Histórico

Facilitadoras:
Marta O. Barreto
Sandra R S Ferreira
Antecedentes
O Projeto foi firmado por meio de um acordo de
cooperação técnica entre a UNIÃO FEDERAL MINISTÉRIO DA SAÚDE, e a FUNDAÇÃO MÉDICA DO
RIO GRANDE DO SUL, uma instituição privada sem fins
lucrativos, de apoio ao Hospital de Clínicas de Porto
Alegre (HCPA/UFRGS).
Os recursos financeiros foram provenientes do conjunto
de ações e parcerias desenvolvidas no Ano da França
no Brasil (França.Br 2009/10), por meio de doação para
apoio ao programa de Diabetes no Brasil, pela empresa
Sanofi-Aventis.
Objetivos
Fortalecer e expandir as ações do SUS para
educação em saúde para o autocuidado,
“advocacy”,
mobilização
comunitária,
avaliação contínua e implementação da
melhoria da gestão do cuidado em diabetes.
Estrutura do Projeto:
 Comitê Executivo: planejar e tomar as decisões sobre o projeto e assegurar o cumprimento
dos processos de acordo com o cronograma de atividades estabelecido.
 Comitê Consultivo: apoiar o comitê executivo na tomada de decisões relativas ao projeto e
validar materiais técnicos e educativos necessários para o desenvolvimento do projeto. É
composto por especialistas nacionais e internacionais das áreas de diabetes, educação,
avaliação, gestão de serviços de saúde e saúde pública e representante da entidade
financiadora (SanofiAventis).
 Coordenador Executivo Nacional: coordenar as diferentes ações e atividades estabelecidas
pelo comitê executivo e relacionadas aos resultados esperados
 Consultores Técnicos: - Profissionais contratados para o desenvolvimento de atividades ou
elaboração de produtos necessários para o projeto..
 Pontos Focais locais: - Profissionais das Secretarias Estaduais de Saúde-SES ou Secretarias
Municipais de Saúde-SMS inseridos no projeto que terão como função desenvolver as
atividades no nível local, coordenando os planos de ação e as estratégias de capacitações .
www.qualidia.com.br
RE1 –Estratégia Nacional de Educação em Saúde
para o auto-cuidado em Diabetes consolidada
•
•
•
•
Revisão e atualização dos materiais produzidos
Formação de tutores nacionais/estaduais e locais
Rede local de facilitadores (SC, RJ, PE)
Rede local que envolva agentes sociais, entre profissionais de
saúde, membros das comunidades, lideranças comunitárias etc.,
resultando num total de 5 a 10 mil agentes de educação em saúde
para desenvolvimento de autonomia para autocuidado e ações
comunitárias;
• Oficinas locais de educação permanente
• Disponibilização de materiais informativos/ educativos
RE 2 - Capacidade técnica para a gestão da linha
de cuidado do diabetes melhorada
Critérios de Inclusão de Municípios
•Região metropolitana
•Liderança municipal para prioridade em DM e HA;
• Inserção no Plano Municipal de Saúde;
• Cobertura da Estratégia “Saúde da Família” (> 65%);
• Assinatura do “Termo de Compromisso”
RM Florianópolis
Florianópolis
Tijucas
Antônio Carlos
RM Rio de Janeiro
Rio de Janeiro
Rio Bonito
Silva Jardim
+ Anchieta –Espírito Santo
RM Recife
Recife
São Lourenço da Mata
Ilha de Itamaracá
RE 3 - SIS-HIPERDIA web desenvolvido e
disseminado
Monitoramento e avaliação contínua
da qualidade equipes, UBS e SMS
•
•
•
•
•
•
Sistema de Gestão Clínica
Integrado com o Cartão Nacional de
Saúde (CAD-SUS) e Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de
Saúde (CNES)
Registro e monitoramento
On-line
Calcula IMC, Risco de Framinghan
e Cockroft-Gault
Pode ser integrado a outros
sistemas
RE 4 - Padrões de qualidade da atenção ao
diabetes estabelecidos e disseminados
A1CNow ®
• Validação de “points of
care” para a
hemoglobina glicada
• “Atualização e revisão
das linhas-guia de DM
e HA e Prevenção de
DCV e DRC e
validação com as
sociedades científicas
“A gestão de doenças crônicas impõe
aos gestores de saúde o desafio de
melhorar a qualidade do cuidado e
trabalhar com maior integração entre os
serviços, estruturando as redes de
atenção à saúde (RAS), das linhas de
cuidado prioritárias para garantir a
integralidade.
Diferenças entre Condições Agudas e Crônicas
AGUDA
CRÔNICA
Início
Rapido
Gradual
Causa
Usualmente um agente
Muitos fatores de risco
Duração
Curta
Indefinida
Diagnóstico
Normalmente acurado
Incerto
Teste Diagnóstico
Decisivo
Limitado valor
Tratamento
Cura frequente
Cura rara
Papel do Profissional
Selecionar e conduzir a
terapia
Ensinar e assessorar o
fazer parceria
Papel do Paciente
Seguir instruções
Parceiro/ Gerente da
condição no dia-a-dia
Lorig, K. (2000)
Modelo de Cuidado Crônico - MCC
SISTEMA DE SAÚDE
Organização do Sistema
de Atenção à Saúde
COMUNIDADE
Recursos &
Políticas
Apoio para
Autocuidado
Usuários ativos
E informados
Desenho da
Linha de
Cuidado
Interações
Produtivas
Apoio a
Decisões
Sistema de
Informações
Clínicas
Equipe de Saúde
Preparada e
Proativa
Melhoria dos Resultados
www.improvingchroniccare.org
Ed Wagner, (1998) MacColl Institute
for Healthcare Innovation (USA)
Modelo de Cuidado para Doenças
Crônicas


O Modelo de Cuidado para Doenças Crônicas
(MCC) foi desenvolvido pelo Instituto MacColl
para Inovação em Sistemas de Saúde (EUA)
provê um caminho para redesenhar o sistema
para melhor gestão das condições crônicas
Este modelo pode ser aplicado para uma
variedade de doenças crônicas, serviços de
atenção à saúde e populações-alvo.
Modelo de Cuidado para Doenças
Crônicas



O modelo foi adotado como base para o Plano de Ação
da OPAS de gestão das condições crônicas
É usado em muitos países e organizações de saúde ao
redor do mundo
Tem se mostrado muito útil para a organização de
estratégias para melhorar os resultados dos pacientes e
reduzir custos na assistência de muitas condições
crônicas
DOS SISTEMAS FRAGMENTADOS PARA AS
REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
SISTEMA FRAGMENTADO
E HIERARQUIZADO
REDES POLIÁRQUICAS
DE ATENÇÃO À SAÚDE
PS
AC
Hosp
AE
MC
APS
ABS
Farm.
FONTE: MENDES (2009)
Lab.
Redes de Atenção à Saúde
Para garantir a Integralidade da Atenção à Saúde na complexidade
do sistema e exigências do cidadão e comunidade na busca da sua
Saúde é necessário a conformação de Redes de Atenção à Saúde e
de consensos interfederativos de acordo com as especificidades
locais e regionais, as necessidades de saúde da população e a
capacidade de financiamento do sistema.
DECRETO 7.508, de 28 de junho de 2011
Capítulo I – DAS DISPOSIÇÃO PRELIMINARES VI
Rede de Atenção à Saúde – conjunto de ações e serviços de saúde
articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de
garantir a integralidade da assistência à saúde
Redes de Atenção à Saúde
Fonte: Ministério da Saúde
PREMISSAS
(Adequadas as singularidades de cada região)
* Centralidade no Usuário
* Integração produtiva e continuidade do cuidado
* Reconhecimento da Interdependência
* Construção de Objetivos Comuns e Racionalidade Sistêmica
* Compartilhamento Decisório, Responsabilização e Institucionalidade
* Democratização e Transparência
COMPONENTES:
* Unidades de atenção/produção de saúde;
* Sistemas de apoio diagnóstico, de assistência farmacêutica e de informação e
vigilância em saúde;
* Sistemas logísticos de identificação de usuários e prontuários, centrais de
regulação, sistema de transporte sanitário, de suprimento e manutenção;
* Sistema de gestão e governança.
Atenção por “LINHA DE CUIDADO”
Evolução
PROMOÇÃO DA SAÚDE
Baixo
risco
Risco
Sinais
precoces
Sintomas
DOENÇA
Ações
preventivas
Rastreamento
Drug & Ther Perspect 14(12):14 - 16, 1999 Adis
International Limited
GERENCIAMENTO
DA DOENÇA
Linha de Cuidado
1 - Promoção da Saúde: Tem alcance populacional e visa promover a
qualidade de vida e reduzir vulnerabilidade e riscos à saúde
relacionados aos seus determinantes e condicionantes – modos de
viver, condições de trabalho, habitação, ambiente, educação, lazer,
cultura, acesso a bens e serviços essenciais. Envolve ações intersetoriais.
2 – Ações Preventivas: Abrange a população em risco, buscando reduzir a exposição
a estilos de vida pouco saudáveis, como o sedentarismo, alimentação inadequada,
tabgismo, uso abusivo de ácool, entre outros.
3 – Rastreamento: Faz a busca ativa de pessoas com sinais precoces de doenças
crônicas na população em risco.
4 - Gerenciamento da doença: Manejo integral com o estabelecimento de um plano
terapêutico individual e monitoramento dos resultados clínicos.
Publicações da Atenção Básica: Linhas – Guias
Sistema de Informação
Vínculo do paciente com a unidade e equipe
de saúde
O que é um sistema de Gestão
Clínica?
É um aplicativo informatizado utilizado
para capturar , gerenciar e fornecer informações
de condições clínicas específicas, para dar
suporte às decisões de organização do cuidado
e manejo dos pacientes .
Pode ser em formato de papel ou eletrônico ,
mas é o mais importante recurso para
gerenciamento do cuidado e organização de
redes de atenção de DC.
Educação em Saúde Desenvolvimento
de Autonomia para o autocuidado
“Ninguém ensina a ninguém, mas ninguém
aprende sozinho”
Paulo Freire
O processo educativo tradicional, é verticalizado - entre quem sabe
(profissional da saúde) e quem não sabe (pessoa com diabetes) -,
desconsiderando que a experiência da doença é um conhecimento único
e essencial. Viver com….
Programas de Educação para pessoas com diabetes, pressupõe:
 vínculo com a unidade de saúde responsável pelo processo terapêutico individual e
coletivo, incluindo acompanhamento clínico e seguimento terapêutico, formalizados
por meio dos devidos registros em prontuário;
 ações programáticas, incluindo a promoção da saúde, as metas terapêuticas e
prevenção de complicações relativas a diabetes mellitus;
 as ações devem ter como objetivo o desenvolvimento da autonomia para o
autocuidado
Redes Sociais e Parcerias
Social
Família
•
Trabalhos de diversos autores, em
diversas partes do mundo têm
demonstrado que ter redes sociais
equilibradas garantem qualidade e
quantidade de vida.
•
Redes sociais abrange a área da
família, do trabalho, das instituições e
da sociedade.
•
Deve-se observar a densidade e a
qualidade das redes
Indivíduo
Institucional
Trabalho
Parcerias : Atuar simultaneamente em
diversos espaços sociais
Sociedades Científicas
Universidades e Instituições de Ensino
Associações e entidades de portadores
Organismos e Entidades nacionais e
internacionais
FONTE: DAHLGREN & WHITEHEAD (1991)
“Cada um de nós compõe a sua história,
carrega o dom de ser capaz....
de ser feliz...”
Almir Sater
[email protected]
www .saude.gov.br/cnhd
Coordenação Nacional de Hipertensão e
Diabetes
Departamento de Atenção Básica
Ministério da Saúde