(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014

Caso clínico
• Paciente do sexo masculino, de 75 anos
apresenta-se à emergência com dor précordial, tenso, desassossegado, com fácies de
dor, com sudorese sem taquipneia.
• Afirma ter diagnóstico de DMII há cerca de 18
anos e ter desenvolvido retinopatia.
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST
(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
Síndrome isquêmica miocárdica
instável sem supradesnível do
segmento ST (SIMISSST).
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST
(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST
(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST
(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
Avaliação do paciente com dor torácica na emergência
Estima-se que 6 milhões de pacientes/ano procuram atendimento
de emergência em hospitais nos EUA por quadros de dor torácica
aguda.
Embora cerca de 50% destes pacientes sejam internados em
unidades coronarianas para definição diagnóstica, somente 10% a
15% deles efetivamente têm IAM.
Entre estes últimos, 2% a 8% são liberados inadequadamente do
hospital, acarretando sérios problemas médico-legais.
Caso clínico
• Paciente do sexo masculino, de 75 anos
apresenta-se à emergência com dor précordial, tenso, desassossegado, com fácies de
dor, com sudorese sem taquipneia.
• Afirma ter diagnóstico de DMII há cerca de 18
anos e ter desenvolvido retinopatia.
• Probabilidade Pré-teste?
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST
(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
Eletrocardiograma de 12 derivações seriado
Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em pronto
atendimento apresentam ECG de 12 derivações normal ou não
diagnóstico.
Durante a fase inicial de hospitalização aproximadamente 20% desses
pacientes desenvolvem alterações consistentes com lesão transmural.
Assim, o ideal nesta fase é realizar ECGs seriados. Por meio de
monitorização seriada do ST, Krucoff e cols.56, ao analisarem
critérios de reperfusão ao ECG (comprovada angiograficamente),
demonstraram sensibilidade de 89% e especificidade de 82%.
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST
(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
Sensibilidade e especificidade do eletro cardiograma na
admissão na emergência – diagnóstico de IAM
Tragardh e colegas. Clin Physiol Funct Imaging (2007) 27, pp368–374
Sensibilidade e especificidade do eletro cardiograma na
admissão na emergência – diagnóstico de IAM
Sensibilidade=28,1%
Especificidade=97%
Tragardh e colegas. Clin Physiol Funct Imaging (2007) 27, pp368–374
Probabilidade pre teste
0,50
Sensibilidade
0,28
Especificidade
0,91
RV+
3,23
RV0,79
Probabilidade doença (resultado +)
0,76
Probabilidade doença (resultado -)
0,44
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA ANGINA INSTÁVEL E INFARTO AGUDO DO
MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST
(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO 2013/2014
(II EDIÇÃO, 2007) – ATUALIZAÇÃO
2013/2014
Diagnostico de Síndromes coronarianas
agudas
Peela e colegas. Ibnosina
Journal of Medicine and Biomedical Sciences 2010, 2(5):190-197
Probabilidade pre teste
0,50
Sensibilidade
0,74
Especificidade
0,84
RV+
4,59
RV-
0,32
Probabilidade doença (resultado +)
0,82
Probabilidade doença (resultado -)
0,24
O que fazer?
•
•
•
•
•
Sensibilidades baixas.
Alta proporção de falso negativos!!!!
Não iniciar o tratamento?
Iniciar o tratamento?
Ou... Utilizar a abordagem dos testes
múltiplos?
Usar a estratégia dos testes
múltiplos!
• Testes em paralelo - realiza-se mais de um
teste. Se um deles der positivo trata-se
• Testes em série - realiza-se mais de um teste.
Mas só se inicia o tratamento ou só se
considera teste positivo quando pelo menos
dois resultados de testes diferentes forem
positivos.
Teste em paralelo
Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKM
Sensibilidade 28,1 73,5
Especificidade 97,0 84,6
Teste em paralelo
Sensibilidade
Doentes
Positivos
para eletro
Positivos
para CKM
Positivos para
os dois testes (só contam uma vez)
Sensibilidade = SA + SB – SA x SB
=0,28+0,73-(0,28*0,73)=0,81!!!
Teste em paralelo
Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKM
Sensibilidade 28,1 73,5
Especificidade 97,0 84,6
Teste em paralelo
Especificidade
Sadios
Negativos
para eletro
Negativos
para CKM
Negativos para
os dois testes (só entram esses)
Especificidade = EA X EB = =0,97*0,84=0,81
Teste em paralelo
Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKM
Sensibilidade 28,1 73,5
Especificidade 97,0 84,6
Testes Múltiplos: OU
em paralelo testes ao mesmo tempo
•Regra de decisão: um teste positivo => doença
•Aumenta a sensibilidade e diminui a especificidade
•Aumenta o VPN
• Utilizado
•quando os testes disponíveis tem baixa
sensibilidade
•quando há urgência ou dificuldade de acesso
• Possibilidade de omitir a doença é menor,
• Mas corre-se o risco de tratar pacientes que não
têm a doença
Testes Múltiplos: OU
em paralelo
Aumento da sensibilidade =>
Aumenta os VP
Diminui os FN
Diminuição da especificidade =>
Diminui os VN
Aumenta os FP
Deixa-se poucos positivos sem tratamento
Perigo: Tratar alguns “sadios”
Supondo-se...
• Que você tem que decidir se inicia um
cateterismo...
Teste em série Sensibilidade
Doentes
Positivos
para eletro
Positivos
para CKM
Positivos para
os dois testes (só esses contam)
Sensibilidade = SA*SB =0,28*0,73=0,21
Teste em paralelo
Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKM
Sensibilidade 28,1 73,5
Especificidade 97,0 84,6
Teste em série
Especificidade
Sadios
Negativos
para eletro
Negativos
para CKM
Negativos para
os dois testes (só contam uma vez)
Especificidade = EA+EB - (EA X EB) =
=0,97+0,84-(0,97*0,84)=0,995
Teste em paralelo
Diagnóstico Síndrome Coronariana Aguda
ECG CKM
Sensibilidade 28,1 73,5
Especificidade 97,0 84,6
Testes Múltiplos: em série – um
depois do outro
Regra de decisão: um teste negativo => sem doença. O
teste seguinte só é realizado se o anterior for positivo
Aumenta a especificidade e diminui a sensibilidade
Aumenta o VPP
Utilizado quando:
não há urgência,
o teste é invasivo ou caro
Testes Múltiplos: em série
Aumento da especificidade =>
Aumenta os VN
Diminui os FP
Diminuição da sensibilidade =>
Diminui os VP
Aumenta os FN
Trata-se poucos sadios
Perigo: Deixar positivos sem tratamento
Algoritmo para diagnóstico da infecção pelo HIV