Transmissão Vertical do HIV

Acompanhamento da Criança
Exposta e Diagnóstico da
Infecção pelo HIV
Drª Maria Antonia Dilay Oba
Ambulatório de Infectologia CREM-HOC – SESA
US Mãe Curitibana SMS
Transmissão vertical
Exposição na
Gestação
(sem profilaxia)
15 a 30 % de
Crianças Infectadas
70 a 85% de Crianças
Não Infectadas
BRASIL - Ministério da Saúde, 2007
Transmissão
Profilaxia da vertical
Transmissão Vertical
Protocolo ACTG 076 (1994)
 AZT via oral durante a gestação
 AZT intravenoso durante o parto
 Não amamentação
 AZT via oral para o RN por 6 semanas
Redução da taxa de
transmissão 24 para 8%

ACTG 076 + Cesárea
eletiva 1 a 2%
Transmissão vertical
0 a 2% de Crianças
Infectadas
Exposição na
Gestação
com profilaxia
98% de Crianças Não
Infectadas
BRASIL - Ministério da Saúde, 2007
Bases para redução da Transmissão Vertical
Identificação da gestante soropositiva
 oferecer o teste anti-HIV a toda gestante (1ª consulta e 3º trimestre)
 aconselhamento pré e pós-teste
 identificação de co-morbidades
oferecer TARV à gestante HIV +
 redução da carga viral
Redução da exposição ao HIV durante o parto
 AZT intravenoso/ via de parto adequada
Redução da exposição no pós – parto
 assistência ao RN / AZT VO/ não aleitamento
PN-DST/Aids, 2007
Época da transmissão vertical
Intra-útero
 aproximadamente 35%
 principalmente nas últimas semanas de gestação
Intra-parto
 aproximadamente 65%
 no trabalho de parto e parto
Pós-parto – aleitamento materno
 risco adicional de 7 a 22%
 30% se mãe adquirir o HIV durante a amamentação
 contra-indicação, inclusive de amamentação cruzada ***
Fatores Associados ao
Aumento do Risco de TV

Virais: Carga viral, genótipo, resistência viral;
Maternos: estado clínico e imunológico, DST e outras
co-infecções;

Comportamentais: uso de drogas e prática sexual
desprotegida;

Obstétricos: tempo de ruptura das membranas
amnióticas, via de parto,

Fatores Inerentes ao RN: prematuridade, baixo peso
ao nascer e aleitamento materno.

Terapia anti-retroviral na gestação
TARV profilático
TARV terapêutico
gestante assintomática
 CD4 normal


gestante sintomática
 CD4 reduzido (< 200)
gestante assintomática
 CD4 entre 200 e 350
 avaliação individualizada

Objetivo  redução da carga viral
PN-DST/Aids, 2007
Redução da exposição ao HIV durante o parto
Escolha da VIA de PARTO
Cenário 1
Carga viral
Idade Gestacional
(na ocasião da aferição)
Recomendação
> 1000 cópias/ml ou desconhecida
> 34 semanas
Parto CST eletiva
Cenário 2
Carga viral
Idade Gestacional
(na ocasião da aferição)
Recomendação
< 1000 cópias/ml ou indetectável
> 34 semanas
Via de parto por indicação obstétrica
 CST eletiva é aquela realizada antes do início do trabalho de parto,
encontrando-se as membranas amnióticas íntegras
PN-DST/Aids, 2007
Cuidados com o RN

Precauções Padrão

Uso EPIs
Cuidados com o RN

Aspirar delicadamente, se necessário, as
vias aéreas do RN, evitando traumatismo em
mucosas;
Cuidados com o RN

Lavar o RN com água e sabão imediatamente
após o parto
Cuidados com o RN

Realizar hemograma completo no início do
tratamento devido a toxicidade do AZT
 anemia
Cuidados com o RN

Após suspensão do AZT, iniciar SMZ + TMP
3x/semana
(750 mg/m²/dia),

Profilaxia de PNM por Pneumocystis jiroveci até 12 meses
de idade ou até a exclusão da infecção pelo HIV
Idade
Recomendação
Nascimento até 4 a 6 semanas
Não indicar profilaxia
4 a 6 semanas até 4 meses
Indicar profilaxia
4 a 12 meses:
 cça infectada pelo HIV ou
infecção indeterminada
Iniciar ou manter profilaxia

infecção excluída
Não indicar / suspender
Cuidados com o RN

Administrar AZT, preferencialmente
nas 2 primeiras horas de vida,
4 mg/Kg/dose de 12/12 hs (ou 2
mg/Kg/dose de 6/6 hs), por seis
semanas.
 Atenção: para prematuros doses diferenciadas
Cuidados com o RN
Assegurar que na alta da maternidade o RN
tenha consulta agendada em Serviço de
Referência.
 Contra-indicar
aleitamento
materno
e
assegurar fornecimento de fórmula infantil por
no mínimo 12 meses.

Redução da exposição no pós – parto
Cuidados com o RN
 manter AZT até 6 semanas
 após 6 semanas  profilaxia Pneumocystis jiroveci
 triagem para lues, toxo, hepatite B e C (s/n)
 acompanhamento mensal até 6 meses e trimestral após
 imunização adequada
 seguir fluxograma de diagnóstico
 avaliar toxicidade da TARV
 identificação de sinais e sintomas sugestivos de doença
Roteiro para Exames no RN de
Gestantes com Pré-Natal
PN-DST/Aids, 2007
Esquema vacinal para crianças expostas ao HIV
Ao nascer
BCG-ID, Hep B
01 mês
Hep B
02 meses
Tetra, Rotavírus,
04 meses
Tetra, Rotavírus, VIP, Pnc7, MenC conj
06 meses
Tetra, Hep B, VIP, Pnc7, Flu
07 meses
12 meses
VIP, Pnc7, MenC conj
Flu
SCR, Hep B, Pnc7, Varicela, Hep A, MenC conj
15 meses
Tetra, VIP, Varicela
18 meses
Hep A
24 meses
Pneumo 23
4 a 6 anos
DPT, SCR, VIP, Pneumo 23
14 a 16 anos
dT ou dTpa
PN-DST/Aids, 2007
Revised BCG vaccination guidelines for infants at
risk for HIV infection
WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD
NO. 21, 25 MAY 2007

OMS  recomendação previa:





países com incidência de tuberculose elevada
dose única do BCG
todas as crianças expostas ao HIV
tão logo possível após o nascimento
a não ser que criança fosse sintomática
Revised BCG vaccination guidelines for infants at
risk for HIV infection
WHO - WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD
NO. 21, 25 MAY 2007

Entretanto:






recentes evidências mostram
crianças infectadas pelo HIV
vacinadas ao nascimento
e que mais tarde desenvolvem Aids
risco aumentado para doença disseminada pelo BCG
Nas crianças infectadas o risco associado ao BCG suplanta o
benefício da potencial prevenção de formas graves de TB.
O Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) da OMS
recomenda que as crianças infectadas pelo HIV, mesmo se
assintomáticas, não devem receber o BCG ao nascimento.
Diagnóstico da infecção na criança
Após os 18 meses
 Diagnóstico igual ao de adultos
 Teste sorológico (triagem e testes confirmatórios)
Antes dos 18 meses: mais complicado
 Lembrar que a criança adquire anticorpos maternos anti-HIV
 Os anticorpos podem persistir até os 18 meses
 Não é possível utilizar método sorológico para o diagnóstico
 Utiliza-se métodos de biologia molecular (carga viral)
Dificuldades no diagnóstico nas crianças expostas ao HIV
MÃE é HIV+
Y
Y
Y Y
Y YY
DUAS
POSSIBILIDADES
PARA A CRIANÇA
Ac. e vírus
 


Y
Y
Y Y
Y Y Y
ANTICORPOS
ANTICORPOS
E O VÍRUS
CRIANÇA NÃO
INFECTADA:
Anticorpos da mãe
desaparecem
CRIANÇA INFECTADA
Anticorpos persistem
– a criança passa a
produzi-los e o vírus é
identificado
Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos
1a Carga Viral
1-2 meses
Indetectável
2a Carga Viral
4 meses
Detectável
2a Carga Viral
imediatamente
Detectável
Indetectável
Detectável
Indetectável
Repetir
carga viral
Indetectável
Criança não
infectada
Detectável
Criança
Infectada
Diagnóstico da infecção na criança até 2 anos
Em resumo: carga viral
 Duas cargas virais detectáveis  Criança infectada
 Duas cargas virais indetectáveis  Criança não infectada
 Resultados discordantes  repetir a carga viral
Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV
Definição do caso
 Não Infectado
 2 cargas virais indetectáveis
 ELISA negativo entre 15 e 18 meses
 pela exposição à TARV – acompanhamento até o final
da adolescência
 Infectados
 2 cargas virais detectáveis
 manter acompanhamento
 indicação de tratamento dependente de clínica, CD4+
Sinais Clínicos de Alerta
Linfonodomegalia generalizada;
 Hepato-esplenomegalia;
 Parotidite Crônica;
 Anemia persistente;
 Déficit do desenvolvimento psico-motor
 Déficit do desenvolvimento pondo-estatural

Alterações de exames
laboratoriais



Anemia com Hb < 8 mg/dl
Neutropenia < 1000/mm³
Trobocitopenia < 100.000/mm³
Efeitos adversos relacionados à
TARV na gestação e RN

Zidovudina
 maior tempo de uso
 mais segura (?)
 anemia

Efavirenz
 contra-indicado na gestação




anencefalia, microcefalia
defeitos tubo neural
anoftalmia
defeitos do pálato
Efeitos adversos relacionados à
TARV na gestação e RN

Indinavir
 hiperbilirrubinemia indireta
  risco calculose renal
 anemia

Amprenavir
 elevados níveis de propilenoglicol





contra-indicado na gestação e cças < 4 anos
hiperosmoloridade
acidose lática
convulsões
depressão respiratória
Efeitos adversos relacionados à
TARV na gestação e RN

Tenofovir
 toxicidade óssea
 diminuição crescimento

Nelfinavir
 hemangiomas
Efeitos adversos relacionados à
TARV na gestação e RN

Prematuridade
 controversa

Toxicidade mitocondrial
 aumento do lactato sérico
 crianças expostas a ITRNs
 Significado clínico????
Achados possivelmente
relacionados à TARV na gestação e RN

Convulsão febril

Miocardiopatia

Intolerância à glicose
Para lembrar ......
...”pior que perder uma
criança com Aids, é
descobrir que isto poderia
ter sido evitado”.
Muito Obrigada !
[email protected]