AIDS Pediátrico - Resumão do PowerPoint
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AIDS Pediátrico Introdução - 1983: Primeiras publicações descrevendo quadro clínico da Aids na população pediátrica Antes da dercoberta do HIV já haviam sido notificados ao CDC casos suspeitos de Aids em crianças. 1987: CDC estabelece uma classificação específica para Aids em pacientes com idade inferior a 13 anos. Epidemiologia - No início da epidemia tinha como fator de risco a transfusão de sangue ou hemoderivados. A partir de 1985 houve mudança desse perfil: queda da transmissão por via sanguinea e aumento da transmissão vertical. Transmissão vertical: gravidez, parto e amamentação: 65% ocorre durante o trabalho de parto e parto; 35% intra útero e de 7 a 22% é o risco adicional de transmissão pelo aleitamento materno Tabela IX pág 23 – retirar porcentagem. Patogênese da transmissão vertical - Fatores virais Fatores maternos Fatores comportamentais Fatores obstétricos Fatores inerentes ao RN Fatores relacionados ao aleitamento materno 1. Exames da primeira consulta do pré-natal: * 1ª consulta de qualquer gestante - Sangue: hemograma, tipagem sanguinea e fator Rh, uréia creatinina, glicose jejum e pós prandial, sorologia para toxoplasmose, sífilis, rubéola, hepatite B, HIV, CMV - Urina: EAS e cultura - Fezes: EPF - USG 2. Protocolo de exames e terapêutica Exames na gestação (em pacientes sabidamente HIV +) 1ª consulta: - Os acima mais sorologia para hepatite C - colesterol, triglicerídeos - CD4/CD8 e carga viral - Enzimas hepáticas - colpocitológico - RX tórax e ppd - Presença de clamídia e gonococo em secreção cervical - Repetir hemograma e enzimas hepáticas no máximo a cada 2 meses Terapêutica: - paciente assintomática que descobre ser portadora de HIV na gestação: inicia AZT PROFILÁTICO na 14ª semana. - paciente sintomática: terapia tríplice (AZT+ 3TC+nelfinavir) a partir da 14ª semana - paciente sabidamente HIV positiva com uso de TARV: continua o esquema excluindo/substituindo drogas potencialmente/comprovadamente teratogênicas. - CD4 < 350: terapia tríplice a partir da 14ª semana - CD4 > 350: * carga viral > 10000 – inicia terapia tríplice * carga viral < 10000 - AZT Após 28 semanas: repetir sorologia para sífilis, toxoplasmose, bacterioscopia de secreção vaginal, glicemia jejum e pós prandial, EAS, CD4 e carga viral para definir via de parto (caga viral > 1000 – terapia tríplice e cesárea eletiva na 38ª semana) Sendo cesárea, no dia marcado três horas antes faz-se infusão de AZT 2mg/Kg na primeira hora e depois 1mg/Kg até o clampeamento do cordão. Faz-se AZT EV 2mg/Kg na primeira hora e 1mg/Kg nas horas seguintes até clampeamento do cordão. Após o parto orientar para que não haja aleitamento materno 3. Cuidados e condutas com RN - Banho com sabão - Aspirar delicadamente vias respiratórias, se necessário - AZT preferencialmente nas duas primeiras horas após o nascimento - Usar leite artificial - Encaminhamento após alta para serviço especializado. 4. Profilaxia primária para P carinii Recomendações de profilaxia primária de P. carinii* para crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV. Idade Recomendação Nascimento até 4 a 6 semanas Não indicar profilaxia 4 a 6 semanas a 4 meses Indicar profilaxia 4 a 12 meses Criança infectada pelo HIV ou infecção indeterminada Iniciar ou manter profilaxia Infecção excluída (criança não infectada) Não indicar/ suspender Profilaxia também deve ser realizada em crianças já infectadas (com CD4 < 200) e em crianças que já tiveram pneumonia por P carinii (profilaxia secundária) 5. Diagnóstico de HIV em < 2 anos Fluxograma para utilização de testes de quantificação de RNA visando a detecção da infecção pelo HIV em crianças com idade entre 2 meses e 2 anos, nascidas de mães infectadas pelo HIV Mãe Criança com idade de 2 a 24m (1º teste) Detectável 2 Abaixo do limite de detecção 1 Repetir o teste imediatamente com nova amostra 4 (2º teste) Detectável 2 Repetir o teste após 2 meses (2º teste) Abaixo do limite de detecção 1 Criança infectada 3 Detectável Repetir após 2 meses (3º teste) Detectável 2 Criança infectada 3 2 Repetir o teste imediatamente com nova amostra 4 (3º teste) Detectável Criança provavelmente não 1 infectada Criança infectada Criança provavelmente não 1 infectada Abaixo do limite de detecção 1 2 Abaixo do limite de detecção 1 Abaixo do limite de detecção 1 3 Criança provavelmente 1 não infectada 6. Diagnósticos de HIV>2 anos O diagnóstico em crianças maiores de 2 anos é semelhante ao do adulto: duas amostras positivas em testes de triagem com exame confirmatória positiva significa infecção pelo HIV. 7. Classificação clínica imunológica Categorias Clínicas Categoria E: expostos ao HIV (não sabe se é ou não infectado) Categoria N – Assintomática: Ausência de sinais e/ou sintomas; ou com apenas uma das condições da categoria A. Categoria A – Sinais e/ou sintomas leves: Presença de 2 ou mais das condições abaixo, porém sem nenhuma das condições das categorias B e C: linfadenopatia (maior que 0,5 cm em mais de 2 cadeias diferentes); hepatomegalia; esplenomegalia; parotidite; e infecções persistentes ou recorrentes de vias aéreas superiores (otite média ou sinusite). Categoria B – Sinais e/ou sintomas moderados, como: anemia (Hb < 8g/dl), neutropenia (<1.000/mm3) ou trombocitopenia (<100.000/mm3), por mais de 30 dias; candidíase oral persistindo por mais de 2 meses; infecção por Citomegalovírus (CMV), antes de 1 mês de vida; diarréia recorrente ou crônica; hepatite; pneumonia intersticial linfocítica (LIP); febre persistente (> 1 mês); varicela disseminada ou complicada. Categoria C – Sinais e/ou sintomas graves, como: candidíase esofágica ou pulmonar; coccidioidomicose disseminada; criptococose extra-pulmonar; criptosporidíase ou isosporíase com diarréia (> 1 mês); CMV em locais além do fígado, baço ou linfonodos, a partir de 1 mês de vida; encefalopatia pelo HIV histoplasmose disseminada; Mycobacterium tuberculosis disseminada ou extrapulmonar; pneumonia por Pneumocystis carinii; salmonelose disseminada recorrente; toxoplasmose cerebral com início após o 1o mês de vida; leucoencefalopatia multifocal progressiva; sarcoma de Kaposi; e linfoma primário do cérebro e outros linfomas. Categorias Imunológicas Baseiam-se na contagem de LT-CD4+ de acordo com a idade, conforme quadro abaixo: Categorias imunológicas da classificação da infecção pelo HIV em crianças e adolescentes menores de 13 anos. Alteração Imunológica Contagem de LT-CD4+ Idade < 12 meses 1 a 5 anos 6 a 12 anos > 1500 (> 25%) > 1000 (> 25%) > 500 (> 25%) Ausente (1) 750 – 1499 (15-24%) 500-999 (15-24%) 200 - 499 (15-24%) Moderada (2) < 750 (< 15%) < 500 (<15%) <200 (<15%) Grave(3) 8. Sinais precoces de infecção Criança com desenvolvimento pondero estatural normal para a idade que em certo momento tem curva decrescente ou horizontal, encefalopatia do HIV (perda do desenvolvimento neuropsicomotor) alem disso pode aparecer hipo ou hipergamaglobulinemia, anemia persistente, diminuição de linfócitos TCD4 e aumento de beta microglobulina. 9. Quando iniciar TARV Indicações para início de terapia anti-retroviral em crianças infectadas pelo HIV, de acordo com a classificação do CDC/1994. Alteração N A B C Imunológica Ausente (1) N1 A1 B1 C1 Moderada (2) N2 A2 B2 C2 Grave (3) N3 A3 B3 C3 Legenda Não tratar, observar Considerar tratamento Tratar 10. Calendário de vacinação Quando criança é sintomática, não se deve fazer as vacinas com vírus vivo ou atenuado; Quando criança é assintomática, acrescenta-se ao calendário normal vacina contra varicela, hepatite A e pneumococo. Em nenhum dos dois casos acima deve-se dar vacina contra febre amarela. Caso clínico Em síntese, cesárea de urgência pois a paciente já está em trabalho de parto e tem carga viral elevada, com infusão de AZT até clampeamento do cordão
