ventilação não invasiva com pressão positiva (vnipp)
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA (VNIPP) Forma de suporte ventilatório que se realiza sem o intermédio de próteses traqueais, sendo a conexão entre o ventilador e o paciente feita através de máscara facial ou nasal, prótese ortodôntica ou câmara aérea cefálica ESQUEMA CONCEITUAL Seleção dos pacientes Histórico Objetivos VNIPP Uso da VNIPP em UTI Principais aplicações da VNIPP Máscaras e equipamentos Riscos e Complicações DPOC, asma, fibrose cística Insuficiência respiratória hipercápnica EAPC, Pneumonia, IRespA e imunossupressão, LPA/SDRA Insuficiência respiratória hipoxêmica Condições especiais obstrução de vias aéreas superiores e facilitação no desmame HISTÓRICO • Primeiros aparelhos de ventilação artificial foram os “ventiladores de corpo” • A partir da década de 60, houve uma progressiva transição dos “pulmões de aço” para a ventilação invasiva com pressão positiva. • A VNIPP inicia-se + 1930, quando Barach utilizou CPAP no EAP • Após o desenvolvimento de máscaras e de geradores de fluxo específicos para o uso de CPAP na apnéia obstrutiva do sono em +1980, houve crescente interesse na VNIPP no âmbito hospitalar. USO DA VNIPP EM UTI • Apesar de estudos demonstrarem melhor sobrevida e menor morbidade com VNIPP, essa técnica ainda não é rotineira em UTI, como mostram os trabalhos de Esteban (2000) e Carlucci (2001). Esteban realizou um estudo multicêntrico em 463 UTIs norteamericanas, sul-americanas, espanholas e portuguesas, totalizando 4153 pacientes. Destes, 1638 (39%) recebiam algum suporte ventilatório. No entanto, apenas 1% recebia suporte ventilarório não-invasivo Carlucci e colaboradores, publicaram um estudo epidemiológico multicêntrico, realizado em 42 UTIs européias, onde 16% dos pacientes eram assistidos por VNIPP USO DA VNIPP EM UTI • Um trabalho realizado por Norremberg (2000), pela Sociedade Européia de Medicina em Cuidados Intensivos, embasando sua pesquisa na análise de 102 questionários completados, representando 22% dos questionários enviados à 460 Centros de Cuidados Intensivos em 17 países do oeste europeu, avaliou o papel do fisioterapeuta em UTIs, obtendo os seguintes resultados: ajuste da ventilação mecânica em 12% desmame da ventilação mecânica em 22% extubação 25% implementação da ventilação mecânica não invasiva em 46%. SELEÇÃO DOS PACIENTES • Escolha criteriosa • Sinais de grande desconforto respiratório – Dispnéia moderada ou grave – FR acima de 24 cpm – Utilização de musculatura acessória ou respiração paradoxal – Anormalidade das trocas gasosas – PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7,35 – PaO2/FiO2 < 200 OBJETIVOS DA VNIPP • Alívio dos sintomas • Redução do trabalho respiratório • Melhora ou estabilização das trocas gasosas • Maior conforto ao paciente • Adequada sincronia paciente-ventilador mecânico • Redução dos riscos do suporte ventilatório convencional • Eliminação da necessidade de intubação traqueal Consequentemente: • Redução do tempo de permanência em UTI e no hospital • Redução nas taxas de mortalidade RISCOS E COMPLICAÇÕES • Hipoxemia transitória • Lesões de pele • Distensão gástrica CONTRA-INDICAÇÕES • Intubação traqueal de urgência • Arritmias graves e instabilidade hemodinâmica • Isquemia miocárdica • Estados confusionais e ou rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 10) • Vômitos incoercíveis ou distensão gástrica importante • Secreção respiratória abundante • Cirurgia gástrica, esofágica ou otorrinolaringológica recente • Traumatismos / Lesões / deformidades faciais • Traqueostomia potencial PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipercápnica DPOC exacerbada Objetivos • diminuição da PaCO2 • estabilização do pH VNIPP • Redução do trabalho imposto ao músculos ventilatórios • Diminuição da hiperinsuflação dinâmica • Aumento da ventilação alveolar DPOC EXACERBADA + VNIPP ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS 1995 Brochard e colaboradores 1º estudo multicêntrico, controlado, aleatorizado, onde 43 pctes receberam tto convencional e 42 receberam tto clínico e VNIPP. Houve da necessidade de intubação, suporte ventilatório, dias de internação e mortalidade 1997 Keenan 1ª metanálise, baseada em 4 estudos sobre DPOC exacerbada e VNIPP. Houve da necessidade de intubação e da sobrevida 2002 Peter e colaboradores Nova metanálise, baseando-se em 15 estudos controlados e aleatorizados, onde havia um grupo com DPOC e um grupo misto, com DPOC e outras patologias. No grupo DPOC houve significativa da mortalidade (13%), necessidade de IOT e tempo de internação (5,66 dias). No grupo misto, da necessidade de IOT 2003 Lightowler e colaboradores Duas metanálises e revisões sistemáticas, identificando 8 estudos elegíveis, concluíram que a VNIPP reduz significativamente a mortalidade, necessidade de IOT, complicações de tto e a permanência hospitalar 2003 Keenan e colaboradores 2ª metanálise, baseada em 15 estudos, onde foi avaliada a gravidade das exacerbações (pH<7,30 e mortalidade >10% no grupo controle). Como resultados, houve da mortalidade e na necessidade de IOT, principalmente nos casos graves PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipercápnica Status Asmathicus ANO PESQUISADORES Objetivos • reversão do broncoespasmo • resistência das vias aéreas RESULTADOS DOS ESTUDOS 1996 Meduri e colaboradores Sucesso em evitar a IOT em 88% de 17 pacientes com crise asmática refratária. Rápida melhora na FR e no pH. 2003 Soroksky Estudo randomizado, controlado, analisando 30 pacientes. Realizado VNIPP durante 3 horas, com melhora da função pulmonar e na necessidade de internação hospitalar (17,6% e grupo controle 62,9%) PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipercápnica Fibrose Cística pode ser útil no tto de pctes com fibrose cística em deterioração, servindo como ponte para transplante pulmonar Existem apenas alguns relatos e séries de casos em que se utilizou a VNIPP em exacerbações de fibrose cística, com melhora da hipoxemia e pouco efeito na hipercapnia PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica • Potencial semelhante à VI: – Pode administrar alta FiO2 – Repousa a musculatura respiratória em situações de sobrecarga – Aumenta os volumes pulmonares e recruta alvéolos colapsados • Maior eficácia, tem sido relacionada: – Situações com reversão rápida da IRA, como: • Atelectasias no PO • Congestão pulmonar • Por outro lado, maior falência da VNIPP está relacionada – – – – – Acidose metabólica SDRA Pneumonia Intolerância à mascara Elevados índices de APACHE II e SAPS PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico VNIPP • Melhora rápida da oxigenação • Aumento da capacidade residual funcional • Efeitos benéficos hemodinâmicos: • da pré-carga • pressão transmural • pós-carga ventricular Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS 1997 Metha e colaboradores Estudo aleatorizado e controlado, comparando BIPAP e CPAP teve que ser interrompido precocemente, devido à maior taxa de IAM no grupo submetido ao BIPAP 1998 Pang e colaboradores metanálise, avaliando três estudos aleatorizados e controlados. Como resultados, houve redução na necessidade de IOT (26%) e redução na mortalidade (6,6%) 2002 Park e colaboradores Estudo comparando VNIPP por BIPAP e CPAP e terapia padrão (suporte de O2). Nos grupos com VNIPP houve melhora significativa na relação PaO2/FiO2, sensação de dispnéia e FC e FR. A necessidade de IOT foi maior no grupo tratado apenas com O2 (42% x 7%). Não houve aumento na incidência de IAM e houve tendência à menor mortalidade no grupo ventilado com os dois tipos de VNIPP, comparados com o grupo de tratamento padrão PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Pneumonia Grave Comunitária ANO PESQUISADORES A indicação ainda é controversa, devendo ser usada com cautela, pois a pneumonia é um fator preditivo de falência de VNIPP RESULTADOS DOS ESTUDOS 1999 Confalonieri e colaboradores Menor necessidade de IOT, menor permanência em UTI, menor mortalidade. Análise posterior mostrou que os efeitos totais refletiam os resultados do grupo de pctes com DPOC 2003 Jolliet e colaboradores Melhora clínica inicial e subjetiva da dispnéia, porém a taxa de IOT foi alta (66%) PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Insuficiência Respiratória e Imunossupressão ANO PESQUISADORES Os riscos de pneumonia e mortalidade hospitalares são elevados nestes pacientes, que desnvolvem IRespA e necessitam de suporte ventilatório RESULTADOS DOS ESTUDOS 2000 Antonelli e colaboradores Estudo aleatorizado e controlado, comparando a VNIPP e tratamento padrão em 40 pctes transplantados com desenvolvimento de IRespA. Observou-se melhora precoce na oxigenação, menos complicações e menor mortalidade hospitalar (20% x 50%) no grupo tratado com VNIPP 2001 Hilberg e colaboradores Comparação da aplicação da VNIPP e tto convencional em 52 pctes imunossuprimidos com IRespA. Houve menos complicações e menor mortalidade hospitalar (13% x 21%) no grupo tratado com VNIPP PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Insuficiência Respiratória Hipoxêmica LPA / SDRA ANO PESQUISADORES Dificilmente a VNIPP é a primeira opção de suporte ventilatório nessa condição tão grave e imprevisível RESULTADOS DOS ESTUDOS 1999 Rocker e colaboradores Utilização da VNIPP em 12 ocasiões. Sucesso de 50% e sobrevida geral de 70% 2000 Declaux e colaboradores Estudo multicêntrico controlado e aleatorizado. Não houve vantagens relativas à frequência de IOT, duração de internação e mortalidade PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Condições Especiais Obstrução de vias aéreas superiores Apesar de nenhum estudo controlado ter sido publicado sobre a eficácia da VNIPP prevenindo a reintubação, várias séries de casos revelam taxas satisfatórias, entre 65% e 79% PRINCIPAIS APLICAÇÕES DA VNIPP Condições Especiais Facilitação no desmame Objetivos Utilização da VNIPP como ponte para o desmame, para redução da morbidade e mortalidade Facilitação no desmame ANO PESQUISADORES RESULTADOS DOS ESTUDOS 1998 Nava e colaboradores Estudo aleatorizado, controlado, avaliando pctes com DPOC em VI. Os indivíduos que falharam no teste de respiração espontânea no tubo T foram extubados e submetidos a VNIPP ou mantido e VI com redução gradual da PSV. Entre os resultados estão maior taxa de desmame (88% x 68%), menor duração da ventilação (10,2 x 16,6 dias), menor permanência em UTI (15,1 x 24 dias), melhor sobre vida em 60 dias (92% x 72%) 1999 Girault e colaboradores Estudo similar ao de Nava, no entanto com resultados semelhantes entre o grupo controle e o grupo tratado com VNIPP 2003 Ferrer e colaboradores Estudo semelhante aos anteriores, demonstrando resultados favoráveis à VNIPP, tais como: redução do tempo de VM, diminuição do tempo de internação em UTI e menor incidência de pneumonia hospitalar e choque séptico 2004 Esteban e colaboradores Estudo multicêntrico comparando à VNIPP e a terapia padrão, em 221 pctes com IRA nas primeiras 48 hs de extubação. Não houve diferença nas taxas de reintubação, que foi mais tardia no grupo que recebeu VNIPP (12x2,5hs). Houve maior mortalidade no grupo VNIPP, talvez relacionada à demora na reintubação INDICAÇÕES DE VNIPP E NÍVEL DE EVIDÊNCIA ASSOCIADA CLASSIFICAÇÃO DA EVIDÊNCA SITUAÇÕES CLÍNICAS Evidência forte (vários estudos controlados) • Exacerbações de DPOC • EAPC • Pacientes imunocomprometidos • Desmame em DPOC Menor evidência (único estudo controlado) • Asma • Fibrose cística • Insuficiência respiratória em PO • Prevenção de falha na extubação • Pacientes Terminais Fraca evidência (relatos de casos ou poucas séries de casos • Obstrução de vias aéreas superiores • SRDA • Trauma Torácico • Hipoventilação por obesidade MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS COMPARAÇÃO ENTRE OS DIFERENTES DISPOSITIVOS PARA A APLICAÇÃO DE VNIPP Tipo de máscara p/ VNIPP Conforto Claustrofobia Reinalação de CO2 Diminuição de PaCO2 Permite expectoração Permite alimentação Nasal Facial Helmet +++ + + + ++ ++ ++ ++ ++ ++ + - +++ +++ +++ + ++ ++ (líquidos) Permite a fala Funionalidade c/ obstrução nasal ++ - + ++ ++ ++ MÁSCARAS E EQUIPAMENTOS COMPARAÇÃO ENTRE VENTILADORES PARA VNIPP E OS COMUNS DE UTI Ventiladores comuns de UTI Pressão inspiratória ++ Ventiladores de VNIPP com 2 níveis pressóricos ++ Tolerância à fuga aérea + ++ Sistema de Alarmes ++ + Diferentes modos ++ + Mistura de O2 ++ + Transportabilidade + ++ BIBLIOGRAFIA COUTO, Renato Camargos, et al. 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