Atresia de vias biliares

Atresia de vias biliares
extra-hepáticas
Residente: Larissa Caetano
Orientadora: Dra Yanna Gadelha
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 24/10/2012
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Conceitos

Definição:



Obliteração ou descontinuidade do sistema biliar extrahepático resultando em obstrução ao fluxo de bile
Causa cirurgicamente tratada mais comum de
colestase no período neonatal
Diagnóstico primário mais comum em crianças
com indicação de transplante hepático

>50% dos pacientes na maioria dos estudos
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED
vol 83, nº 2, 2007.
Epidemiologia
Incidência nos EUA: 1:10.000-15.000
nascidos vivos
 Maior em populações asiáticas
 Meninas>meninos
 Faixa etária: período neonatal




Tipo fetal: 2 primeiras semanas de vida
Tipo pós-natal: entre 2 e 8 semanas de vida
Maioria a termo, embora seja observada
maior incidência em baixo peso ao nascer
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Tipos conforme local de obstrução



Tipo I: obstrução no
ducto biliar comum
(colédoco), com ductos
proximais pérvios;
vesícula com bile
Tipo II: obstrução no
ducto hepático, com
estruturas císticas no
porta hepatis
Tipo III (>90%):
obstrução dos ductos
hepáticos direito e
esquerdo até o nível do
porta hepatis.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras.
JPED vol 83, nº 2, 2007.
Tipos conforme período de obstrução
Tipo fetal/embrionário (10-35%): atresia
de vias biliares extra-hepáticas associada
a situs inversus, poliesplenia/asplenia ou
outras malformações congênitas.
 Tipo pós-natal (65-90%): atresia de vias
biliares extra-hepáticas isolada, resultante
de reação inflamatória e esclerosante por
dano perinatal

Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras.
JPED vol 83, nº 2, 2007.
Causas

Agentes infecciosos


Citomegalovírus, rotavírus
Sem evidência suficiente para associar um
agente infeccioso como causador de atresia
biliar, embora infecções sejam alvo de muitos
estudos.
Fischler B, Ehrnst A, Forsgren M, et al. The viral association of neonatal cholestasis in Sweden: a possible link
between cytomegalovirus infection and extrahepatic biliary atresia. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Jul
1998;27(1):57-64.
Wang W, Donnelly B, Bondoc A, Mohanty SK, McNeal M, Ward R, et al. The rhesus rotavirus gene encoding
VP4 is a major determinant in the pathogenesis of biliary atresia in newborn mice. J Virol. Jun 22 2011.
Causas

Fatores genéticos

Tipo fetal (com outras malformações)




Distúrbio na ontogênese?
Relato de casos familiares
Evidência de mutações genéticas em ratos com
alterações semelhantes ao tipo fetal de atresia
biliar
Nenhuma associação direta entre alteração
genética e atresia biliar foi descrita
Mack CL, Sokol RJ. Unraveling the pathogenesis and etiology of biliary atresia. Pediatr Res.
May 2005;57(5 Pt 2):87R-94R.
Causas

Fatores imunológicos

Auto-imunidade




Desregulação do sistema imune


lesão hepática progressiva
HLAs (antígeno leucocitário humano) específicos
linfócitos no fígado
reação cruzada de antígenos virais e biliares
Nenhuma correlação evidente foi estabelecida
Mack CL, Sokol RJ. Unraveling the pathogenesis and etiology of biliary atresia. Pediatr Res. May
2005;57(5 Pt 2):87R-94R.
Quadro clínico

Tríade clássica



Icterícia
Colúria
Acolia


Pode não ser observada ao nascimento e
desenvolver-se nas primeiras semanas de vida
Apetite, crescimento e ganho de peso
podem ser normais
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Quadro clínico

Tipo fetal





Icterícia de início precoce (até 3 semanas)
Sem período anictérico (fisiológica+colestática)
Outras malformações
Baixo peso ao nascimento
Tipo pós-natal



Icterícia entre 2ª e 6ª semanas de vida
Acolia progressiva
Peso adequado ao nascimento
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED
vol 83, nº 2, 2007.
Quadro clínico

Hipertensão porta e cirrose hepática





Ascite
Circulação colateral
Hemorragia digestiva alta
Esplenomegalia
Deficiência de vitaminas lipossolúveis



Esteatorreia
Desnutrição
Hemorragia
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED
vol 83, nº 2, 2007.
Exame físico

Nenhum sinal é patognomônico de atresia
biliar

Hepatomegalia



Precocemente
Consistência endurecida à palpação
Esplenomegalia

Sugere cirrose com hipertensão porta
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Diagnóstico diferencial










Colestase
 Cisto de colédoco, coledocolitíase, estenose de vias
biliares, compressão externa de vias biliares
Fibrose cística
Infecção por citomegalovírus
Galactosemia
Hemocromatose neonatal
Infecção por herpes simples
Desordens do metabolismo de lipídeos
Rubéola
Sífilis
Toxoplasmose
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED
vol 83, nº 2, 2007.
Investigação

Laboratoriais

Aumento de bilirrubina total (6-12 mg/dL), com fração
direta (conjugada) entre 50-60%


Hiperbilirrubinemia direta é um achado universal na colestase
neonatal
Aumento de proteínas canaliculares


Gama-glutamil-transpeptidase (GGT)
Fosfatase alcalina (FAL)
 Proteínas de membrana dos canalículos biliares: elevadas em
condições colestáticas com obstrução biliar

Aumento de proteínas tissulares


Alanina aminotransferase (ALT)
Aspartato aminotransferase (AST)
 ALT>800: dano celular em hepatite neonatal

Aumento de ácidos biliares
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED
vol 83, nº 2, 2007.
Investigação

Laboratoriais

Teste do cloro no suor


Alterações no trato biliar como complicação de
fibrose cística (considerar especialmente em caso de
outras malformações)
Nenhum exame de bioquímia isolado discrima
com acurácia atresia biliar e outras causas de
colestase neonatal
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Investigação

Imagem

Ecografia




Excluir anomalias específicas
das vias biliares extrahepáticas, particularmente
cisto do colédoco
Sensibilidade e especificidade
>90%
Valor preditivo negativo 97,5%
Sinal ecográfico: cordão
triangular
 Ausência não afasta atresia
biliar
Sinal do cordão triangular em atresia biliar
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Carvalho, Elisa. Atresia das vias biliares extra-hepáticas:conhecimentos atuais e perspectivas futuras. JPED
vol 83, nº 2, 2007.
Investigação

Imagem

Cintilografia hepatobiliar


Radiotraçador no intestino: vias biliares pérvias
Falha de eliminação no intestino:
 Sensibilidade 95% e especificidade 50-75% para atresia biliar
(doenças colestáticas parenquimatosas)


10% de falso-positivo ou falso-negativo
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Considerações técnicas em neonatos
 Invasivo, de alto custo, equipe treinada

Não é feito rotineiramente
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Investigação

Procedimentos

Biópsia percutânea de fígado



Difusamente aceita como ferramenta valiosa no
estudo da colestase neonatal
Diferencia causas obstrutivas e hepatocelulares de
colestase
Sensibilidade e especificidade: 90% para atresia biliar
Biópsia de fígado: aumento dos
espaços portas,proliferação
ductular, infiltrado inflamatório
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Investigação

Colangiografia intraoperatória


Demonstra anatomia e patência do trato biliar
extra-hepático
Indicações:


Biópsia de fígado com suspeita de etiologia obstrutiva
Cintilogafia com falha de eliminação do radiotraçador
no duodeno
Bassett MD, Murray KF. Biliary atresia: recent progress. J Clin Gastroenterol. Jul 2008;42(6):720-9.
Tratamento

Objetivo do pediatra: confirmar o diagnóstico


Nenhum tratamento primário é relevante no manejo de
atresia de vias biliares extra-hepáticas
Intervenção cirúrgica é o único mecanismo para
confirmação diagnóstica (colangiografia
intraoperatória) e terapêutica (portoenterostomia
de Kasai)

Suspeita: indicação cirúrgica
Tratamento

Portoenterostomia de Kasai



Procedimento de escolha: dissecção do porta
hepatis e anastomose em Y-de-Roux
Taxa de sucesso (restituição do fluxo biliar):
60-80%
Principal determinante de bons resultados:
intervenção precoce (até 2 meses de vida)



10-20% de sucesso aos 4 meses de idade
Se não corrigida cirurgicamente, cirrose
secundária invariavelmente ocorre
Complicações: colangite bacteriana ascendente
(mais comum)
Bittmann S. Surgical experience in children with biliary atresia treated with portoenterostomy. Curr
Surg. Jul-Aug 2005;62(4):439-43.
Tratamento

Manejo após portoenterostomia de Kasai

Terapia nutricional


Ácido ursodeoxicólico


Aumenta fluxo biliar
Antibióticos


Estimular leite materno
Sulfametoxazol-trimetoprim diminui incidência de
colangite
Metilprednisolona

Aumenta fluxo biliar e diminui inflamação
Bittmann S. Surgical experience in children with biliary atresia treated with portoenterostomy. Curr
Surg. Jul-Aug 2005;62(4):439-43.
Tratamento

Transplante hepático

Indicações







Sintomas de doença hepática terminal
Insuficiência hepática (colestase progressiva)
Colangite recorrente
Hipertensão porta mal controlada
Ascite intratável
Função hepática de síntese diminuída
(hipoalbuminemia, coagulopatia arresponsiva a
vitamina K)
Déficit de estatura
Murray KF, Carithers RL Jr. AASLD practice guidelines: Evaluation of the patient for liver
transplantation. Hepatology. Jun 2005;41(6):1407-32.)
“Alerta Amarelo”
Campanha nacional da Sociedade
Brasileira de Pediatria e do Grupo de
Estudos em Hepatologia Pediátrica
 Objetivo de chamar a atenção,
inicialmente dos médicos pediatras, para o
diagnóstico da colestase neonatal

“Alerta Amarelo”

Atresia das vias biliares extrahepáticas: Um alerta amarelo (Dra
Elisa de Carvalho)

Determinar o perfil epidemiológico e a
idade da realização da Portoenterostomia
nas crianças portadoras de Atresia biliar
no Brasil, caracterizando sua procedência
(região / capital ou interior).
AVBEH: Um alerta amarelo
Pacientes incluídos
Total: 513 pacientes
Sexo feminino
283
Sexo masculino
230
HBDF
n 53
UNICAMP
n 37
UFRGS
n 187
UFBA
n 63
UFMG
n 22
1,2 : 1,0
Procedência (regiões):
Sudeste: 169 (32.9%)
Nordeste: 96 (18.7%)
SP
n 151
Sul: 185 (36.1%)
Procedência:
Norte: 13 (2.5%)
Capital: 161 (31.4%)
Centro-oeste: 50 (9.8%)
Interior: 352 (68.6%)
Total: 513
AVBEH: Um alerta amarelo
Resultados: Classificação
Malformações: 61
Poliesplenia (5)
Baço acessório (5)
Má-rotação intestinal (6)
Situs inversus abdominal (11)
Divertículo de Meckel (4)
Atresia intestinal (1)
Banda de Ledd (1)
Imperfuração anal (1)
Teratoma (1)
Lobos hepáticos anômalos (1)
CIA (10)
Estenose pulmonar (5)
Cardiopatia complexa (2)
CIV (2)
PCA (1)
Agenesia da cava (1)
Dextrocardía (1)
Cardiopatia (3)
Rins policísticos (2)
Implante vesico-ureteral anômalo (1)
Duplicação renal à esquerda (1)
Agenesia renal unilateral (2)
Forma embrionária
Forma perinatal
61 pacientes (12%)
452 (88%)
AVBEH: Um alerta amarelo
Resultados
PN (média) : 3.138,6 gr (+ 499,3)
Início da icterícia (média):12,3 (+17,0)
BT
11,9 mg/dL (+ 6,2)
BD
9,1 mg/dL (+ 5,8)
Exame
X Normal
GGT
15,2 (+ 16,4)
AST
6,1 (+4,7)
ALT
4,7 (+ 4,8)
(média)
Diagnóstico: biópsia hepática
Plugs: 93,8%
Proliferação ductular: 93,8%
Fibrose: (84,1%)
AVBEH: Um alerta amarelo
Resultados
Total: 513
Com Kasai
Sem Kasai
392 (76,4%)
121 (23,6%)
Década
80
n
(%)
90
n
(%)
2000
n
(%)
Global
n
(%)
Total de pacientes
45
(8.8)
133
(25.9)
335
(65.3)
513
(100.0)
AVBEH: Um alerta amarelo
Resultados: Idade do Kasai
Total: 513
Com Kasai
Sem Kasai
392 (76,4%)
121 (23,6%)
80
70
45,0%
n=171
60
50
40
26,3%
n=100
n=380
20,8%
n=79
30
20
Média: 82.6 (+32.8 ) dias,
Leste 78.5 (60.0 – 94.7)
Mediana:
7,9%
30
10
0
<60
61-90
91-120
>120
Idade do Kasai (dias)
AVBEH: Alerta Amarelo
Distribuição dos 380 pacientes conforme a idade na PE e década
Idade
(dias)
Global
n
(%)
Década
80
n
(%)
Década
90
n
(%)
Década
2000
n
(%)
< 60
100
(26,3)
10
(25,0)
31
(27,9)
59
(25,8)
61-90
171
(45,0)
14
(35,0)
46
(41,5)
111
(48,5)
91-120
79
(20,8)
8
(20,0)
23
(20,7)
48
(21,0)
>120
30
(7,9)
8
(20,0)
11
(9,9)
11
(4,7)
Total
380
(100,0)
40
(100,0)
111
(100,0)
229
(100,0)
Houve um aumento progressivo do número de pacientes submetidos à PE no
decorrer das três diferentes décadas estudadas (80, 90 e 2000).
Houve um aumento progressivo e significativo do percentual de pacientes
submetidos à PE com idade entre 61 e 90 dias (P=0,047).
Houve diminuição significativa e progressiva da realização da PE com mais de
120 dias (P=0,020).
AVBEH: Um alerta amarelo
Avaliação comparativa dos dados brasileiros com o de outros países.
País
Média de idade na
PE (dias)
Brasil
Canadá
*
Suíça**
EUA ***
82.6
65.0
68.0
61.0
*Schreiber R, et al. J Pediatr 2007; 151(6):659-65.
** Wildhaber BE, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008 ;46(3):299-37.
*** Shneider BL, et al. J Pediatr 2006; 148(4):467-74.
Conclusões

O encaminhamento tardio das crianças
ainda é um importante problema
brasileiro, devendo ser instituídas ações
de saúde pública em âmbito nacional que
favoreçam o diagnóstico precoce.
Consultem também:
Colestase neonatal
Autor(es): Elisa de Carvalho, Renata Belém Pessoa M. Seixas, Clara Campos,
Paulo R. Margotto

A colestase neonatal constitui uma urgência em Gastroenterologia Pediátrica, pois
seu diagnóstico diferencial inclui doenças nas quais a sobrevida e a qualidade de vida
do paciente dependem da instituição de tratamento precoce. É decorrente dos
estados patológicos que cursam com a redução do fluxo biliar, sendo o aumento da
bilirrubina direta (BD > 2,0 mg/dL ou > 20 % da bilirrubina total - BT) uma de suas
principais características.

Como a icterícia fisiológica e a associada ao leite materno são comumente
observadas nos recém-nascidos, não é raro que a icterícia seja um sinal pouco
valorizado nesta faixa etária, o que contribui para o encaminhamento tardio do
paciente colestático. Assim, é importante a divulgação dos conhecimentos que
propiciam o diagnóstico precoce destes casos, como a recomendação de avaliação
dos recém-nascidos que persistem com icterícia por mais de 14 dias de vida, para
averiguar se a icterícia é decorrente do aumento da bilirrubina indireta (BI) ou BD.

Na abordagem diagnóstica daqueles que cursam com aumento da BD, deve-se,
inicialmente, estabelecer se a patologia é obstrutiva ou não, isto é, se o tratamento
será cirúrgico ou clínico. Nos lactentes jovens, investigar a atresia das vias biliares
extra-hepáticas (AVBEH) é importante, pois a correção cirúrgica precoce aumenta as
chances de drenagem biliar bem sucedida após a portoenterostomia. Outras
importantes prioridades são as doenças infecciosas e metabólicas que têm
tratamento específico disponível.

A abordagem terapêutica da colestase envolve um tratamento inespecífico,
independente do que a esteja ocasionando, bem como específico, conforme a doença
em questão. O inespecífico é direcionado para as conseqüências da colestase e inclui:
a nutrição adequada, a suplementação de vitaminas e o uso de agentes coleréticos;
com objetivo de minimizar os efeitos adversos da colestase crônica. O tratamento
específico depende da etiologia