Caso clínico: Blastomicose

Relato de Caso:
BLASTOMICOSE
Cicília Rocha, interna
Pediatria- HRAS
Escola Superior de Ciências da
Saúde/SES/DF
Coordenação: Elisa de Carvalho
História Clínica (27/07/06)

Anamnese

I.D.: J.L.P.S., feminina, branca, 8 anos
e 10 meses, natural de Brazlândia
(DF), residente em Santa Maria- DF

Q.P.: dor na barriga
História Clínica

Anamnese

HDA: Há aproximadamente 15 dias, criança
iniciou quadro de mal estar (dor no corpo,
hiporexia, fraqueza, cefaléia), obtendo alívio
temporário com uso de dipirona. O quadro era
intermitente, mas permanecia durante a maior
parte do dia. Nega febre no período. Há 7 dias,
observou melhora do mal estar. Evoluiu com
tosse cheia, associada à vômitos, cerca de
15x/dia,com aspecto de “ baba branca” mais
poucos restos alimentares. Nega hematêmese.
Também há 7 dias, iniciou quadro de dor
abdominal, evoluindo com piora progressiva
(aumento da intensidade).
História Clínica

Anamnese

HDA: A dor era intermitente, com episódios de
duração variável (15 min a horas), precipitados
ao comer, piorados ao andar. Refere que os
episódios de dor eram mais freqüentes à noite.
Alívio parcial com dipirona. Relata, ainda, 3
picos febris (38° a 38,5°) nestes 7 dias. Há 5
dias, ao realizar massagem para aliviar a dor
abdominal , mãe percebeu nódulos no abdome
da crianças; dolorosos à palpação. Além disso,
refere perda ponderal de 4,0 Kg nos últimos 15
dias; emagrecimento percebido também,
visualmente pela mãe. (roupas mais largas)
História Clínica

Anamnese
 Revisão de Sistemas:






Nega diarréia ou constipação. Ritmo intestinal
1x/2 dias
Diurese preservada, sem alterações
Refere palidez há 1 semana
Nega dispnéia, dor torácica, cianose,
Nega vômitos ou dor abdominal antes do
início do quadro
Manchas hipocrômicas em braço D há 1 mês.
História Clínica

Anamnese
 Antecedentes neonatais e fisiológicos:





Pré-natal com 8/10 consultas, mãe teve
esquistossomose tratada no 1° trimestre de
gestação
Nascida a termo, de parto normal; chorou ao
nascer; P= 3160g; E= 50cm; Nega
intercorrênicas neonatais
Seio materno exclusivo até os 6 meses; Dieta
atual variada, sem restrições
DNPM normal
Vacinação completa segundo a mãe
História Clínica

Anamnese
 Antecedentes patológicos





Com 1 m e 18 d, foi avaliada no HBDF para
possibilidade de distúrbio de coagulação
(sangramento contínuo após punção venosa
durante internação por pneumonia)
Várias internações por pneumonia e
“bronquite”
Última internação em março de 2006 por
pneumonia durante 1 semana no HRAS
Varicela aos 6 anos.
Nega alergia medicamentosa, trauma, cirurgia
ou hemotransfusão prévia
História Clínica

Anamnese
 Antecedentes sociais:






Reside em casa de alvenaria, 6 cômodos, com
7 pessoas
Rede de esgoto, água encanada e luz elétrica
1 cachorro vacinado
Nega tapete, poeira, mofo. Tem cortina.
Colchão não é encapado
Cursa 3° série, com bom rendimento escolar
Viagem a região rural de Tocantins, onde
permaneceu por 3 anos (relato somente após
resultado de biópsia de linfonodo)
História Clínica

Anamnese
 Antecedentes familiares:






Pai, 42 anos, tem bronquite. Nega tabagismo
Mãe 26 anos, teve poliomielite na infância
com seqüela em MID. Nega vícios
Irmãos de 7, 4, 3 anos e irmã de 6 anos
saudáveis
Bisavô falecido de CA de pulmão; Tio avô
falecido de CA na garganta
Primo de 2° grau em tratamento para CA de
intestino + doença de Chron
Primo de 2° grau com epilepsia
História Clínica

Exame Físico

BEG, hipocorada(2+/4+), hidratada, acianótica,
anictérica, lúcida, orientada, ativa, reativa;
P=26,5 Kg
Percentil (peso) 25%

ACV: RCR em 2t, BNF sem sopros; FC= 100 bpm
AP: MVF, sem RA; FR= 28 irpm
ABD: semigloboso; RHA +; fígado a 2 cm do
RCD(?); massa dolorosa em andar superior de
abdome pouco delimitada, atingindo limites
abaixo da cicatriz umbilical; presença de 2
nódulo móveis, fibroelásticos , 3 cm acima da
cicatriz umbilical à E; sem sinais de ascite


História Clínica

Exame Físico





Ext: Bem perfundidas, sem edemas
Linfonodos: palpáveis, móveis, fibroelásticos,
com cerca de 1 cm de diâmetro, dolorosos à
palpação profunda em regiões posteriores
cervicais e supra claviculares bilateralmente
Orofaringe: hiperemia em pilares anteriores,
amídalas normotróficas, sem alterações
Otoscopia: normal
SNC: ausência de rigidez de nuca
Hemograma
Hg
26/07
10,2
07/08
10,3
29/08
7,2
Ht
31,3
31,8
22,9
Leu
24,8
36,6
26,6
47,6
53,0
Seg
41
34
74
31
28
Bast
06
00
10
00
01
Linf
10
06
13
04
04
L atip
31/08
05/09
10,0
31,6
01
Mon
02
02
07
01
02
Eos
40
55
05
65
65
413000
708000
Plaq
540000 357000
Bioquímica
26/07
glic
creat
ureia
Ca
Na
K
TGO
TGP
VHS
DHL
07/08
52
0,4
26,0
0,6
16,0
10,1
139
4,2
15
18
21
20
506
29/08
713
31/08
0,8
29
9,4
157
5,1
23
19
52
05/09
82
0,6
22
138
4,8
16
10
Outros exames
Complementares





PCR: 4,77 mg/dl
EAS( 29/07): dens 1030; ph 5,0; cel raras; leuc
2 a 3 p/c; flora bacteriana escassa, muco
+++
Urocultura (29/07) negativa,
Hemocultura(28/07) negativa
Radiografia de tórax (31/08): infiltrado em
base E, com discreto derrame homolateral;
PN?
EAS( 04/09): dens 1020; ph 6,5; cel raras;
leuc 2 p/c
Resumo






Criança de 8 anos e 10 meses
Massa abdominal
 Hepatoesplenomegalia? (na admissão- dia 27/07fígado a 2 cm do RCD e sem anotação sobre o
baço, porém após biópsia- dia 29/08- fígado a 7
cm do RCD e baço a 2 cm RCE)
 Tumor?
 Linfoadenomegalia abdominal?
Dor abdominal
 Vômitos e ritmo intestinal inalterado
Febre
Linfoadenomegalia cervical posterior e
supraclavicular bilateralmente
Eosinofilia e emagrecimento
Dor abdominal com tumoração
palpável



Bexiga distendida (bexigoma)
Obstipação intestinal crônica (fecaloma)
Tumores abdominais



Tumor de Wilms,
Neuroblastoma,
Linfoma
Tumor de Wilms

Neoplasia do trato urinário mais comum na infância
 Freqüente entre 1 a 5 anos; pico aos 3 anos;
incide mais no sexo masculino
 Associação com neoplasias congênitas
geniturinárias
 Forma hereditária e não hereditária
 Hipertensão (A. renal, renina), hematúria,
eventualmente febre, anemia
 Tumores lisos, delimitados a um hemiabdome
 Melhor estado geral
 Diagnóstico: US, urografia excretora, TC,
cavografia e radiografia de tórax
Neuroblastoma

Tumor maligno originário de células primitivas da
crista neural que formam a região medular da
supra-renal e o SNA simpático
 80% em menores de 4 anos; 65% dos casos:
origem supra-renal, 25% no abdome
 Cruza linha média do abdome
 Sintomas variados: Vômitos, alteração
intestinais; disfagia, dispnéia; Hepatomegalia e
nódulos subcutâneos (neonatal) ; febre
prolongada; miose, ptose; paraplegia;
hipertensão, suor excessivo
 Diagnóstico: HC, dosagem de metabólitos das
catecolaminas na urina, mielograma, US, RX de
toráx e esqueleto, urografia excretora
Dor abdominal com tumoração
palpável

Linfoma
Linfoadenomegalia + febre +
hepatoesplenomegalia


Linfoma Hodgkin
Linfoma Não-Hodgkin
Linfoma Hodgkin

Doença do sistema linfóide com aumento
progressivo dos linfonodos e considerada
unicêntrica na origem
 Sexo masculino (60%); maior incidência: 5 e 14a
 Célula típica, essencial ao diagnóstico: ReedSternberg
 Parece ser complicação de uma doença
infecciosa viral: principalmente Epstein-Barr
 Linfoadenomegalia persistente na região
cervical ou supraclavicular, às vezes, axilar em
escolares ou adolescentes
 Crescimento lento, consistência fibroelástica,
sem sinais inflamatórios, indolor, e
desacompanhada de IVAS (>3 a 6 semanas)
Linfoma Hodgkin





Mediastino: tosse, dispnéia, disfagia, infecções
pulmonares
Retroperitônio: sintomas gastrointestinais, urinários
Baço: esplenomegalia
Sinais de pior prognóstico (tipo B): febre diária, de
origem indeterminada; sudorese profusa; perda de
peso superior a 10% da massa inicial
Diagnóstico: é patológico (biópsia de gânglio);
anemia, leucócitos, VHS e Cu sérico.
 Rx de tórax para doença supradiafragmática, se
positivo, TC; US para doença infradiafragmática;
cintilografia de esqueleto; transaminases
Linfoma Não-Hodgkin

Desorganização proliferativa maligna dos
linfócitos e/ou sistema macrofágico
 Neoplasia com maior velocidade de
crescimento
 Doença sistêmica
 Predomina em meninos; de 4 a 11 anos
 Classificação histológica: Burkitt (B),
linfoblástico (B e T) e grandes células (B e T)
 Local de aparecimento: quase sempre
extraganglionar.
 Abdome (mais freqüente), mediastino,
rinofaringe e gânglios periféricos
 Quadro clínico de rápida evolução( < 5 sem)
Linfoma Não-Hodgkin

Aumento rápido(1 a 2sem) de 1 ou mais cadeias
ganglionares (cervicais, supraclaviculares e
axilares) sem sinais flogísticos

Tumor abdominal (B derivados): grandes massas
intraperitonias, compostas por gânglios
coalescentes e ocupando todo compartimento
abdominal; associadas ou não a dor, e a sintomas
gastrointestinais: vômitos, mudança do hábito
intestinal (obstipação, diarréia), enterorragia, ascite,
hepaesplenomegalia
Linfoma Não-Hodgkin


Tumor mediastinal (T derivados): tosse e taquipnéia
progressiva, sem causa aparente; dor no peito;
dispnéia; síndrome da compressão da veia cava
superior; derrame pleural
Comprometimento do estado geral, como: febre
prolongada, desnutrição, anemia e edema, às vezes,
com IRA ou infiltração pelo tumor

Anel de Waldeyer, ossos da face, dentes, obstrução nasal,
órbita

Diagnóstico: Rx de tórax e seios da face, US de
abdome, mielograma coletado em duas áreas,
exame do LCR, DHL (carga tumoral), ácido
úrico(síndrome da lise tumoral), HC, eletrólitos,
função renal, função hepática
Diagnóstico definitivo: histopatológico, citogenético
histoquímico

Dor abdominal com tumoração
palpável

Então, o provável diagnóstico para o caso:
linfoma, mais especificamente, linfoma não
hodgkin

Ecografia abdominal:
 múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos,
homogêneos, bem delimitados, medindo
entre 2,5 e 5,0 cm, localizados na região
epigástrica e peri-aórtica mais sugestivos
de adenomegalias
Tomografia de abdome (10/08):
 linfadenomegalia coalescente
retroperitonial, mesentérica, esplênica, e
pancreatoduodenal
 HD: Linfoma

Dor abdominal com tumoração
palpável

Assim, foi encaminhada ao HBDF, no dia
14/08 para realizar laparotomia com biópsia
de linfonodo mesentérico, com o seguinte
laudo histopatológico (28/08):
 Ausência de células neoplásicas.
Presença de X

Diagnósticos diferenciais:
 Blastomicose sul americana
 Tuberculose abdominal, ganglionar, miliar
 Toxocaríase
 Mononucleose
 Calazar
Blastomicose sul americana






É uma micose sistêmica de caráter crônico ou
subagudo, causada pelo fundo dimórfico:
Paracoccidioides brasiliensis
Fungo habita solos úmido com vegetação
abundante e clima temperado
Brasil: 80% dos casos; predominando no sudeste,
sul, e centro-oeste (zonas endêmicas rurais)
Pacientes adultos(90%), sexo masculino, com
idades entre 30 e 60 anos (atividade agrícola e
fatores hormonais)
Rara em crianças, proporção igual entre os sexos
até puberdade
Forma de infecção: inalatória
Blastomicose sul americana
Forma clínica aguda-subaguda (juvenil)





3 a 5% dos casos; indivíduos entre 0 a 14 anos
Alteração da imunidade celular, com reação de
hipersensibilidade tardia negativa (anergia)- eosinofilia
Evolução rápida ( 1 a 2 meses)- acomete SRE
Linfoadenomegalia, hepatoesplenomegalia, febre,
queixas digestivas, osteoarticulares, cutâneas
Acometimento ganglionar:




Linfonodos pequenos ou médios, palpáveis e até visíveis,
duros, móveis e em geral indolores
Cervical anterior, submandibulares, cervical posterior,
claviculares, axilares
Linfonodos fixos, podem flutuar e fistulizar
Hipertrofia de gânglios abdominais: obstrução e
disabsorção
Blastomicose sul americana
Forma clínica aguda-subaguda (juvenil)



Acometimento abdominal:
 Dor abdominal em cólica
 Náuseas, vômitos
 Diarréia de longa evolução ou Constipação
intestinal
 Hepatomegalia e Esplenomegalia
 icterícia
 Massas abdominais palpáveis
 Disenteria, tenesmo(colite) e Úlceras anais
Acometimento Pulmonar (5%) e de mucosa é raro
Perda de peso
Blastomicose sul americana
Forma clínica crônica:






90% dos pacientes; adultos entre 30 e 60 anos,
sexo masculino
Manifestações pulmonares (90%), mucosa e pele
mais freqüentes
Progressão lenta, podendo acometer um órgão ou
se disseminar
Comprometimento da imunidade celular; reação de
hipersensibilidade tardia positiva( hiperérgico)
Acomete também SNC e supra-renal
Tosse, expectoração, dispnéia, febre e perda de
peso
 DDX com tuberculose
Blastomicose sul americana
Diagnóstico

Hemograma e bioquímica:








anemia normocítica e normocrômica,
leucocitose não superior à 20000;
neutrofilia com desvio à E; granulações tóxicas
eosinofilia,
linfopenia ou linfocitose discreta;
monocitose;
inversão da relação albumina globulina
Diagnóstico de certeza: encontro do fungo em
secreções ou tecidos pelo exame direto ou cultura
 Sorologia no seguimento
Imunodifusão dupla
Tuberculose

Tuberculose abdominal:
Caracteriza-se por gânglios linfáticos
mesentéricos hipertrofiados (massas palpáveis
sensíveis), muitas vezes caseosos, aderentes ao
peritônio
 1°: Bacilo bovino
 2°: oriunda da lesão pulmonar, os bacilos sendo
transportados pelo escarro deglutido
Quadro clínico:
 Assintomática
 Desnutrição grave;
 Crises de dor abdominal em cólica, distensão
abdominal, febre, diarréia, hemorragia, podendo
ocorrer obstrução intestinal completa
 Peritonite, ascite e dificuldade na deglutição


Tuberculose

Tuberculose ganglionar superficial
(escrófulo):
 Forma mais comum de TB extratorácica em
crianças sem doença de base; 6 a 9m após a
primoinfecção
 Hipertrofia discreta dos gânglios




Parte integrante do complexo 1° tuberculoso
Crescimento ganglionar lento; linfonodos
firmes e indolores, aderidos aos planos
profundos, sem sinais flogísticos
Linfonodos tonsilares, cervical anteriores,
submandibular, e supraclaviculares
Freqüente: coalescimento, flutuação e
fistulização
Tuberculose

Tuberculose miliar
disseminação linfo-hematogênica bacilar na
fase inicial da primoinfecção.
 Progressão direta para tuberculose miliar em
crianças mais jovens (menores de 5 anos)
Três a seis meses após a infecção inicial:
 febre persistente
 Hepatoesplenomegalia; linfoadenopatia,
podendo formar enormes massas indolores
 Perda ponderal; anorexia
 Dificuldade respiratória (dispnéia, ligeira
cianose)
 Contágio intradomiciliar


Tuberculose


RX tórax pode ser normal no inicio, só
apresentando o aspecto miliar após 3 a 4sem
Diagnóstico:

Rx de tórax e abdome, Reação de Mantoux,
Pesquisa de BK no suco gástrico e no líquido
peritonial, biópsia de gânglio, laparotomia com
biópsia de peritônio; HC: reação leucemóide
(TB miliar)
Toxocaríase




Síndrome da larva migrans visceral:
Toxocara canis
Transmissão: geofagia e o contato domiciliar com
filhotes de cães, esses apresentam grande carga
larvária
Toxocaríase visceral, ocular e oculta
Toxocaríase visceral: crianças entre 1 a 5 anos
 Quadro clínico principal:
 Anemia, febre, hepatomegalia (85%) e
manifestações pulmonares



Tosse crônica, broncoespasmo recidivante,
pneumonia de repetição
Sinais menores: palidez, esplenomegalia (45%),
adenomegalia (21,2%)
Outros: Lesões cutâneas, manifestação
reumatológica
Toxocaríase

Diagnóstico:

leucocitose; eosinofilia >20%;
hipergamaglobulinemia; fator reumatóide (44%)
EPF negativo; Hg < 11,0; elevações discretas
das transaminases

US hepático: múltiplas áreas hipoecóicas

Sorologia: ELISA com antígeno ES da larva
T. canis
Mononucleose





Manifestação clínica mais conhecida da infecção
pelo Epstein-Barr
Período de incubação: 2 a 7 semanas
Período pródomo de 2 a 5 dias: mal estar geral e
astenia
Febre que pode prolongar-se até 4 semanas
Dor em orofaringe (freqüente e precoce)


Adenomegalia( 90%)



Faringite difusa, amígdalas hipertrofiadas e
hiperemiadas, com exsudato cinzento( 50%)
Cadeias cervicais, podendo ser generalizada
1 a 4 cm de diâmetro, indolor
Dor abdominal e icterícia (rara)
Mononucleose

Esplenomegalia mais freqüente que
hepatomegalia


Erupção maculopapular (10%)


tronco, membros; crianças < 4 anos
Uso de Ampicilina (80%)
Edema bipalpebral (sinal de Hoagland)
Diagnóstico:
 Hemograma: Leucocitose, linfocitose com
linfócitos atípicos (> 10%), neutropenia com
desvio à E; anemia, trombocitopenia
 Sorologia:
 Anticorpos heterófilos e Anticorpos antiEBV (falso negativo em < de 4 anos)


Leve aumento das transaminases (200-300)
Calazar

Endemia causada pela Leishmania donavani
 Faixa etária: 1°a 4°ano de vida, sexo masculino
 Período de incubação: 20 dias a 4 anos
 Sintomas iniciais: febre , palidez, perda de peso,
e anorexia, associados a tosse e/ou diarréia
 Sinais e sintomas principais:
 Febre prolongada, Distensão abdominal
 Esplenomegalia(99%), maior que fígado e
Hepatomegalia(94%)
 Linfadenomegalia discreta
 Petéquias e equimoses incomuns
 Desnutrição (edema, queda de cabelo,
alterações da pele e unhas)
Calazar

Diagnóstico:

Dados epidemiológicos+ achados clínicos e
laboratoriais
Pancitopenia, (eosinofilia), inversão
albumina globulina
AST e ALT normais ou 3x; alteração TP,
TTPA; proteinúria e microhematúria
discretas e transitórias
Testes sorológicos
Confirmação: mielograma e mielocultura




Conclusão


Tuberculose;
 Gânglios linfáticos mesentéricos hipertrofiados
(massas palpáveis e sensíveis), associados a
crises de dor abdominal em cólica e febre
Blastomicose:
 Indivíduos entre 0 a 14 anos, evolução rápida
 Centro-oeste (zonas endêmicas rurais)
 Dor abdominal em cólica, vômitos e febre
 Linfonodos cervical posterior, claviculares
pequenos ou médios, palpáveis
 Hipertrofia de gânglios abdominais
 Hepatomegalia e Esplenomegalia
 Massas abdominais palpáveis e perda de peso
 Anemia normocítica e normocrômica,
leucocitose, eosinofilia, linfopenia
Conclusão
Blastomicose

Indicações de biópsia ganglionar:





Crescimento progressivo sem um quadro
infeccioso
Aderência superficial ou profunda
Hepaesplenomegalia ou anemia
Febre prolongada
Suspeita fundamentada de linfoma, tuberculose,
sarcoidose, histiocitose, arranhadura do gato
Conclusão

Laudo histopatológico(28/08/06):
 Blastomicose sul-americana em
linfonodo mesentérico
Blastomicose sul americana
Tratamento

Tratamento:
Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d por 6 a 8 sem , até
6m;
casos graves


Efeito colateral: anemia, K, nefrotoxidade, flebite)
Itraconazol 50-100mg/d por 6 a 12m;
casos leves a moderados e complemento após
Anfotericina B;

Apesar de ser a terapêutica de escolha, tem alto custo
SMZ-TMP 960mg a cada 12 h; Após 6 meses, as
doses são reduzidas à metade e mantidas por 3
a 5 anos (mínimo 1 ano)
casos leves a moderados e complemento após
Anfotericina B
 Anfotericina B lipossomal 5mg/Kg/d por 6d;
menos tóxica, dose maior; alto custo

Tratamento instituído






Albendazol 400mg por 5 dias
Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d
29/08/06 a 30/08/06
Anfotericina B lipossomal 1mg/Kg/d
30/08/06 a 12/09/06
Ampicilina+ Sulbactan 200mg/Kg/d
31/08/06 a 08/09/06
Bactrin 800mg 12/12h
08/09/06 a
Hidratação venosa com reposição de
potássio
Obrigada!!!