aula8_infecneo - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
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DADOS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLOGICA DAS INFECÇÕES EM UTI NEONATAL Comparação com dados de literatura Medidas de prevenção específica Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal • Protocolos e definições padronizados -Sistema de Vigilância Epidemiológica do CDC (NNISS) • Para que os dados serão usados: – para conhecer nível endêmico das infecções hospitalares – para monitorar tendências – para identificar surtos – para educação de profissionais de saúde – para comparação com dados da própria instituição e com dados externos Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal De quais pacientes são coletados dados? • todos os pacientes da UTI Neonatal (grosseiramente, pacientes com risco semelhante para infecção hospitalar) • pacientes expostos a certos procedimentos de risco para infecção hospitalar (CVC, VM) Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal RN de UTI Neonatal - têm pelo menos uma das seguintes condições: • • • • • cateter umbilical suporte ventilatório em tratamento de uma infecção potencialmente grave submetidos à cirurgia peso de nascimento < 1500g, e Recebem cuidado de neonatologista e a proporção de RN: Enfermagem é de 1:2 Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Que tipos de dados são necessários? • dados primariamente das infecções e suas características. Diferenciar por topografia (fatores de risco diferentes) • dados dos RN que estão sob risco • dados que permitam calcular taxas de IH ajustadas por fatores de risco (tempo de permanência na UTI, e tempo de uso de dispositivo invasivo) • dados que permitam calcular taxas de IH por risco intrínseco (PN) Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Infecções neonatais • estratificação pelo PN (é usado como marcador de gravidade da doença de base) • uso de dispositivos invasivos - é um marcador de gravidade da doença e do tipo de UTI Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal • Por quanto tempo os dados são colhidos? Continuamente, durante períodos de um mês, o ano todo. • Quais fontes de dados são utilizadas? Fontes de dados clínicos, laboratoriais e microbiológicos. Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Prevenção das infecções no RN: • momento de aquisição • momento de manifestação Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Momento de aquisição das infecções pelos RN: • intra-útero: rubéola, sífilis, toxoplasmose, citomegalovírus, HIV, HCV • durante o parto: SGB, Listeria, VHB, VHS • pos-parto: microrganismos de origem materna, hospitalar ou da comunidade A dificuldade em distinguir entre fonte materna e hospitalar torna imprecisa a definição de IH no RN Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal • CDC: considera todas as infecções neonatais como hospitalares (independente se adquiridas durante o parto ou durante a hospitalização). Só não são consideradas IH as infecções de aquisição transplacentária • Portaria GM/MS 2.616, de 12.05.98 - Todas as infecções do RN são consideradas IH, com exceção das infecções de aquisição transplacentária e as associadas a bolsa rota por mais de 24 horas. Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Infecções Hospitalares Neonatais • origem materna: manifestação precoce - nas primeiras 48 horas de vida (NNISS) • origem hospitalar: manifestação tardia - após 48 horas Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Porque diferenciar as infecções neonatais de origem materna? • Porque as medidas de prevenção para infecção de fonte hospitalar são ineficazes para prevenir infecções de origem materna. Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Fatores de risco para infecção: intrínsecos • próprio RN extrínsecos • ambiente • procedimentos invasivos Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal • É importante conhecer o risco intrínseco porque taxas calculadas por grupos de risco específicos permitem a comparação de taxas entre pacientes com risco similar no mesmo hospital ou em hospitais diferentes • Escores de gravidade do paciente - não são úteis para infecção hospitalar. Pacientes muito graves não sobrevivem para adquirir infecção hospitalar Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Recem-nascido: imaturidade de barreiras estruturais • RN < 32 semanas de IG - estrato córneo da pele pobremente desenvolvido. Depois de 2 semanas de idade - maduro Recem-nascido: imaturidade imunológica • pouca síntese de anticorpos no útero - transfusão transplacentária (RN < 34 semanas de IG - pode não ter recebido níveis protetores) • atividade de opsonização do sistema alternativo do complemento diminuída no RNPT • diminuição de função de células T - (importante no controle de patógenos intracelulares - Salmonella, Listeria, Toxoplasma, vírus Herpes) • quimiotaxia por neutrófilos e monócitos: diminuída Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Ambiente • superlotação • diminuição do “staff” • pouca disponibilidade de pias • ventilação do ambiente prejudicada Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Procedimentos invasivos • eletrodos em couro cabeludo (monitorização durante o parto) porta de entrada para microrganismos do trato genital materno • punção percutânea para colheita de sangue • cateteres vasculares – cateterização periférica e PICC - menor trauma, menos infecção – cateterização umbilical - por mais de 5 dias - fator de risco independente para sepsis – dispositivos de monitorização de PA intravascular • contaminação de membrana de oxigenação extracorpórea tempo de uso - fator de risco (ECMO > 7 dias) Infecção ocorre em 30% dos RN tratados com ECMO (ICHE, 18(2); 93-6 – fev) Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Fatores de risco • outros dispositivos: tubo endotraqueal, cateter urinário, “shunts” ventrículo-peritoniais • sondas gástricas, enterais: porta de entrada e colonização do trato GI • leite materno e fórmulas administradas em infusão contínua - horas à temperatura ambiente Quando > 10(6) col/ml - associação com sepsis e ECN • leite materno: HIV, HTLV-I e HTLV-II, CMV. Bombas de ordenha contaminadas por Klebsiella e Serratia • fórmulas lácteas: utensílios contaminados. Contaminação intrínseca Enterobacter sakazakii Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Fatores de risco • água: Pseudomonas, Serratia, Stenotrophomonas, Flavobacterium incubadoras, reservatórios de umidificadores, nebulizadores, circuitos respiratórios, água de banho-maria para descongelar plasma • transfusão de sangue: HIV, HBV, HCV, HAV, CMV, Malária • nutrição parenteral: fungos • fluidos EV: contaminação extrínseca durante a manipulação • equipamentos em geral contaminados • Mãos de profissionais de saúde - sem higienização adequada Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Berçário de RN normais predomínio de infecção em pele, TCSC, boca e olhos • pústulas, celulite, abcesso SC, linfadenite e infecções no local de punção. Frequentemente: Staphylococcus aureus. Streptococcus também pode estar envolvido • infecção no local de inserção de monitores em couro cabeludo - microrganismos do trato genital materno - VHS, Mycoplasma hominis, Gardnerella e Candida • onfalite- rara (0,5% - RNT e 2% - RNPT). Staphylococcus aureus - é o mais frequente. Também Streptococcus do grupo A, SCN, Enterococcus, BGN e anaeróbios. Tétano - secundário à infecção umbilical se a mãe não estiver imunizada Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Conjuntivite Chlamydia - é a mais frequente. Infecção tardia (2 semanas) De cada mulheres grávidas - RN poderão ter conjuntivite e RN poderão ter pneumonia. Prevenção- diagnóstico e tratamento da mãe antes do parto Staphylococcus aureus Neisseria gonorrhoeae - colírio de nitrato de prata 1% Adenovírus - surto após exame oftalmológico do RN (teste do reflexo vermelho - catarata) Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Infecção da corrente sanguínea 46% - precoce 27% - 5 e 30 dias 28% - com mais de 30 dias de vida Baixo peso ao nascimento e CVC - fatores de risco independente para ICS RN - com PN < 1500g - CVC é o maior fator de risco para ICS RN - com PN > 3kg - cirurgia é o maior fator de risco para ICS Administração de lípide - fator de risco independente para bacteremia por SCN Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal PN Cat - dia ICS /1000 Cat -dia < 1000g 438.261 11,3 1001- 1500g 213.351 6,9 1501-2500g 136.697 4,0 > 2500 g 231.573 3,8 Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Recomendações para prevenção das ICS – CVC • • • • • • • • indicação do procedimento escolha do local escolha do tipo de cateter Instalação do cateter – técnicas assépticas Manutenção dos cateteres – curativo e troca de equipo Indicação de troca Indicação de envio de ponta de cateter para cultura Interpretação dos resultados Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Infecção Corrente Sanguínea - precoce Etiologia: Streptococcus do grupo B (46%), Staphylococcus Coagulase Negativa (12%), Escherichia coli (10%). Alguns relatos de Haemophylus influenzae e Streptococcus pneumoniae. Anaeróbios - raros, quando Gram positivos - associados a corioamnionite materna e sensíveis à penicilina fatores de risco: prematuridade, baixo peso ao nascimento, ruptura prolongada de membranas, corioamnionite materna, febre materna Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Infecção por Streptococcus do grupo B Manifestação precoce Fatores de risco: parto prematuro, ruptura prematura de membranas, nascimentos múltiplos, bacteremia ou bacteriúria materna, ausência de anticorpos maternos Profilaxia no momento do parto - com ampicilina. Se o estado da mãe não é conhecido no momento do parto oferecer profilaxia quando gestações com menos de 37 semanas, bolsa rota por mais de 18 horas, febre intraparto Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Infecção por Enterobactérias Escherichia coli- risco para infecção - semelhante ao Streptococcus do grupo B Klebsiella - trato GI é o maior reservatório; RN da UTI NN rapidamente colonizados. Fatores de risco: alimentação enteral e práticas de infusão de líquidos Enterobacter - fórmulas infantis contaminadas (Enterobacter sakazakii), fluidos EV contaminados Serratia - fluidos EV contaminados, equipamentos de sala de parto contaminados, bombas de ordenha de leite materno, sabões contaminados Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacea, Stenotrophomonas maltophilia - ambiente e água Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Candida fatores de risco: uso de cefalosporinas de 3a. Geração, CVC, lípides EV, bloqueadores H2 duração da terapia antimicrobiana - é fator de risco independente para candidíase Candida parapsilosis - mais frequentemente associada a infecção de cateter vascular central e é menos invasiva Candida albicans é mais invasiva e mais resistente ao fluconazol Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Infecções respiratórias Precoces: transmissão materna - Streptococcus do grupo B, Chlamydia e Ureaplasma Tardias: equipamento de ressuscitação e assistência ventilatória contaminados. Intubação endotraqueal - maior fator de risco para pneumonia Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Vírus Respiratórios RN disseminam os vírus por longos períodos, depois de cessada a sintomatologia VSR: intubação, sondas para alimentação, superlotação (isoletes contíguas) Adenovírus: fator de risco - exame oftalmológico do RN (reflexo vermelho) - catarata Vírus Herpes Simples - HSV fatores de risco - escalpe em couro cabeludo para monitorização do parto, parto vaginal, rotura prematura de membranas Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Prevenção de infecções respiratórias associadas à assistência à saúde • educação da equipe e envolvimento na prevenção da infecção • vigilância de infecção e microbiologia • esterilização ou desinfecção e manutenção de artigos e equipamentos • prevenção da transmissão bacteriana pessoa a pessoa (precauções padrão) • alteração do risco de infecção para o hospedeiro (vacinas) • precauções para prevenção de aspiração • prevenção de pneumonia pós-operatória Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Development of a surveillance system for nosocomial infections: the component for neonatal intensive care units in Germany P. Gastemeier, C. Geffers, F.Schwab, J.Fitzner, M. Obladen, H. Ruden Journal of Hospital Infection (2004) 57, 126-131 Projeto piloto para estabelecer o Sistema de Vigilância Epidemiológica das IH em UTI NN na Alemanha - ETAPAS Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Primeira etapa: definição das infecções hospitalares (NNIS modificado) e sua avaliação • IH- são aquelas que ocorrem depois de 72 horas do nascimento. Incorporação de critérios, os mais objetivos possíveis • Vigilância - feita por 10 meses (1994 a 1.995) - um hospital em Berlim • Para cada possível infecção, os dois critérios eram aplicados para determinar a presença de infecção nosocomial • O grau de concordância entre os critérios foi avaliado pelo coeficiente de kappa. Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Comparação entre métodos de vigilância Método NNIS (EUA) Método KISS (Alemanha) Sistema dirigido à unidade Sistema dirigido ao paciente Pn-VM e ICS-CVC Pn-VM e ICS-CVC Pn, ICS, ECN CPAP e cateteres periféricos - considerados Estratificação por categoria de peso (4) Somente RN < 1500g. Mais grupo RN< 500g Definições: crianças < 1 ano Definições: modificadas para RN Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Resultados da Primeira Etapa • 677 RN admitidos - pelo menos 24h na UTI • 8% - PN < 1500g (total 55 RN) • 61% das IH - em RN < 1500g • Infecções nosocomiais – 61% - ICS – 25,6% - ECN – 11% - Infecções de pele – 7,8% - Pneumonia Kappa: 0,92 (ICS-CVC) e 0,79 (Pneumonia-VM) Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Conclusões da primeira etapa • restringir a vigilância a RN com < 1500g - custo efetividade • objetivar - ICS, Pneumonia e ECN • uso das definições modificadas aumentou a aceitação dos dados de vigilância sem perder a comparabilidade com os dados do NNIS Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Segunda etapa: teste do método NNIS em 3 UTI neonatais com enfermeiras de prática de controle de infecção • Protocolo de vigilância desenvolvido com base no protocolo NNIS acrescido das modificações do estudo anterior • Enfermeiras treinadas para o controle de infecção conforme NNIS • Casos discutidos com médicos das unidades Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Resultados da segunda etapa • vigilância satisfatoriamente implantada nos 3 hospitais universitários de Berlim • boa aceitação das enfermeiras do controle de infecção pelos profissionais da UTI • demonstração da plausibilidade dos procedimentos Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Terceira etapa: projeto piloto do componente de UTI neonatal do Sistema de Vigilância • Neonatologistas e controladores de infecção de 11 hospitais foram convidados para curso introdutório • Diagnóstico de IH era ensinado por meio de casos • Foco: ICS - CVC e Pneumonia - VM em grupos específicos de RN (por peso) • Todos os dados eram enviados regularmente ao Centro de Vigilância em Berlim - compilados Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Resultados da Terceira Etapa • dados de 13.949 pacientes-dia durante o período ( 1.997-1998) • a utilização de CVC e VM foi menor do que os dados apontados pelo NNIS • baixa utilização de CVC - pacientes em situações menos críticas, ou se indicações para CVC são restritivas (controle de IH) • taxas de utilização de dispositivos definiam as UTIs - taxas heterogêneas • infecções relacionadas a dispositivos são uma pequena proporção das infecções - isto precisa ser considerado quando da adoção de medidas de controle Taxas de utilização de dispositivos por categoria de peso comparadas com o NNIS (pooled mean) Dispositivo CVC Intubação PN KISS NNIS <1000g O,26 0,42 1000-1500g 0,15 0,29 <1000g 0,26 0,41 1000-1500g 0,10 0,17 Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal RN < 1000g • 45% - ICS - relacionadas a CVC • 57% - Pn - relacionadas a VM RN > 1500 g • 34% - ICS - relacionadas a CVC • 48% - Pn - relacionadas a VM Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Conclusões da Terceira Etapa • devido às baixas médias de utilização de dispositivos , as taxas de infecção por paciente-dia em combinação com as infecções associadas a dispositivos são úteis • os departamentos de neonatologia, mais do que as UTI NN e com a abordagem do paciente como unidade de análise - permite considerações mais eficientes da variabilidade (mix) de pacientes nas UTI NN Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Quarta Etapa: incorporação do componente de UTI neonatal no Sistema de Vigilância • Sistema baseado no paciente e não na unidade - vigilância prospectiva até RN alcançar 1800g, ou alta ou morte • Estratificação por categorias de peso • Definições modificadas para ICS e Pneumonia • Cálculo das taxas de infecção associada a dispositivos e taxas de infecção por pacientes dia - caracterizar a UTI • Cálculo de taxas de infecção associada a intubação, CPAP, CVC e acesso periférico Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Resultados da Quarta Etapa • Início do sistema de vigilância em janeiro de 2000 • 11 departamentos neonatais e 66 UTI NN • Até dezembro de 2002 - 3.357 pacientes e 136.795 pacientes-dia • Encontros anuais entre o Centro de Vigilância e os hospitais participantes (neonatologistas e controle de infecção) • Melhora das definições e métodos • Introdução de nova categoria de peso: < 500 g Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Tabela: Infecções por paciente-dia, estratificadas pelo PN, 2000 a 2002, Alemanha PN <1000g 1000 - 1499g ICS 9,9 5,1 Pneumonia 1,4 0,5 ECN 1,0 0,6 Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Conclusões do sistema de vigilância • O componente UTI neonatal está bem estabelecido na Alemanha • Os métodos e definições usadas devem ser avaliadas regularmente para atender às expectativas dos usuários dos dados de vigilância • Demonstrada a possibilidade de usar definições NNIS modificadas sem perder a comparabilidade com os dados do NNIS Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Hospital-acquired neonatal infections in developing countries Anita KM Zaidi,WC Huskins, D Thaver, ZA Bhutta, Z Abbas, DA Goldmann www.thelancet.com vol 365, march 26, 2005 Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Revisão do Pub Med - 1990 a 2004 - Artigos que tratam de IH Neonatal: • perfil microbiológico das IH NN - resistência a antimicrobianos • fatores de risco intraparto e pos natal de IH potencialmente modificáveis • melhoria da assistência intraparto a baixo custo • estratégias de prevenção de infecção em situação de deficit de recursos Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Dificuldades: definição de infecções, capacidade do laboratório de microbiologia, não identificação de vírus • Definição de IH primeiras 72 horas - risco materno e canal de parto tardia - após 72 horas - adquirida no hospital ou na comunidade (Staphylococcus e BGN) • Condições precárias: patógenos passam de uma mãe para a outra no momento do parto Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Infecção de corrente sanguínea • taxas 3 a 20 vezes maiores que em países industrializados • variáveis como PN e níveis de cuidados intensivos nem sempre relatados • exposição a dispositivos não mencionada • Brasil: 60 ICS / 1000 CVC-dia Pneumonia: 143/1000 VM-dia Infecção hospitalar geral: 62/1000 pac-dia ( 4,8 a 22/1000 pac-dia) Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Perfil microbiológico das infecções • predominância de BGN (Klebsiella, Pseudomonas e Acinetobacter) mesmo em infecções precoces • Klebsiella - 16 a 28% das sepsis com hemocultura positiva BGN em 60% das hemoculturas positivas • SCN - muito relatado. Contaminantes ou reflexo da adoção tardia de cuidados terciários sofisticados com alta utilização de dispositivos invasivos • ocorrência de surtos: medicamentos multidoses, sabões, desinfetantes, artigos inadequadamente reprocessados, falta de pessoal, superlotação PROBLEMAS EM PAÍSES INDUSTRIALIZADOS HÁ 50 ANOS Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal 1958-1965 1970 1980 Strepto beta E coli SGB SGB hemol S aureus P aeruginosa E coli E coli Klebsiella SCN Enterobacter Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Staphylococcus aureus • 8 a 22% dos isolados de hemocultura • mãos contaminadas • muitos casos perdidos (sem vigilância pos-alta) • • • • • Klebsiella aparece mesmo em infecções precoces resistência - pressão do uso de antimicrobianos 4,1 a 6,3 / 1000 NV letalidade associada - 18 a 68% contaminação de reservatórios ambientais Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Resistência antimicrobiana 70% dos patógenos isolados de ICS - não são cobertos pelo regime empírico de ampicilina mais gentamicina para sepsis neonatal (recomendação OMS) 46% das cepas de Ecoli e Klebsiella - resistentes à cefalosporina de 3G. Disseminação de cepas multiresistentes e ESBL MRSA - 56% das cepas de Staphylococcus aureus isoladas na Ásia Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Aliado ao padrão de resistência a antimicrobianos: as práticas inadequadas de controle de infecção propiciando surtos de fonte comum e transmissão pessoa a pessoa Porque as infecções associadas a profissionais de saúde são tão frequentes? Falta de pia ou água para lavar as mãos 85 surtos - Pseudomonas, GN resistentes, Salmonella, MRSA e Candida - são a ponta do “iceberg” fontes identificadas: soluções de uso EV contaminadas, sondas para alimentação, cateteres, mamadeiras e superfícies ambientais (incubadoras, berços) e mãos de profissionais Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Propostas para um programa de controle de infecção hospitalar • práticas sustentadas de controle de infecção • “gap” entre conhecimento e prática • melhores intervenções - são aquelas propostas e dirigidas localmente • chave para melhorar o programa de controle de infecção é olhar a mãe o neonato como um todo, com ênfase particular aos aspectos do sistema que aumentam o risco de infecção Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal • conhecimento profundo dos sistemas de saúde locais e regionais • metodologia - análise de pontos críticos de controle (muito aplicado na indústria farmacêutica e de produção de vacinas). Pode ser adaptado aos hospitais para monitoração e intervenção em pontos críticos do processo de assistência à mãe e ao RN • estratégia (EUA) - auditorias padronizadas - “check list” durante o trabalho de rotina - com retorno do resultado em tempo real - fundamental Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Pesquisar falhas no conhecimento do processo como um todo • • • • • • • população de pacientes e fluxo sistemas de referência processos chave na assistência à saúde gerenciamento de informação competência e organização do “staff” suprimento e infra-estrutura infecções por GN (microbiologia e estudos epidemiológicos caso/controle) • higienização das mãos • racionalização do uso de antimicrobianos Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Vigilância é a chave da resolução dos problemas • vigilância dos óbitos do RN • vigilância de infecções (ex: sepsis e onfalite - definições fáceis) • vigilância do processo • melhora do sistema de vigilância: neonatologistas, enfermeiras, microbiologistas, administradores hospitalares, profissionais de saúde pública, responsáveis por política de saúde e usuários Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal Bibliografia Revised Guidelines for Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease MMWR 2002 / 51 (RR11): 1- 22 . In: www.cdc.gov./groupbestrep/docs Moore, L. D. -Nosocomial infections in Newborn Nurseries and Neonatal Intensive Care Units - In: Hospital Epidemiology and Infection Control. C. Glen Mayhall 3rd. ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2004, USA Horan, TC & Gaynes, R.P. Surveillance of Nosocomial Infections In: Hospital Epidemiology and Infection Control. C. Glen Mayhall 3rd. ed., Lippincott Williams & Wilkins, 2004, USA Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal APECIH - Diagnóstico e prevenção de infecção hospitalar em neonatologia, 2002 APECIH- Prevenção das infecções hospitalares do trato respiratório - 2a. Ed. Revisada e ampliada, 2005 Vigilância Epidemilógica das Infecções em UTI Neonatal
