deve-se aprender com experiência;
• Além de dar uma boa explicação conceitual ao
consumo, ensina de uma maneira prática como
lidar com o problema;
• O pensamento influencia o agir (é importante
acreditar em si mesmo: auto-eficácia, Bandura)
• Mais uma vez responsabiliza o sujeito e lhe dá o
poder de mudar.
• Trabalha com o indivíduo no seu meio social,
onde está o problema.
TREINAMENTO DE HABILIDADES
SOCIAIS
PRECURSOR: PETER MONTI
Uma abordagem de Prevenção de
Recaída, que se baseia na premissa de
que os pacientes podem desenvolver
habilidades de enfrentamento para lidar
com situações de alto risco que de outro
modo poderiam levá-los a beber ou usar
substâncias psicoativas. O terapeuta
assume o papel de um guia, auxiliando o
paciente a atingir a meta da abstinência.
Treinamento de habilidades sociais
• Baseada também na TCC, discute a teoria, ensina como aplicar na
prática e confere resultados.
• Auxilia usuários em um 3o momento, de lidar com questões do diaa-dia.
• 2 etapas:
– Avaliação: através de uma análise funcional: constatar a
circunstância, emoções e comportamentos envolvidos antes,
durante e depois do comportamento disfuncional, no inicio e no
fim do tratamento, como avaliação
– Treinamento em si: deixar de usar droga como solução e
repensar outra formas de lidar com situações a principio que
tenham a ver com droga e depois, gerais.
• Aspectos que influenciam a mudança de comportamento:
– Auto-eficácia (Bandura, 1977);
– Motivação- só metade do caminho;
– Compromisso;
– Força de vontade.
TREINAMENTO DE HABILIDADES DE
ENFRENTAMENTO:
• Já identificadas as SAR, o quanto antes intervir
no que desencadeia a recaída melhor.
• A maioria das SAR podem ser previstas.Outras
aparecem de repente: EVITAR E ENFRENTAR.
• Só falar como fazer, não adianta: exercitar o
novo comportamento é o caminho (ex: bicicleta):
- Modelagem (imaginar situações e o enfrentamento
positivo) e/ou Ensaio da recaída: para situações mais
específicas
- “Dry run” (situação real);
Importância para o tratamento
de usuários de drogas
• Aborda o indivíduo em um 2o momento, onde
ele já está consciente do seu problema;
• Ensina que o indivíduo pensa antes de agir (Ex:
não existe ‘..qdo fui ver estava na boca..’)
• Assim como na PR trabalha o conceito da autoeficácia
• O indivíduo é que é o responsável por seus atos
e não os outros;
• É possível mudar forma de ser e atuar;
• Dispondo de uma sequência de sessões, pode
ser adaptada de acordo com o paciente.
Mudanças no estilo de vida:
1.
2.
•
•
•
Avaliação da situação atual;
Mudanças dos hábitos:
‘Adições’ positivas X negativas;
Balanceamento entre querer e dever.
Lidando com situações aparentemente
irrelevantes (exemplos).
3. Lidando com o stress: através de
exercícios físicos, relaxamento,
meditação, atividades sociais, religião.
Importância para o tratamento de
usuários de drogas
• Pessoas que consomem substâncias se vinculam muito
aos relacionamentos e ‘programas’ de uso;
• A maconha ter uma função na vida da pessoa que deve
ser reparada;
• Pode ficar um ‘vazio’ que precisa ser preenchido;
• Uma vez afastado da droga, importante investir em uma
vida saudável mas ao mesmo tempo
agradável/estimulante o suficiente, refazendo rede social
e atividades diárias.
Abordagem Familiar
Em que níveis?
• Informando os familiares sobre os efeitos da
droga;
• Orientando na forma de lidar com o
problema;
• Capacitando os parentes a lidar com
situações do dia-a-dia que podem afetar
direta ou indiretamente o consumo de drogas
(THS) (EX: dar e receber elogios);
• Terapia familiar, já que mexer com o paciente
afeta a ordem familiar.
Importância para o tratamento de
usuários de drogas
Essencial envolver parentes pois:
• História familiar (problemas psiquiátricos dos pais
e morte precoce dos pais) é um fator de risco
para inicio e evolução do uso de maconha;
• Pode ser um fator mantenedor do usuário, que
ocupa o lugar de ‘paciente identificado’ no
contexto familiar;
• Aspecto social/ limites e responsabilidades são
assuntos essenciais para uso de maconha e que
têm a ver com relação pais-filhos.
Resumindo, as etapas a serem
seguidas são:
• Informar sobre a substância;
• Motivar para a mudança/ tratamento, definindo objetivos;
• Relacionar pensamentos aos comportamentos e
emoções, mostrando poder do indivíduo sobre seus
atos;
• Identificar SAR;
• Aprender a evitá-las e enfrentá-las;
• Corrigir comportamentos disfuncionais relacionados 1à droga e 2- à vida em geral;
• Reorganizar rotina e reinserir-se socialmente;
• Ter apoio/ limites da família e estar ‘em sintonia’ com
estes.
Por que elaborar um tratamento específico para
a maconha?
• Aumento da procura na prática privada e no
serviço;
• Pessoas começando a usar mais cedo;
• Pessoas aumentando o uso mais rápido;
• Pessoas com intercorrências graves;
• ‘Boom’ do assunto na literatura internacional;
• Percepção de uma população com perfil e
necessidades específicas;
• Dados mostrando a relação entre
especificidade de tratamento e grau de
sucesso.
Estudos sobre tratamento de maconha:
Estudo
N
Stephens e Roffman 212
(1994)
Stephens et al (2000)
291
Budney et al (2000)
60
Babor et al (in press)
450
Desenho
2 grupos:
1o- 10 sessões grupais de TCC
2o- 10 sessões grupais de apoio,
baseadas nos 12 passos
3 grupos:
1o- 2 sessões individuais de
avaliação
individualizada
e
aconselhamento - BREVE
2o- 14 sessões em grupo de apoio e
prevenção de recaída- LONGO
3o- grupo controle de espera
14 sessões em 3 grupos:
1o- EM, 2o- EM + TCC, 3o- EM +
TCC+ voucher
3 grupos de terapia individual:
1o- 2 sessões de EM,
2o9
sessões
de
EM+TCC+ case management
3o- grupo controle de
espera
Resultado
TCC= apoio
Breve
e
longo>
controle
breve = longo
Voucher > EM e
EM+TCC
EM= EM+TCC
9 sessões > 2 sessões
e controle
2 e 9 sessões >
controle
*EM= terapia de base motivacional, TCC= terapia cognitiva comportamental
O que se conclui sobre tratamentos:
• Tamanho:Tratamentos breves são eficazes
(Jungerman e Laranjeira, 1999);
• No de sessões: depois de 4 sessões o paciente
tende a se manter estável (Babor, in press);
• Forma:Se a terapia é breve, deve ser individual
(Budney, 2000) além da influência grupal ser nociva
para jovens (Dishion, 1999);
• Conteúdo: PR e EM são eficazes (Jungerman e
Laranjeira, 1999) além do aspecto informativo;
• Quanto mais específico o tratamento, mais sucesso
(Stephens, 1993).
Ambulatório de maconha
• Baseado nestas evidências, montamos o
ambulatório
• Funciona desde Janeiro/ 2000, tendo
passado mais de 300 pacientes desde
então.
• Equipe atual: coordenador, 5 terapeutas,
médico e estagiários.
UNIAD
Ambulatório
de
Maconha
Ambulatório
de álcool
Grupo de
espera
Grupo de
tratamento
Atendimento
individual
Grupo de
THS
Ambulatório
de Cocaína
e crack
Atendimento
familiar
Atendimento
médico
Ambulatório
de
adolescentes
Sobre os pacientes:
De uma amostra de 275 pacientes:
• Sexo: 89% são homens;
• Estado civil: 81% são solteiros
Encaminhamento
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o próprio
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justiça
escola
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Situação de trabalho
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Consumo de maconha no início do tratamento
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padrão tipico de consumo nos últimos 3 meses
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17
Uso de outras substâncias, além da maconha, no início do tratamento
CONSUMO DE SUBSTÂNCIAS POR ORDEM DE INÍCIO
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35
PORCENTAGEM (%)
30
25
20
15
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prim eira
segunda
terceira
quarta
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TIPO DE SUBSTÂNCIA
alcool
maconha
tabaco
solventes
cocaína & crack
BDZ
anfetaminas
alucinógenos
opiáceos
outras
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19
Outros tratamentos realizados anteriormente para dependência
Seguimento do tratamento:
• Seguimento com psiquiatra: 30% sim
• Das medicações mais frequentemente
utilizadas: 17% anti-depressivos
• História forense associada ao consumo de
maconha: 45% não, 24% abordado e detido,
20% advertido por policial, 5% detido devido a
outro delito e 6% não consta informação.
Fim do tratamento
• Consumo de maconha no último encontro:
36,5% abstinentes
• Terminaram tratamento?
24% sim, 20 % só vieram à triagem, 12% estão
sendo atendidos, 41% não terminaram
tratamento
Sobre a família:
• Consumo de maconha na família:
41% não tem;
14% têm irmãos usuários;
• Conflitos na família devido ao uso
de maconha:
65% relataram ter conflitos.
Conclusões
• Mudança de perfil ao longo dos anos
• Consumo longo: mais de 50% há mais de 5
anos;
• Padrão de uso no início intenso: mais de 50%
mais de uma vez por dia, mas 30%
abstinentes;
• Consumo no fim do tratamento: se não
abstinente (36,5%), diminuiu ou manteve, com
poucos aumentando.
Conclusões
• Tendência de sequenciamento de uso de outras
drogas;
• Uso de álcool concomitante frequente;
• História forense: 44% algum contato com
polícia.
• Evidências de comorbidade têm aumentado;
• Por ser algo novo, ainda causa desconfiança!
• Algo experimental, estamos pesquisando a
‘melhor’ forma de atender às necessidades dos
pacientes e seus familiares;
Conclusões
• Experiência comprova dados de literatura: perfil,
consumo, adesão, efetividade de tratamentos
breves;
• Quanto mais cedo intervir melhor;
• Quanto mais ampla a abordagem melhor: no
sentido de atender ao paciente no momento
certo e de formas variadas;
• Trabalho ainda no início, mais pesquisa é
necessária;
• Vale a pena investir em tratamento específico
pois a população é diferente.