Radioterapia nos Tumores Ginecológicos
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Princípios Básicos de Radioterapia Adriana SS Ferreira Radio-oncologista Serviço de Oncologia HU/CAS Radioterapia O que é? Especialidade médica que abrange um conjunto de tratamentos que utilizam as radiações ionizantes. Radioterapia Radiação: Propagação de energia no espaço. Ex: ondas de radio, microondas Radiações ionizantes? São ondas eletromagnéticas com um comprimento de onda tal que sua interação com a matéria pode levar a ionização da mesma. Ionização: Ejeção de elétron do átomo ao interagir com meio biológico. Inicia cadeia de eventos que levam à alteração biológica => lesão do DNA Mecanismo de Ação Ação da Radiação Ação da Radiação no DNA Radiobiologia Estuda os mecanismos de interação das radiações ionizantes com a matéria viva. Radiobiologia • Radiossensibilidade • Radiocurabilidade Radiossensibilidade Celular • Indivíduo • Tecido de Origem • Oxigenação • Índice Mitótico • Fase do Ciclo Celular Escala de radiossensibilidade dos tecidos normais e neoplásicos Radiossensibilidade Tecido normal Tecido neoplásico Alta Gônadas e medula óssea Moderada Epitélio (pele e mucosas) Tumores germinativos e linfomas Carcinomas Baixa Conjuntivo e nervoso Sarcomas e gliomas Radiocurabilidade Radiossensibilidade tumoral Volume e vascularização do tumor Extensão local Metástase a distância Tolerância do tecido Desempenho clínico do paciente Órgão TD 5/5 (Gy) / TD 50/5 (Gy) / Volume Volume 1/3 2/3 3/3 1/3 2/3 3/3 Seqüela específica Encéfalo 60 50 45 75 65 60 Necrose / Infarto Tronco Cerebral 60 53 50 - - 65 Necrose / Infarto Nervo Óptico*** - - 50 - - 65 Cegueira Quiasma Óptico*** - - 50 - - 65 Cegueira Medula Espinal 50 50 47 70 70 - Cauda Eqüina** - - 60 - - 75 Neuropatia clínica. Plexo Braquial 62 61 60 77 76 75 Neuropatia clínica Cristalino*** - - 10 - - 18 Catarata Retina*** - - 45 - - 65 Cegueira Conduto auditivo** - - 30 / 55 - - Mielite/Necrose (5 /10/ 20 cm) 40 / 65 Otite serosa aguda / crônica *Emami et cols. Modificado (fracionamento de 1,8 Gy a 2,5 Gy/dia, 5 dias por semana); **volume não influencia; ***sem volume parcial Radioterapia Teleterapia Braquiterapia Teleterapia • Distância fonte-tumor > 20 cm • Irradiação de fora para dentro • Tratamentos locais, regionais e a grandes volumes “Bomba” de Cobalto Aceleradores Lineares de Partículas Radioterapia Convencional PTV Volume Cardíaco Tratado Sem Necessidade Volume Pulmonar Tratado Sem Necessidade Radioterapia Convencional 100% 130% Distribuição de dose para par de campos oblíquos Tomografia de controle após término do tratamento Evolução da Radioterapia Tomografia Sistema de Planejamento Planejamento Computadorizado 1 3 1 3 2 TC Espiral Cortes: 3 a 5 mm 2 Desenho dos Volumes de Interesse Radioterapia conformacional Colimador Multileaf Planejamento Computadorizado TC Espiral Cortes: 2,5 mm Sistema de imobilização Radioterapia Conformada com IMRT 20% 100 % Distribuição de dose ajustada ao PTV 20% 100 % 20% 100 % Planejamento Tridimensional com Campos Não Coplanares Composição de Múltiplos Campos Não Coplanares Reconstrução Tridimensional em Imagem de DRR Radiocirurgia • Radioterapia para lesões intracranianas < 4 cm • Dose única e elevada • Localização estereotáxica • Alta precisão Braquiterapia • Distância fonte-tumor < 20 cm • Irradiação de dentro para fora (intersticial e intracavitária) • Tratamentos focais • Temporária e definitiva Braquiterapia • Carga postergada / Robotizada Endobronquica Braquiterapia Endobronquica Braquiterapia Intracavitária Braquiterapia Intersticial Radioterapia no Câncer de Mama Braquiterapia HDR Braquiterapia Oftálmica Contato / Temporária Melanoma de Coróide em Olho Esquerdo Aplicadores e figura esquemática mostrando a braquiterapia Indicações da Radioterapia • Tratamento de Neoplasias • Tratamento de doenças benignas Anti-inflamatório (Artrite) Inibidor de função (Desidrose) Anti-proliferativo (Quelóide, pterígio) Trombogênico (MAV, hemangioma) Destrutivo (Radiocirurgia funcional) Radioterapia no Tratamento do Câncer 1. Estadiamento Clínico 2. Diagnóstico Preciso 3. Protocolo de Tratamento 4. Planejamento da Radioterapia Radioterapia Curativa Medicina Baseada em Evidências Intenção Curativa Câncer de Mama Câncer de Testículo Câncer de Próstata Câncer de Cabeça e Pescoço Câncer Ginecológicos Câncer de Canal Anal Etc Tratamento Conservador da Neoplasia de Mama Nodulectomia - Impacto da Radioterapia Falha Local Sobrevida Estudo Pacs. Tumor Cirurgia + RDT Cirurgia + RDT NSABP B06 1265 < 4,0 cm 36% 12% 58% 62% Milão II 601 < 2,5 cm 18% 2% 92% 92% Escocês 584 < 4,0 cm 24% 6% 85% 88% Ontário 837 < 4,0 cm 40% 18% 72% 74% Inglês 399 < 5,0 cm 35% 13% - - Câncer de mama e Mastectomia Tratamento Conservador em Câncer de Mama Inicial Resultados Estéticos 1 mês após o Término da Radioterapia Adjuvante Tratamento Conservador do Câncer de Mama Radioterapia Adjuvante à Cirurgia Tratamento Inicial Dirigido a Toda a Mama Reforço de Dose ao Quadrante Comprometido com Feixe de Radioterapia da Mama em Campos Tangentes Possíveis Reações Colaterais e Seqüelas • Dermatite Aguda e Deiscência da Cicatriz • Pneumonite Aguda, Subaguda e Seqüelar • Fibrose do Subcutâneo e da Mama • Pericardite e Miocardite (Mama Esquerda) • Fratura Patológica de Arcos Costais • Neurite e Neuropatia Periférica • Segunda Neoplasia Radio-induzida Indicações da Radioterapia em Neoplasias Objetivo do Tratamento: • Curativo • Paliativo Radioterapia Curativa Finalidade: Alcançar a cura com o mínimo de seqüelas Radioterapia Curativa • Abordagem Multidisciplinar • Protocolos de Tratamento • Exclusiva X Adjuvante Pré / Intra / Pós-operatório + Quimioterapia Radioterapia Pré-operatória Possíveis Vantagens • Diminui o volume tumoral • Aumenta a ressecabilidade • Viabiliza cirurgias conservadoras • Melhora as condições clínicas • Esteriliza as margens cirúrgicas • Diminui a vitalidade tumoral Radioterapia Pré-operatória Câncer de Reto Endoscopia e Histologia ao Diagnóstico Radioterapia Pré-operatória Câncer de Reto Endoscopia e Histologia após Radioterapia e Quimioterapia Radioterapia Pré-operatória Câncer de Reto Histologia do Material de Retossigmoidectomia Radioterapia Pré-operatória Possíveis Inconvenientes • Retarda a cirurgia • Crescimento tumoral (resistentes) • Dificuldade cirúrgica aumentada • Mudança do estadiamento (<) • Abandono do tratamento (social) • Recusa da cirurgia (remissão tumor) Radioterapia Intra-operatória Possíveis Vantagens • Dose adicional “sem” toxicidade • Visualização direta da lesão • Proteção mecânica dos órgãos • Precisão de tratamento • Dose única elevada • Abordagem multidisciplinar Radioterapia Intra-operatória Feixe de Elétrons Foto de Controle Durante a aplicação Braquiterapia Intra-operatória Alta Taxa de Dose (HDR) Aplicador de H.A.M. Mamosite Radioterapia Intra-operatória Possíveis Inconvenientes • Complica o planejamento cirúrgico • Treinamento da equipe • Adaptação do espaço físico • Aumento do tempo de cirurgia • Risco de infecção intra-operatória • Aumento dos custos Radioterapia Pós-operatória Possíveis Vantagens • Não retarda a cirurgia • Avaliação histológica completa • Estadiamento cirúrgico correto • Esteriliza as margens cirúrgicas • Maior experiência • Abordagem multidisciplinar Radioterapia Pós-operatória Possíveis Inconvenientes • Aguardar o período pós-operatório • Perda de parâmetros pré-tratamento • Menor tolerabilidade • Aumento do risco de deiscência • Diminuição da oxigenação tecidual • Resposta não palpável Radioterapia Paliativa Finalidade: Aliviar ou Prevenir Sintomas Indicações da Radioterapia em Neoplasias • Tratamentos Paliativos • Emergenciais X Eletivos • Dor • Compressão medular • Sangramento • Compressão vascular • “Estéticos” Síndrome de Compressão Medular Síndrome de Veia Cava Superior Efeitos colaterais da Radioterapia Tratamento de efeito somente local Produz efeitos colaterais de acordo com a região irradiada São classificados em: Agudos e Tardios Efeitos Imediatos Efeitos tardios Efeitos tardios Avanços em Radioterapia Aumentar a dose de radiação sem aumentar os efeitos colaterais Radioprotetores e Radiosensibilizantes Radioterapia Conformacional IMRT Simulação Virtual em 3D IGRT
