Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular
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O USO DE ANALGÉSICOS, MEDICAMENTOS SEDATIVOS E RELAXANTES MUSCULARES NAS CRIANÇAS Versão Original: CHERI LANDERS, M.D. Universidade de Kentucky LYNNE W. COULE, M.D. Medical College of Georgia Versão Portuguesa: Cláudia Monteiro, MD Dulce Oliveira, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos e Neonatais – H G S António Porto - Portugal Porquê sedar uma criança? Melhorar a tolerância do doente para procedimentos, monitorização invasiva e ambientes não familiares Controlo da via aérea Diminuir o esforço respiratório Diminuir as necessidades de oxigénio Reduzir a ansiedade e a dor Exemplos Procedimentos – – – – Imagem radiológica Aspiração da medula óssea Procedimentos cirúrgicos minor Colocação de cateter da PIC/linhas invasivas Diminuir a agitação durante a ventilação mecânica Facilitar as trocas gasosas na asma grave Diminuir as necessidades de oxigénio no choque séptico Analgesia/Sedação mitos e preocupações As crianças não sentem a dor/ansiedade como os adultos Depressão respiratória Compromisso hemodinâmico “Adição” Analgesia/ Sedação Mitos As crianças SENTEM dor/ansiedade – Anatomia – Fibras mielinizadas e não mielinizadas transmitem impulsos eléctricos Impulsos são transmitidos mais rapidamente nas fibras mielinizadas Psicologia Analgesia/ Sedação Preocupações Depressão respiratória – – – Fenómeno baseado em receptores Necessidade de titular a dose No lactente com menos de 6 meses Opióides podem causar apneia antes de aliviarem a dor (mais sensíveis a depressão respiratória) Analgesia/ Sedação Preocupações “Adição” – Adição vs Tolerância vs Dependência Adição Um medo comum expresso pelos pais Menos comum nos doentes hospitalizados do que na população em geral Inclui uma “necessidade” ou desejo psicológico associado a sintomas de privação se a medicação é suspensa Tolerância A mesma dose de medicação deixa de ter o mesmo efeito que tinha quando foi iniciada (necessidade de doses progressivamente maiores para obter o mesmo efeito) Ocorre mais frequentemente em doentes com perfusões contínuas por longos períodos de sedativos ou analgésicos e não tanto com doses intermitentes Dependência Suspender a medicação resulta em síndrome de abstinência Para evitar o síndrome de abstinência pode ser necessário reduzir lentamente (“desmamar”) os sedativos ou analgésicos se os doentes estiveram a cumprir terapêutica mais de uma semana. O que é a sedação? Nível de consciência Acordado , situação basal Anestesia Geral Sedação Consciente Adormecido Sedação Profunda Nível de Sedação Necessária Em geral, quanto menor a idade da criança e menor a capacidade cognitiva, necessitará de sedação mais profunda para ser efectuado o mesmo procedimento. Sedação Consciente “ Um estado medicamente controlado de depressão da consciência que permite a capacidade reflexa para manter patente as vias aéreas e permitir respostas neurológicas apropriadas a estímulos verbais” Sedação Profunda “ Um estado medicamente controlado de depressão de consciência ou inconsciência do qual um doente não é facilmente despertado. Pode ser acompanhado pela perda de reflexos protectores e inclui uma incapacidade para manter a via aérea patente e responder apropriadamente a estímulos.” Benzodiazepinas Ligam-se aos receptores GABA do SNC Relaxante músculo-esquelético Amnésia – Anterógrada e retrógrada Ansiolítico Depressão respiratória Midazolam (Versed) Vantagens: – – – – – Ansiolítico, sedação, controlo de movimentos Amnésia retrógrada Vias de administração: PO, EV, IM, IN, rectal Início de acção 2–6 minutos após administração EV, 45-60 minutos de duração de acção Antídoto disponível Flumazenil Midazolam (Versed) Desvantagens: – – – – – Sem efeito analgésico Reacções paroxísticas Maior probabilidade de depressão respiratória se associado a opiáceos RN: hipotensão e convulsões quando administrado rapidamente Pico dos níveis séricos aumenta com itraconazol, eritromicina e claritromicina Barbitúricos Depressão geral do SNC Indução de anestesia Hipnose Sedação Depressão respiratória Pentobarbital (Nembutal) Vantagens – – – – – Bastante seguro Sedação, controlo de movimentos, ansiolítico Início de acção curto (3-5 min administrado ev) e curta duração (15-45min) Alternativa ao hidrato de cloral nas crianças mais velhas Vias de administração: PO, EV, IM, Rectal Maior tempo de início e duração de acção quando administrado por outras vias que não a EV Pentobarbital Desvantagens – – Aumenta a percepção da dor Sem antídoto Hidrato de Cloral Vantagens – – PO, rectal Dose: – – – – Inicial 25-100mg/kg Repetir após 30 min, se necessário – 25-50mg/kg Ansiolítico; Sedativo; Controle motor Em dose única a toxicidade é baixa Uso com sucesso em crianças jovens (2-3 anos) Muitos Médicos familiarizados com este fármaco Hidrato de Cloral Desvantagens – – – – – – Início da acção: 15-30min; Duração da acção: 1-2h Menor sucesso em crianças mais velhas Doses elevadas podem causar depressão respiratória e arritmias Sem controlo da dor Sem agente reversível disponível Doses repetidas causam a acumulação de metabolitos com toxicidade desconhecida. O que é a DOR? Stress / Sofrimento físico ou mental Os dois componentes da DOR Estímulo físico Resposta afectiva Analgesia «Não consigo pensar em qualquer outra área na medicina na qual a preocupação extravagante dos efeitos laterais limite tão drasticamente o tratamento.» M. Angell. The quality of mercy. NEJM, 1982;306. O que é a Analgesia? «Alívio da percepção da dor sem produção intencional de um estado sedativo. A alteração do estado mental pode ser um efeito secundário das medicações administradas para esse propósito.» Procedimentos para Anestesia Local EMLA creme – Aplicar em pele intacta sob a forma de penso oclusivo 30-60 min antes do procedimento. Lidocaína spray – – (1ml bicarbonato / 9 ml lidocaína 1%) Máximo de dose de Lidocaína: 4,5 mg/kg sem epinefrina 7 mg/kg com epinefrina Analgésicos Narcóticos Activam os feixes descendentes do SNC Sedação Analgesia Depressão respiratória Ansiólise moderada Fentanil Opióide Vantagens: – Analgesia – 100 vezes mais potente que a morfina – Duração mais curta que a morfina início em 2-3min; duração 30-60min - Menos libertador de histamina que a morfina - Agente reversível disponível naloxona Fentanil Desvantagens: – Sem amnésia – Fenómeno “rigidez torácica” Mais comum com doses elevadas em bólus Tratamento com o antagonista do Fentanil ou uso de paralizantes musculares Morfina Opióide Vantagens: – Analgesia – Menos dispendioso que o Fentanil. Desvantagens: – Sem amnésia ou ansiólise – Libertador da Histamina – pieira, hipotensão – Início mais tardio que os outros opióides. Ketamina Anestésico dissociativo Vantagens: – Permite analgesia e amnésia – Preserva os reflexos protectores de via aérea – Causa broncodilatação Ketamina Desvantagens: – – – – – Aumenta a pressão intracraniana Laringospasmo Resposta hipersecretora Pais perturbados por “olhar branco” Fenómeno emergente de agitação. Ketamine Contra-indicações relativas: – Traumatismo crânio-encefálico – Anomalias das vias aéreas – Procedimentos onde a faringe posterior seja estimulada – Glaucoma, lesão aguda do globo ocular – Psicose – Doença tiróidea Pre-sedação História Saúde em geral Factores de Risco para a Sedação Hábitos medicamentosos actuais Alergias Reacções anestésicas prévias Doente / História familiar Porquê é que a sedação é necessária? Medicação a usar Estado Físico – ASA Classe I: Doente saudável Classe II: Doença sistémica Classe III: Doença sistémica grave Classe IV: Doença sistémica grave que ameaça a vida Classe V: Moribundo / Sem expectativa de sobrevivência sem cirurgia Em geral, considerar anestesia ou cuidados intensivos nos doentes com classe III – ASA ou superior a esta, e que não estejam numa Unidade de Cuidados Intensivos. Pre-sedação Exame Objectivo Exame neurológico Exame das vias aéreas Estado respiratório Exame Cardiovascular Responsabilidade do pessoal médico Avaliação Monitorização Conhecimento da medicação Antecipação dos efeitos laterais da medicação Reanimação Monitorização - Considerações Gerais Frequências cardíaca e respiratória Tensão arterial Oximetria de pulso contínua ECG Perfusão Avaliação neurológica: – Estado de consciência – Respostas pupilares Alta após sedação para um procedimento “minor” Capacidade para se sentar sem ajuda ou flexão espontânea do pescoço Resposta verbal adequada à idade Reflexos protectores da via área intactos Estabilidade hemodinâmica Ventilação espontânea/ oxigenação adequada O doente retorna ao nível de função prévio à sedação Bloqueio Neuromuscular Promove uma paralisia/ relaxamento profundo do músculo estriado sem afectar a função do córtex cerebral, músculo liso ou miocárdio. Bloqueio Neuromuscular NUNCA proceder ao relaxamento muscular de um doente sem assegurar previamente uma adequada sedação/analgesia Confirmar SEMPRE que o doente é facilmente ventilado manualmente com mascara facial antes do relaxamento muscular Monitorização – Relaxantes musculares Progressão do relaxamento: – Músculos pequenos, de movimentos rápidos, dos dedos e olhos – Músculos cervicais, dos membros e tronco – Músculos respiratórios Recuperação ocorre de forma inversa; o diafragma é o primeiro músculo a recuperar. Monitorização Relaxantes musculares Estimuladores nervosos: Estimula o nervo causando a contracção do respectivo músculo Monitorização sequencial de 4: 1 de 4 contracções = bloqueio de 90% dos receptores Fadiga Ausência de resposta muscular Monitorização Relaxantes musculares Monitorização clínica: Força inspiratória negativa Flexão dos músculos cervicais Lactentes: Preensão palmar Alteração da mímica facial Flexão da articulação da anca Relaxantes musculares Causam fraqueza muscular seguida de paralisia flácida Relaxantes musculares despolarizantes – Estimulam os terminais nervosos motores Relaxantes musculares não despolarizantes – Competem com o receptor na placa muscular Todos causam paralisia diafragmática Relaxantes Musculares – Fármacos despolarizantes Mimetizam o efeito da acetilcolina Provocam fasciculações seguidas de paralisia muscular Previnem a repolarização da membrana muscular Inicio de acção rápido A succinilcolina é o único relaxante muscular despolarizante usado na prática clínica Succinilcolina – Efeitos laterais Bradicardia grave Hipercaliémia Aumento da pressão intracraniana e ocular Reacções de hipersensibilidade Dores musculares Hipertermia maligna Rabdomiólise Succinilcolina Contra-indicações – – – – Doentes com paraplegia Após AVC ou queimaduras Distrofias musculares, miotonias Doentes com história familiar de hipertermia maligna Relaxantes Musculares – Fármacos não despolarizantes Competem inibindo a ligação da acetilcolina na placa motora A maioria têm um componente esteróide Pancurónio Não despolarizante Provoca taquicardia e hipertensão devido ao bloqueio colinérgico muscarínico Eliminação renal Vecurónio Não despolarizante Sem efeitos cardiovasculares Mais dispendioso que o pancurónio Eliminação hepática Atracúrio e Cisatracúrio Não despolarizante Curta duração de acção – melhores resultados com perfusões contínuas Eliminação Hofmann – fármaco de eleição na falência hepatorrenal Resumo O hospital e em particular as UCIP são locais temerosos para as crianças. Assim, o uso de ansiolíticos e analgésicos para facilitar determinados procedimentos e terapêuticas, são a pedra basilar para um correcto tratamento da criança. Resumo O manuseamento seguro de sedativos requer por um lado conhecer bem o fármaco utilizado e por outro lado monitorizar a criança durante todo o período de alteração do estado de consciência. Resumo Quando se induz farmacologicamente um relaxamento muscular, é fulcral confirmar previamente que a criança está adequadamente sedada e que é possível a ventilação manual com máscara facial de forma eficaz.
