Condutas Médicas no paciente com reações alérgicas agudas

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
31/05/2017
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
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REAÇÕES ALÉRGICAS AGUDAS E ANAFILAXIA
DRA. FABRÍCIASOUZA ARAÚJO
ESPECIALIZAÇÃO EM EMERGÊNCIASMÉDICAS
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CONDUTAS MÉDICAS NO PACIENTE COM
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• Reação de hipersensibilidade tipo I decorrente da interação
do alérgeno com IgE.
• O diagnóstico é fundamentalmente clínico
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• Anafilaxia é uma reação alérgica grave que é rápida no
início e pode causar a morte. (Sampson 2006)
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INTRODUÇÃO
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• Fatores desencadeantes: Alimentação, veneno de insetos,
medicamentos, látex e exercícios
• Anafilaxia decorrente dos quatro principais desencadeantes pode
afetar mais de 1% da população geral (Neugut 2001) com
consideráveis variações por idade (Simons 2002a) e etiologias
específica para idade (Alves 2001)
• Maior frequência do uso de epinefrina em meninos 12-17 meses
(5.3%) (Simons 2002)
• Leve predomínio feminino (estudos Rochester e Memphis)
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• Não é uma doença de notificação compulsória e a real incidência
é desconhecida
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ETIOLOGIA
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• A fase efetora da resposta imune dependente de IgE ocorre
em três padrões:
• Reação aguda: surge em segundos a minutos; mediadores préformados.
• Reação tardia: aparece horas depois; leucócitos circulantes
são recrutados associado a citocinas e substâncias próinflamatórias.
• Fase crônica: ocorre em tecidos e órgãos expostos de forma
prolongada e repetida ao alérgeno.
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• Liberação de histamina e outros mediadores de mastócitos
e basófilos.
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FISIOPATOLOGIA
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(Brown 2001; Brown 2004b; Kemp 2002; Lieberman 2003; Simons 2002b)
• Sintomas normalmente ocorrem dentro de 5 a 30 minutos da exposição
ao fator desencadeante.
• Pode ser fatal em poucos minutos, geralmente através de
comprometimento
cardiovascular,
respiratório
ou
ambos
(Bock 2007, Greenberger 2007, Pumphrey 2000, Pumphrey 2007)
• O quadro clínico pode seguir curso unifásico ou bifásico
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• Sintomas cutâneos e sinais, como urticaria generalizada, rubor, prurido e
angioedema – afetam 90% dos pacientes; seguido de sintomas
respitarórios (70%) e sintomas gastrointestinais (40%); hipotensão (10%)
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ACHADOS CLÍNICOS
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ACHADOS LABORATORIAIS
• Histamina plasmática pode estar elevada, mas só é relevante quando
mensurada dentro da primeira hora do contato (Lin 2000)
• Dosagem total de triptase ou triptase plasmática podem ser mais úteis
que medições isoladas (Brown 2004a)
• Testes cutâneos positivos para alérgenos e elevado nível sérico de IgE
alérgeno específica não são diagnósticos de anafilaxia.
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• Testes laboratoriais mostram-se desapontadores na prática clínica.
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• O diagnóstico é clínico!
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
• Comprometimento respiratório
• Redução da PA ou sintomas de hipofluxo sanguíneo
• Critério II: Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente após
exposição a um alérgeno provável (em minutos a horas):
•
•
•
•
Envolvimento do tecido pele-mucosa
Comprometimento respiratório
Redução da PA ou sintomas associados
Sintomas gastrointestinais persistentes
• Critério III: Redução da PA após exposição a um conhecido alérgeno
para o paciente (em minutos a horas)
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• Critério I: Início agudo de uma doença (em minutos ou horas) com
envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos e pelo menos um dos
seguintes:
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• Critérios diagnósticos da anafilaxia
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• 2) Causas orgânicas relacionadas ao aumento endógeno de
histamina
• 3) Causas não-orgânicas que simulam anafilaxia
• 4) Causas de eritema difuso
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• 1) Causas orgânicas que determinem hipotensão, dispneia ou
choque
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• Diagnóstico diferencial de anafilaxia
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• 5) Causas de urticária e angioedema
TRATAMENTO
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Oxigênio
Checar respiração
Monitorização cardíaca
Verificar nível de consciência
Verificar pele
Jelco calibroso com infusão de solução cristalóide isotônica
Chamar time de ressuscitação
Injeção de epinefrina
Manter paciente em posição supina com as pernas elevadas
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(The 2010 Joint Task Force anaphylaxis paramenter update, the 2011 World Allergy Organization anaphylaxis
guidelines and the 2010 NIAID-sponsored expert panel report)
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• Tratamento imediato no departamento de Emergência
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TRATAMENTO
• Anatomia da via aérea pode estar alterada pelo edema
(RSI? Ventilação bolsa-valva-máscara?)
• Cricotireoidostomia
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• Oxímetro de pulso (O2 suplementar?)
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• Na avaliação inicial verificar se a via aérea é pérvia
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• Preferencialmente soro fisiológico ou Ringer Lactato
• Pacientes estáveis hemodinamicamente e apenas com
manifestações cutâneas isoladas, manter uma veia pérvia
• Se hipotensão e taquicardia, fluido em bolus 20mg/kg para
crianças e 1L para adultos
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• Jelco calibroso para necessidade potencial de fluidoterapia
em grande volume
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TRATAMENTO
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• Monitorização cardíaca em pacientes com reações severas
e doenças cardíacas subjacentes é importante;
particularmente com o uso de agonista adrenérgico
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TRATAMENTO
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TRATAMENTO
• É a principal medicação
• A via de administração principal é a intramuscular (Haymore e cols 2005)
• A via subcutânea só é indicada nos casos leves
• Deve ser fornecida o mais precocemente possível
(Simons e cols 2002;
Lieberman 2003)
• As doses recomendadas para anafilaxia são diferentes da PCR
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• Adrenalina
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TRATAMENTO
ADULTOS
CRIANÇAS
SC/IM
CONCENTRAÇÃO: 1:1000
(ampola padrão 1 ml)
DOSE: 0,3 a 0,5 ml (0,3 a
0,5 mg)
CONCENTRAÇÃO: 1:1000
DOSE: 0,01 ml/kg/dose
MÁXIMO: 0,3 ml
IV
CONCENTRAÇÃO: 1:10000
(1 ampola padrão diluída
em 9 ml de SF)
DOSE: 0,1 a 0,3 ml em
infusão lenta (5 minutos)
CONCENTRAÇÃO: 1:10000
DOSE:0,01 ml/kg/dose
MÁXIMO: 0,3 ml
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VIA
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• Adrenalina
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TRATAMENTO
• Exerce mínimo efeito na PA e não pode ser administrado
sozinho como tratamento (Simons e cols 2007)
• Administrar um bloqueador H1 E um bloqueador H2
• Preferência pela via endovenosa
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• Início de ação muito mais lento que epinefrina
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• Anti-histamínicos: bloqueadores H1 e H2
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TRATAMENTO
DIFENIDRAMINA
(IV/IM)
ADULTOS: 25 a 50
mg até 4/4h
CRIANÇAS: 1 a 2
mg/kg/dose até
4/4h (máx. 75
mg/dose
HIDROXIZINE (VO)
ADULTOS: 25 mg
8/8h
CRIANÇAS: 1 mg/kg
8/8h
• Bloqueador H2
RANITIDINA IV
ADULTOS: 50 mg até
8/8h
CRIANÇAS: 1,25
mg/kg/dose até
8/8h
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• Bloqueador H1
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• Anti-histamínicos: bloqueadores H1 e H2
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TRATAMENTO
• Administração precoce tenta prevenir a fase tardia (bifásico)
• Portadores de asma ou condições tratadas recentemente com
corticosteróides podem se beneficiar
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• Não têm efeito imediato na anafilaxia (Simons e cols 2010)
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• Corticosteróides
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TRATAMENTO
VIA
ADULTOS
CRIANÇAS
IV
METILPREDNISOLONA:
125 mg até 6/6h
METILPREDNISOLONA:
1 a 2 mg/kg/dose até
6/6h
MÁX. 125 mg/dose
VO
PREDNISONA:
1mg/kg/dose até
6/6h
PREDNISONA: 1 a 2
mg/kg/dose até 6/6h
MÁX. 75 mg/dose
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• Corticosteróides
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TRATAMENTO
• Drogas vasoativas
• Glucagon
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• Broncodilatadores inalatórios
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• Outros medicamentos
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MODELO PRESCRICIONAL
Prescrição
1) Dieta zero
4) Ranitidina 50mg – 2:18ml AD EV agora e de 8/8h
5) Metilprednisolona 125mg – 01 FA + 10 ml AD - fazer toda a solução EV
agora e de 6/6h
6) Noradrenalina 4mg/4ml – 04 FA + 234ml SF0,9% EV em BIC 10ml/h e
ACM
7) Glucagon 1mg – 01 FA + diluente – aplicar IM ACM
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3) Difenidramina 50mg IM agora e de 4/4h
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2) Adrenalina 1mg – fazer 0,3 ml IM agora. Repetir com 5 min ACM
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Sugestões e dúvidas
[email protected]
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Obrigada
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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