4 unidade de terapia intensiva (uti)

Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI
Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva
MODELO DE GESTÃO DE PROCESSOS DE UMA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
BASEADO NO CICLO PDCA
Dissertação de Mestrado
SILVIO LUIS MARCON RIBEIRO
São Paulo, SP, Brasil
2013
2
SILVIO LUIS MARCON RIBEIRO
MODELO DE GESTÃO DE PROCESSOS DE UMA
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
BASEADO NO CICLO PDCA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
como requisito parcial para conclusão do
Mestrado
Profissionalizante
em
Terapia
Intensiva da Sociedade Brasileira de Terapia
Intensiva – SOBRATI, para obtenção do grau
de Mestre em Terapia Intensiva.
Prof. Orientador: Dr. Sérgio de Vasconcellos
Baldisserotto
São Paulo, SP, Brasil
2013
3
Dados de direitos autorais
© 2013
Todos os direitos autorais reservados a Silvio Luis Marcon Ribeiro.
A reprodução de partes ou do todo deste trabalho só poderá ser feita
mediante a citação da fonte.
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e-mail: [email protected]
4
A Comissão Examinadora, abaixo assinada,
aprova a Dissertação de Mestrado
MODELO DE GESTÃO DE PROCESSOS DE UMA UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA (UTI) BASEADO NO CICLO PDCA
elaborada por
Silvio Luis Marcon Ribeiro
como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Terapia Intensiva
COMISSÃO EXAMINADORA:
_____________________________________________________
Sérgio de Vasconcellos Baldisserotto, Dr.
(Presidente/Orientador)
Douglas Ferrari, Dr.
(Presidente da SOBRATI)
Ceres Helena Buss, Drª
(UFSM)
São Paulo, SP, 23 de março de 2013.
5
Dedicatória
Dedico à minha esposa Ceres Helena Buss, companheira e amiga
inseparável.
6
Agradecimentos
Agradeço especialmente aos meus pais, Nery e Irene, que me deram
educação e me proporcionaram o estudo como princípio de
desenvolvimento humano.
À minha esposa, Ceres, pela paciência e pelo incentivo à pesquisa.
Ao meu filho, Felipe, pelo apoio incondicional.
Ao meu professor e orientador Sérgio, por sua dedicação e confiança.
E à Maria Cecília e ao Joaquim, pelo carinho e por sua presença
inspiradora.
7
“O homem não teria alcançado o possível se, repetidas vezes, não tivesse tentado o
impossível.”
Max Weber
“Modelos não resolvem problemas, mas ajudam a organizar o pensamento, atuam
como referenciais, sugerem comportamentos, dão diretrizes e indicam caminhos em
caso de dúvidas.”
Dr. Haino Burmester, Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo,
2005
8
RESUMO
O objetivo do trabalho foi analisar a aplicação do Ciclo PDCA em uma Unidade de
Terapia Intensiva, como estratégia gerencial para a melhoria da qualidade da
assistência. A preocupação com a qualidade de bens e serviços não é recente. As
empresas voltadas para a prestação de serviços na área da saúde também sofreram
esta mudança de conceito; o profissional de saúde, além de realizar o tratamento de
uma doença, deve se preocupar com a satisfação do seu cliente na prestação e
execução desse serviço. O que motivou a realização deste trabalho foi a
necessidade de melhorar a qualidade da assistência nas UTIs, objetivando levantar,
através de revisão bibliográfica, material sobre gerenciamento da qualidade por meio
da ferramenta Ciclo PDCA.
Palavras-chave: Gerenciamento de qualidade, UTI, Ciclo PDCA.
ABSTRACT
The objective was to analyze the application of PDCA Cycle in Intensive Care Units
as a management strategy to improve the quality of care. Concern about the quality
of goods and services is not new. Companies focused on the provision of services in
health also suffered this change in concept; health professionals besides doing the
treatment of a disease should worry about your customer satisfaction in the delivery
and execution of service. What motivated this work was the need to improve the
quality of care in ICUs, aiming to raise, through literature review, material on quality
management through PDCA Cycle tool.
Keywords: Quality Management, ICU, PDCA Cycle.
9
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 10
1 MODELO DE GESTÃO ESTRATÉGICA E PROCESSOS ..................................... 15
1.1 Gestão por Processos ..................................................................................... 17
2 PDCA – Plan-Do-Check-Action .............................................................................. 25
3 A QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA A SAÚDE ........................................................ 30
3.1 Eventos adversos ............................................................................................ 36
4 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA ..................................................................... 38
4.1 Utilização da Ferramenta de Qualidade PDCA em UTI ................................... 40
CONCLUSÃO............................................................................................................ 47
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 50
10
INTRODUÇÃO
Quando se enxerga uma UTI pode-se e deve-se vê-la com os olhos de quem
é seu cliente-objeto e razão de sua existência, o paciente crítico, ou paciente
criticamente enfermo, que suplica indistintamente por uma atenção especial,
cuidados redobrados e tratamento complexamente especializado e dinâmico,
considerando-se a necessidade de ação rápida e planos de ação para períodos de
tempo determinados e análises de dados frequentes e cíclicas..
Coloquemo-nos no lugar do paciente, vivenciando uma situação clínicopatológica que coloca em risco iminente a existência física. Desejaríamos que o
atendimento que viéssemos a receber fosse o melhor possível, ou seja, que todo o
arsenal de conhecimentos e todos os recursos diagnósticos e terapêuticos fossem
utilizados no nosso atendimento, não apenas para que continuássemos vivos, mas
que o menor dano e o mínimo de sequelas comprometessem nossa qualidade de
vida, a vida que nos restaria, que tanto poderia ser curta, mas que também poderia
nos proporcionar uma vida de martírio, longa e cruel, nos proporcionando dores que
provavelmente não seriam apenas físicas, mas também psicológicas e morais.
Antes de pensarmos nas doenças, pensemos nos doentes, que são os
portadores dessa procuração que nos é passada, como responsáveis tanto por seu
presente, como por seu futuro.
Uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma unidade complexa dentro de
um ambiente hospitalar, fechada quanto ao limite de acesso de novos pacientes,
limitada ao número de leitos disponíveis, quando comparada a uma unidade de
emergência, que quanto a este aspecto pode ser considerada aberta, porque o limite
de atendimentos e internações é relativo, considerando-se que a capacidade de
atendimento não obedece necessariamente à nominal, com o volume de
11
atendimentos realizados frequentemente superando em muito o número de leitos e
de atendimentos máximos previstos, realidade vista em praticamente todos os
serviços de pronto atendimento, principalmente os públicos, mas também muitos dos
que prestam atendimento a pacientes conveniados e/ou privados.
A demanda por leitos de UTI tem se tornado crescente, à medida que novos
recursos diagnósticos e terapêuticos são adicionados ao arsenal dos que já
tradicionalmente estão disponíveis e de acordo com o aumento da indicação de
cuidados intensivos a pacientes que até a bem pouco tempo, eram tratados em
unidades não intensivas. Portanto, a internação de pacientes em UTI não se dá
somente por pacientes criticamente enfermos, mas também por pacientes que
necessitam de assistência de enfermagem intensiva, pacientes que precisam de
monitorização contínua e com um potencial elevado de desenvolver complicações
que precisam ser rapidamente identificadas e corrigidas, evitando sequelas e/ou
êxito letal, como os que são submetidos a grandes procedimentos que interferem
com a homeostase do organismo, ou que interferem na função de órgãos vitais,
principalmente sistema nervoso central, coração, pulmões e rins; e outros não
menos importantes como fígado e intestinos.
A análise de riscos desses pacientes tem sido interpretada através de índices
prognósticos, obtidos por métodos como APACHE, SOFA e SAPS, métodos que têm
sido constantemente avaliados e revisados, com o objetivo de se ter melhores
resultados e mais fácil aplicação na rotina diária de UTI. Isso tem aumentado a
necessidade de qualificação dos profissionais que trabalham nessas unidades,
deixando de ser uma atividade secundária de profissionais de diversas
especialidades médicas, para se tornar uma especialidade reconhecida, exigindo
dedicação e conhecimento amplo de quase todas as áreas da Medicina.
12
Da mesma forma todos os profissionais de saúde têm se especializado na
prática de terapia intensiva. Assim enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos,
psicólogos, nutricionistas, odontólogos e outros, têm aumentado a integração de
esforços para melhor atender pacientes internados em UTIs, dedicando-se
praticamente em tempo integral à especialidade.
Mais, maiores e melhores pesquisas têm se desenvolvido na área de terapia
intensiva. Investimentos têm aumentado na qualificação das equipes e das UTIs.
Menos se tem confiado à sorte a recuperação de pacientes críticos, mais se tem
acreditado na ciência como o caminho ideal na busca de qualidade no atendimento.
Por isso tantos hospitais têm buscado a acreditação como forma de organizar-se e
melhorar seus resultados. Não mais se busca apenas dar atendimento
especializado, mas se dar o melhor atendimento, usando-se abertamente e de forma
transparente e organizada conceitos como o de medicina baseada em evidências.
Unidades de terapia intensiva se fechadas quanto ao seu aspecto de
internação
de
novos pacientes,
tornam-se
abertas quanto à
difusão
de
conhecimentos e controle de seus processos, elaborando projetos de gestão que
atendam a exigências de qualidade e melhores resultados, que são comparados aos
de outras instituições, buscando resultados que se equiparem aos que são
considerados como referência, respeitando-se o perfil da unidade, no que diz
respeito a aspectos como localização geográfica, recursos disponíveis, perfil da
população atendida, especialização da unidade. Lembramos que as UTIs também
têm se especializado e hoje encontramos não só unidades de atendimento adulto e
pediátrico, mas também unidades de atendimento neonatal, unidades cardiológicas,
unidades neurológicas, unidades cirúrgicas (extensões de salas de recuperação),
13
subespecialidades dentro da terapia intensiva, com profissionais também mais
especializados nessas áreas de atuação, com suas peculiaridades.
Assim temos visto crescer o número de UTIs em todo o universo hospitalar,
mas não só em unidades genéricas, mas também subdivididas em unidades
especializadas.
Essa
evolução
tem
aumentado
a
demanda
por
equipes
especializadas e se tem observado que o mercado formador tem demorado a
colocar novos profissionais a disposição das instituições, criando uma barreira ao
crescimento mais ostensivo do número de leitos de UTIs. Há necessidade de mais
investimento em tecnologia e áreas físicas, mas também de incentivo à
especialização e valorização dos profissionais envolvidos no processo de
desenvolvimento da terapia intensiva.
A mudança de paradigmas em terapia intensiva deve ser equilibrada pela
difusão de conhecimentos, aplicação de recursos financeiros e garantia da
qualidade. Este tripé é a base da construção de uma UTI. A boa gestão desses
recursos garantirá seus melhores resultados, pois contempla as necessidades vitais
da unidade.
A difusão de conhecimentos deve aperfeiçoar o uso de ferramentas
diagnósticas e terapêuticas, determinando a aplicação correta dos mesmos,
garantindo a qualidade padrão pretendida e exigida.
A aplicação de recursos financeiros é o investimento que é feito tanto em
material e medicamentos, como em recursos humanos, inserindo uma equipe
especializada e completa nas unidades, capacitadas a fazer uso do arsenal
disponível, também interferindo na qualidade do serviço e nos resultados obtidos.
14
A garantia de qualidade em UTI equivale a uma gestão organizada e com
foco nos resultados esperados, avaliados através dos resultados obtidos e medidos
por ferramentas de controle.
Um modelo aplicado a uma unidade de tratamento intensivo (UTI) aqui
definido é um trabalho que pode ser reproduzido em igual, menor ou maior escala
em qualquer outra unidade.
Um modelo de gestão corresponde em uma UTI à forma como se vê a
unidade e a forma como se trabalha com o complexo da unidade.
Processos dentro de uma UTI correspondem às ações desenvolvidas na
unidade.
A qualidade das ações corresponde à análise da execução e o resultado
obtido, medindo-se o resultado esperado e o obtido, baseando-se em critérios
previamente estabelecidos e normatização.
O Ciclo PDCA é um sistema ou ferramenta de avaliação e de execução dos
processos, de forma planejada e sistemática, que pode ser aplicado a todos os
processos de uma UTI, podendo ser, de acordo com a complexidade do processo,
mais simplificado ou estendido.
O Ciclo PDCA, ou Ciclo de Deming, foi idealizado por Shewart, na década de
20 do século passado, mas foi Deming que o desenvolveu e o aplicou no Japão,
depois da 2ª grande guerra mundial. O Ciclo PDCA é dividido em 4 partes ou etapas,
como se segue: P (Plan) = Planejar; D (Do) = Executar; C (Check) = Checar e; A
(Act) = Agir.
Nesse sentido, o objetivo do trabalho foi analisar a aplicação do Ciclo PDCA
em Unidades de Terapia Intensiva como estratégia gerencial para a melhoria da
qualidade da assistência.
15
1 MODELO DE GESTÃO ESTRATÉGICA E PROCESSOS
O modelo industrial de Adam Smith (1723-1790) e Henry Ford (1863-1947) foi
apropriado para um ambiente onde havia mais demanda que oferta e se fazia
necessária a criação de condições para elaboração e aperfeiçoamento da produção
em massa. A saturação da demanda por bens de consumo padronizados, resultante
da produção em massa, por volta de 1930, fez com que o consumidor começasse a
exigir mais que desempenho básico. Com essa nova exigência, as empresas
passaram, então, a ter uma orientação para o marketing, possibilitando a criação de
novas tecnologias e produtos.
Até a década de 1950, a evolução industrial foi “sequencial”. Constituída por
uma sucessão de períodos: de orientação para a empresa, de orientação para
produção, de orientação para o marketing. À medida que os períodos se sucediam,
a atenção e as prioridades de administração se deslocavam, correspondentemente,
de uma preocupação central para outra. Porém, na década de 1970, as prioridades
não mais se substituíam, ao contrário, prioridades novas se sobrepunham às
anteriores1.
O antigo ambiente seguro, no qual as empresas operavam, passou a ser um
ambiente cada vez mais mutável e complexo, em uma civilização em contínua e
acelerada mudança.
Dessa forma, ao longo da história econômica dos últimos cem anos, percebese a evolução do centro da administração, que passa da eficiência para a eficácia.
Essa eficácia traduzida como o “fazer as coisas certas” com eficiência, ou seja, “da
melhor forma possível”.
Aliado a esses dois indicadores (eficiência/eficácia), há ainda um terceiro
indicador, não menos importante, talvez até o principal – a efetividade, que avaliará,
16
além “do fazer as coisas certas” e “da melhor forma possível”, se o objetivo proposto
foi atingido, ou seja, se os clientes estão satisfeitos com a utilização dos produtos ou
serviços resultantes do processo.
Para fazer as coisas certas, ou seja, acertar as ações da empresa em relação
às necessidades atuais e futuras, a administração estratégica exerce papel
fundamental.
Kaplan e Norton2 destacam a importância da estratégia para uma
organização, não como um processo isolado, mas uma das etapas de um processo
contínuo lógico que movimenta toda a organização desde o alto nível gerencial até o
trabalho executado pelos empregados da linha de frente e de suporte.
Para Porter3, o planejamento estratégico envolve uma sequência de
atividades vitais para o sucesso de uma organização como um todo e incluem:
• uma avaliação cuidadosa do ambiente em que a organização está inserida;
• uma análise das mudanças nesse ambiente, com uma projeção para o
futuro;
• uma avaliação da própria organização em relação à missão, recursos e suas
competências administrativas;
• a definição dos objetivos que a empresa gostaria de alcançar a longo prazo;
• uma avaliação das mudanças prováveis no ambiente externo e as
oportunidades à mudança para se chegar aos objetivos;
• implementação do plano estratégico;
• medidas de progressos e revisão de planos.
17
1.1 Gestão por Processos
Todo trabalho importante realizado nas empresas faz parte de algum
processo4. Não existe um produto ou um serviço oferecido por uma empresa sem
um processo.
Em termos gerais, Garvin5 define processo “como uma coleção de tarefas e
atividades que juntas – e somente juntas – transforma entradas em saídas”.
Segundo Hammer e Champy6, “processo é um conjunto de atividades com
uma ou mais espécies de entrada e que cria uma saída de valor para o cliente”.
“Processo é o conjunto de atividades que tem por objetivo transformar
insumos (entradas), adicionando-lhes valor por meio de procedimentos, em bens ou
serviços (saídas) que serão entregues e devem atender aos clientes”7.
Para Harrington8, processo é qualquer atividade que recebe uma entrada
(input), agrega-lhe valor e gera uma saída (output) para um cliente interno ou
externo.
Verifica-se, portanto, nas definições que, para organizar as empresas por
processos, é necessário colocar o foco no cliente, seja interno ou externo, já que os
processos nele começam e terminam.
Os clientes são pessoas cujo comportamento a empresa deseja influenciar
proporcionando-lhes valor [...] Aparentemente, o relacionamento
fundamental entre empresas e clientes tem por base a troca de produtos ou
serviços por dinheiro, mas na verdade é muito mais abrangente do que isso.
O relacionamento baseia-se em oferecer valor para influenciar e moldar o
comportamento9.
Para o autor, no contexto de negócios, valor é uma solução para o problema
do cliente no atendimento de suas necessidades.
Hammer10 destaca, ainda, a importância dos clientes para organizar uma
empresa por processos uma vez que, para eles os processos constituem a essência
de uma empresa. O cliente não está interessado na estrutura organizacional e nas
18
filosofias gerenciais da empresa, mas sim nos produtos e serviços produzidos por
seus processos.
Isso demonstra a importância dos processos para uma organização, pois eles
permitem enxergar uma linha de atividades que começa com o entendimento exato
do que o cliente deseja e que termina com o cliente adquirindo aquilo que precisa e
deseja de um negócio11.
Manganelli e Klein12 dividem essas atividades do processo em três: atividades
que agregam valor (importantes para o cliente); atividades de transferência (fazem o
fluxo do trabalho atravessar as fronteiras, principalmente funcionais, departamentais
ou organizacionais) e atividades de controle (em grande parte, são criadas para
controlar as atividades de transferência que atravessam as fronteiras previamente
estabelecidas).
Hammer13 destaca que as empresas que adotam o foco nos processos não
criam nem inventam seus processos. Eles sempre existiram, mas em um estado
fragmentado, invisível, sem nome e sem gerência, pois os funcionários e
supervisores envolvidos nos processos, não tinham consciência de seus processos
pelo fato de estarem concentrados em suas próprias tarefas. Com a mudança de
foco para processos das organizações, eles simplesmente passam a receber a
atenção e o respeito que merecem.
Para analisar e modelar um processo é necessário que se tenham algumas
informações sobre o mesmo. Cruz14 apresenta uma sequência de 15 (quinze)
elementos que compõem um processo de negócio, à qual denomina Macrofluxo do
processo. São elas: objetivo do processo; clientes do processo; entradas físicas;
entradas lógicas; saídas físicas; saídas lógicas; diretrizes; programa de melhoria
19
contínua; benchmarking; metas; alocação de recursos; mão-de-obra; medição de
desempenho; tecnologia da informação; gerente do processo.
A Figura 1 apresenta um diagrama que permite conhecer qualquer processo
resumidamente, por meio dos principais elementos contidos (ou não) nele.
Figura 1 – Macrofluxo do processo de negócio
Fonte: Cruz (2003, p.68).
Segundo Cruz15, um processo de negócio possui três fases ao longo de seu
ciclo (Figura 2). No entanto, essas fases nem sempre são encontradas em todas as
empresas que, de alguma forma, se preocupam com processos e muito menos nas
que ignoram sua importância. Ressalta, também, a importância das ações de
gerenciar e melhorar para uma empresa, pois, sem gerenciamento, não pode haver
melhoria por absoluta ignorância sobre o que está ocorrendo com o processo e sem
melhoria não se consegue obter ganhos consistentes de desempenho e
produtividade.
20
Figura 2 – As três fases na vida de um processo de negócio
Fonte: Cruz (2003, p.57).
Para Almeida16, definir um processo é importante, mas não é suficiente,
sendo necessário gerenciá-lo. Para isso apresenta algumas fases para seu
gerenciamento: escolha do processo, seleção das equipes de melhoria, preparação
do processo e operação do processo.
A fase de escolha do processo deverá ser coordenada por alguém,
designado pela alta gerência, que tenha um treinamento sobre a metodologia de
gerenciamento de processos. Outra opção é a contratação de consultoria externa
para treinar as pessoas envolvidas no processo. Uma vez designado o coordenador,
a fase seguinte é relacionar os processos que apresentem potencial de geração de
benefícios para a empresa, podendo ser feito por meio de entrevistas com a alta
gerência ou através de reuniões da alta gerência. Para a escolha dos processos, o
item gerenciabilidade dever ser considerado, de modo a ser escolhido um processo
que tenha limites perfeitamente definidos e conhecidos. Sugere-se que seja
escolhido apenas um processo piloto para a aplicação da metodologia.
21
Uma vez escolhido o processo piloto, o próximo passo é a seleção das
equipes de melhoria que irão trabalhar em sua melhoria contínua, a começar pelo
“dono” do processo. Sugere-se que seja um dos diretores da organização. Para a
escolha das pessoas que irão compor a equipe de melhoria, a palavra de ordem é
participação, ou seja, envolvimento daqueles que lidam com o processo em seu diaa-dia.
Nenhuma organização pode se dar ao luxo de excluir seus gerentes,
supervisores, funcionários, seus peões, das atividades de melhoria, de negar-lhes a
oportunidade de participar da análise e solução dos problemas que eles enfrentam a
cada dia. É inadmissível fazer com que milhares de colegas, ao baterem o ponto de
entrada, pendurem seus cérebros junto com os cartões de ponto. Entrem para o
trabalho apenas com seus braços e pernas, fiquem oito horas fazendo só que o
“seu” mestre mandou, sem ao menos saberem por que estão fazendo aquilo
daquela forma, e sem terem a menor noção dos problemas que advirão, caso façam
algo errado17.
É fundamental, também, a participação de pessoas com capacitação e
dedicação, competentes, abertas a inovações, que saibam ouvir, que não sejam
autoritárias, que sejam cooperativas, dinâmicas, boas comunicadoras e formadoras
de opinião.
Após o treinamento da equipe de melhoria, o dono do processo executará
algumas etapas na preparação do processo:
a) Elaboração da missão da equipe de melhoria, com orientação geral das
ações que serão tomadas em todos os setores envolvidos;
b) Revisão do macrofluxo operacional do processo¸ que deverá ser
desenvolvido por aqueles que estão mais pertos da ação; que melhor conhecem a
22
realidade do processo. Mostra a visão global do processo que está sendo
executado;
c) Sumário do processo, constando detalhamento do macrofluxo do processo
em um fluxograma, apresentando as atividades envolvidas;
d) Análise das atividades, detalhando cada atividade apresentada, com
entradas, processamento e saídas;
e) Definição dos indicadores de desempenho, utilizados para medir a
efetividade do processo, podendo ser agrupados em operacionais, qualidade,
produtividade e satisfação de clientes ou funcionários;
f) Acordos entre todos os pares de fornecedores/clientes do processo, com
reuniões entre clientes e fornecedores das atividades analisadas de forma a buscar
a sintonia do processo;
g) Preparo do manual do processo¸ com disponibilização a toda a
organização.
Somente o dono do processo poderá alterar o manual, devendo ser
documentadas quaisquer alterações introduzidas.
A fase de operação do processo consiste na implementação das propostas
apresentadas pela equipe de melhoria. Cabe ao dono do processo, implementar e
liderar um sistema gerencial que garanta o acompanhamento sistemático de todos
os seus aspectos importantes. Para garantir a qualidade da implementação dessas
propostas e seu gerenciamento é necessário o envolvimento de todos os níveis
hierárquicos, tanto dos superiores quanto daqueles que participam diretamente do
processo. Todos os envolvidos nos processos devem comprometer-se com o
mesmo; devem saber de sua importância dentro do processo como um todo. Para
isso a participação do dono do processo é importantíssima, devendo montar e liderar
23
o processo gerencial com ações que incentivem o envolvimento e comprometimento
de todos para com o processo.
A mudança de uma organização tradicional (funcional) para processos é
muito difícil18, pois as pessoas têm que aprender a pensar de novas formas,
compreendendo melhor o negócio, assumindo mais responsabilidades e trabalhando
em equipe. Em síntese, é necessário que haja comprometimento de todos para com
os objetivos da organização na busca da satisfação do cliente e no consequente
aumento da competitividade sustentável em um mercado cada vez mais globalizado
e dinâmico.
Na adoção da gestão por processos, cada integrante da equipe deve
entender claramente seu papel na distribuição de suas responsabilidades de forma a
garantir o sucesso do modelo.
Os membros da equipe devem estar aptos a cumprir as funções de:
• entender a empresa e seu negócio;
• coletar informações direcionadas ao alcance dos objetivos visados pela
gestão por processos;
• identificar as oportunidades de melhorias;
• influenciar mudanças de procedimentos e comportamentos;
• compromissar planos e implantar mudanças para melhorias no processo;
• acompanhar as mudanças para ajustes e garantia do sucesso.
Dos executivos que assumem novas funções de liderança aos gerentes de
nível médio que precisam abrir mão da supervisão e começar a orientar os
executivos que assumem a nova responsabilidade pela satisfação do cliente, todos
enfrentam uma nova situação. Todos têm um novo papel e esses novos papéis
exigem novas atitudes e habilidades, uma vez que o foco nos processos não ocorre
24
somente na diretoria da empresa, mas principalmente nas linhas de frente, onde as
pessoas que executam o verdadeiro trabalho na empresa redirecionam seu
pensamento e mudam de comportamento19.
Para Hammer e Stanton20, uma mudança para processos não ocorre
rapidamente. Nem tudo necessita ser feito de uma vez. Para esses autores a maior
resistência está nos executivos seniores funcionais, nos chefes de divisão e em
outros membros da alta gerência. Eles veem a mudança como uma perda da
autonomia e poder e se sentem desconfortáveis com o novo estilo gerencial
colaborativo. Os trabalhadores da linha de frente, por sua vez, raramente se opõem
à mudança para processos, pois se sentem ansiosos com a ampliação de seus
trabalhos, aumentando seu interesse por esse novo tipo de estrutura.
25
2 PDCA – Plan-Do-Check-Action
O processo contínuo de melhoria, segundo os padrões da qualidade, é obtido
por meio do modelo clássico de planejamento, execução, controle/avaliação e
reorientação (o PDCA). A metodologia do PDCA foi desenvolvida por Walter A.
Shewhart na década de 1930 e popularizada por W. Edwards Deming21. É uma
metodologia que visa controlar e conseguir resultados eficazes e confiáveis no
desenvolvimento de atividades. Tem como função básica o auxílio no diagnóstico,
análise e prognóstico de problemas organizacionais, sendo de importância
fundamental para a solução de problemas.
Pode ser utilizado para manter e melhorar as diretrizes de controle de
processos e de qualidade e pode ser aplicado em todos os níveis de uma
organização. Se for aplicado continuamente levará ao aprimoramento das tarefas,
dos processos e das pessoas. Este método de melhoria contínua é um dos poucos
que se mostram tão efetivos para a busca do aperfeiçoamento, tendo em vista que
ele conduz a ações sistemáticas que agilizam a obtenção de melhores resultados,
com a finalidade de garantir a sobrevivência e o crescimento das organizações22.
O Ciclo PDCA tem como essência a ideia de que as saídas de um processo
geralmente serão parte das entradas do processo subsequente, formando um
circuito de realimentação de informações para a tomada de decisões sobre o
controle da qualidade do processo23. Este ciclo é composto de quatro passos
básicos realizados na seguinte sequência: Plan (planejar), Do (executar), Check
(verificar) e Act (atuar corretivamente).
Ao girar o PDCA deve-se coletar dados, medir resultados, compará-los com a
meta prevista e adotar as medidas corretivas mais adequadas. Para isso, será
26
necessária a utilização de ferramentas para a coleta, o processamento e a
disposição de dados a fim de que sejam tomadas as devidas ações corretivas.
Sendo baseado nos dados fornecidos e nos resultados obtidos é fácil
perceber a importância que tem as medições realizadas para que os dados
coletados sejam confiáveis, para que se possa garantir que as ações tomadas a
partir da análise dos dados coletados sejam realmente adequadas. Desta forma,
podemos garantir uma previsibilidade nos processos, pois quando a melhoria é bem
sucedida, adota-se o método planejado, padronizando-o; caso contrário, volta-se ao
padrão anterior e recomeça-se a girar24.
Neste contexto o ciclo PDCA é um método gerencial de tomada de decisões
que visa garantir o alcance das metas necessárias e pode auxiliar na transição para
uma administração voltada para a melhoria contínua.
O ciclo PDCA, ciclo de Deming ou ciclo Shewhart, foi introduzido no Japão
após a guerra, idealizado por Shewhart, na década de 20, e divulgado por Deming,
em 1950, quem efetivamente o aplicou. O ciclo de Deming tem por principio tornar
mais claros e ágeis os processos envolvidos na execução da gestão, como, por
exemplo, na gestão da qualidade, dividindo-a em quatro principais passos25.
O Total Quality Control - TQC – introduziu o ciclo PDCA como a melhor
ferramenta que representa o ciclo de gerenciamento de uma atividade.
O conceito do ciclo PDCA evoluiu ao longo dos anos, vinculando-se também
com a ideia de que, uma organização qualquer, encarregada de atingir um
determinado objetivo, necessita planejar e controlar as atividades a ela relacionadas.
O ciclo PDCA compõe o conjunto de ações em sequência dada pela ordem
estabelecida pelas letras que compõem a sigla: P (Plan: planejar), D (Do: fazer,
executar), C (Check: verificar, controlar), e A (Act: agir, atuar corretivamente).
27
P (Plan): Planejar
Esta é a fase de planejamento da atividade ou tarefa, levando em conta os
recursos disponíveis. Deve basear-se na missão, visão, metas, diretrizes, normas,
procedimentos,
orçamento,
projetos/atividade
e
processos
(metodologias)
necessários para atingir os resultados.
D (Do): Fazer
Esta é a fase de realizar, de executar as tarefas exatamente como previstas
no planejamento, o que compreendem projetos, melhorias das atividades e rotinas,
educação e treinamento do pessoal, para que a equipe saiba por que e como deve
ser executado. No decorrer da execução, deve-se coletar dados referentes à meta
almejada para uma análise posterior.
C (Check): Controlar – Verificar
Esta é a fase de monitorar e avaliar periodicamente os resultados,
controlando-os com as metas previamente estabelecidas. É necessário verificar se a
meta está sendo atingida ou não a partir dos dados coletados. As seguintes
dimensões devem ser ajustadas:
- indicadores,
- relatórios de controle,
- sistemas de informação,
- informações de desempenho,
- informações de satisfação,
- análise de processos,
- auditoria/avaliação.
Caso tudo estiver de acordo, prossegue-se na execução das tarefas conforme
o sistema de padrões.
28
Figura 3 – Representação gráfica do ciclo PDCA
Fonte: Guia de Boas Práticas em Farmácia Hospitalar.
A (Act): Agir
Agir de acordo com o avaliado e de acordo com os relatórios, eventualmente
determinar e confeccionar novos planos de ação, de forma a melhorar a qualidade,
eficiência e eficácia, aprimorando a execução e corrigindo eventuais falhas. É
atuação em relação a todo o processo. Sempre que os resultados não forem os
esperados, devem-se corrigir os desvios a fim de que não se repitam. Existem duas
possibilidades:
1- Padronizar: caso a meta estabelecida tenha sido alcançada, para garantir
sempre o mesmo resultado toda vez que o processo for executado.
29
2- Implantar ações corretivas: sempre que forem observados desvios. Caso
os resultados obtidos não sejam os esperados, verificar, em primeiro lugar, se o
padrão foi estabelecido. Caso não tenha sido observado o padrão, deve-se
providenciar treinamento para sanar falhas.
Quando houve observação do padrão, revisa-se o método, pois é nele que
deve estar o problema. As ações corretivas são realizadas em dois estágios:
- primeiro remove-se o sintoma para que o processo volte a funcionar,
- posteriormente elimina-se a causa fundamental para evitar reincidência do
problema.
Portanto cada fase deve ser planejada, desenvolvida de acordo com o
planejamento, verificada e devem ser tomadas ações para corrigir o rumo, quando
necessário.
Quanto mais “rodado” for o ciclo mais aperfeiçoado se torna o processo de
planejamento, fato já demonstrado na prática. É a melhoria continua da Gestão da
Qualidade Total.
30
3 A QUALIDADE NA ASSISTÊNCIA A SAÚDE
Nas décadas de 1980 e 1990 com a preocupação das organizações de se
tornarem competitivas, e tendo como fator estratégico a qualidade, surgiu a
necessidade de definição do conceito qualidade. Para tanto, alguns estudiosos
definiram
qualidade.
Dentre
esses
estudiosos
alguns
merecem
destaque.
Inicialmente, Mishikawa26 definiu qualidade como um sistema de produção onde se
produz, economicamente, coisas ou serviços que atendem às exigências dos
consumidores; Deming acreditava que a qualidade é algo que só pode ser definida
em termos do agente, ou seja, o trabalhador só produz qualidade se possuir orgulho
de seu trabalho27; segundo Juran e Gryna28 qualidade é a satisfação (do cliente) e
ausência de deficiências e, finalmente, a qualidade em saúde para Donabedian 29,
consiste na obtenção dos maiores benefícios, com os menores riscos (para o
paciente) e ao menor custo.
A área de saúde acompanhou o movimento da qualidade que surgiu nas
indústrias. Portanto, na década de 90 surgiram nos Estados de São Paulo, Rio de
Janeiro, Paraná e Rio Grande do Sul algumas iniciativas isoladas relacionadas a
acreditação de serviços de saúde, embora em países como Estados Unidos, em
1910, já houvesse propostas para a estandardização de serviços e instituições de
ensino, propostas pelo informe Flexner a respeito do ensino médico nas diferentes
universidades dos EUA30.
Para Quinto Neto e Gastal31 o modelo de acreditação insere-se no contexto
do sistema de saúde norte-americano que precisa assegurar excelência (eficácia)
dos procedimentos médicos e segurança, já que a sociedade civil está cada vez
mais organizada e ciente de seus direitos.
31
No Brasil, com a criação do Sistema Único de Saúde, em 1988, foi
assegurada a garantia da saúde como direito do cidadão. Com a descentralização
das ações de saúde, fez-se necessário o desenvolvimento de instrumentos
gerenciais capazes de avaliar os serviços de saúde prestados a população, uma vez
que o próprio Ministério da Saúde reconhece que o SUS tem muitas dificuldades na
sua
operacionalização,
tais
como:
dificuldade
de
acesso
para
consultas
especializadas, exames e cirurgias, vagas insuficientes para internação, falta de
medicamentos, pouco investimento na educação continuada dos profissionais de
saúde32.
Neste contexto, o Ministério da Saúde considera, então, a gestão da
qualidade uma possibilidade de minimizar, ou até mesmo solucionar os problemas
apresentados pelo sistema de saúde e seus prestadores de serviço, pois, através da
gestão da qualidade poder-se-ia resolver os problemas pertinentes à estrutura e aos
processos do Sistema Único de Saúde, aumentando a qualidade da assistência
através da otimização dos gastos de recursos financeiros.
Em 1992, a Federação Latino-Americana de Hospitais, preocupada com a
qualidade da Assistência Médico Hospitalar, escreveu um Manual incentivando a
Criação de um Sistema de Acreditação Hospitalar33. Neste manual foram citadas
experiências bem sucedidas de alguns países pioneiros em processos de
acreditação, dentre os quais se destacam os Estados Unidos, o Canadá e a
Austrália.
Em 1995 o Ministério da Saúde criou o Programa de Garantia e
Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS) que envolveu a criação da
Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade. Participaram representantes de
provedores de serviços, da classe médica, órgãos técnicos relacionados ao controle
32
de qualidade e representantes dos usuários dos serviços de saúde. Essa comissão
iniciou o levantamento de Manuais de Acreditação utilizados no exterior - Estados
Unidos, Canadá, Catalunha/Espanha, Inglaterra e outros, além de manuais que
começavam a ser utilizados no Brasil. Foi elaborado o Programa Brasileiro de
Qualidade e Produtividade (PBQP), com o objetivo de definir as diretrizes para a
implantação de um processo de certificação de hospitais identificado como
Acreditação Hospitalar.
Em 1998 foi divulgado o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, criado a
partir de uma edição da OPAS e de experiências estaduais. Devido à necessidade
da existência de regras, normas e procedimentos relacionados a um sistema de
avaliação para a certificação foi criada, em 1999, a Organização Nacional de
Acreditação (ONA), dando início à implantação das normas técnicas, o
credenciamento de instituições acreditadoras, código de ética e qualificação e
capacitação de avaliadores.
No ano de 2000 foi realizada a primeira avaliação de instituição prestadora de
serviços de saúde e em 2001 a primeira instituição é Acreditada.
O movimento de Acreditação de Serviços de Saúde se justifica pelo fato de
que o programa de garantia da qualidade demonstra o interesse em investir na
qualidade dos seus serviços. É essencial que um programa de acreditação inclua o
país como um todo e que seja institucionalizado como parte do processo de
avaliação, que se implante um mecanismo de garantia da qualidade 34.
Estes programas, além de incluir todos os hospitais do país no processo de
melhoria da qualidade dos serviços de saúde, também aumentam o nível dos
debates sobre políticas dos sistemas dentro dos hospitais, causando uma
acumulação de informações que podem ser utilizadas no campo da pesquisa dos
33
serviços de saúde. Destacam-se, ainda, os benefícios epistemológicos e a
contribuição na difusão de conhecimentos no país a respeito de ideias positivas
sobre a prática clínica e sua administração35.
É importante salientar que as principais vantagens dos programas de
acreditação de Serviços de Saúde não são aqueles advindos da acreditação
propriamente dita, mas, sobretudo dos períodos preparatório e posterior à avaliação.
Durante este processo os profissionais envolvidos na instituição são mobilizados,
criando a possibilidade de desenvolvimento de uma auto avaliação e rigorosa
revisão interna36.
Outro benefício da Acreditação Hospitalar é a obrigatoriedade da existência
de comissões em exercício para o controle de atividades do grupo de profissionais
dentro do hospital, criando uma responsabilidade organizacional nas instituições de
saúde e renovando o interesse acadêmico no hospital e na qualidade da assistência.
Além disso, tais programas de acreditação contribuem para a melhoria do
clima organizacional estimulando o companheirismo entre os colaboradores dos
serviços, visto que, trabalhar em um hospital acreditado e participar das atividades
relacionadas à avaliação cria motivação no pessoal.
Os programas de acreditação hospitalar avaliam a estrutura, os processos e
melhorias dos serviços. No Brasil a Organização Nacional de Acreditação (ONA)
dividiu os Hospitais Acreditados em três níveis que são: Nível 1, onde se avalia a
estrutura, Nível 2, avaliação de processos e Nível 3 avaliação de melhorias. Para
que uma organização alcance o Nível 3 precisa ter conseguido atender a todos os
requisitos previstos no Nível 1 e 2 e assim por diante.
A ideia do programa de acreditação é incentivar a melhoria da qualidade da
assistência dos serviços de saúde através de visitas educativas que ofereçam apoio
34
a estes serviços, sem caráter de realização de inspeções e sansões. Somente a
Austrália tem a experiência de possuir representação do governo no órgão
acreditador. Porém, esta representação é mínima, não tendo poder de decisão.
Outro ponto importante é a indicação de experts nas profissões de saúde, o que
confere a Comissão legitimidade em âmbito Nacional.
Donabedian37 propôs alguns atributos da qualidade, quais sejam: eficácia, a
capacidade do cuidado, na sua forma mais perfeita, de contribuir para a melhoria
das condições de saúde; efetividade, o quanto de melhorias possíveis nas condições
de saúde é obtido; eficiência, a capacidade de obter a maior melhoria possível nas
condições de saúde, ao menor custo possível; otimização, a mais favorável relação
entre custos e benefícios; aceitabilidade, conformidade com as preferências do
paciente
no
que
concerne
à
acessibilidade,
relação
médico-paciente,
às
"amenidades", os efeitos e o custo do cuidado prestado; legitimidade, conformidade
com as preferências sociais em relação a tudo mencionado anteriormente e
equidade, igualdade na distribuição do cuidado e de seus efeitos sobre a saúde.
Atualmente a qualidade de saúde tem sido o objetivo dos órgãos públicos que
fiscalizam e avaliam serviços de saúde. O modelo atualmente aceito para avaliação
pela Vigilância Sanitária e pela Organização Nacional de Acreditação é baseado na
tríade de Donabedian, abrangendo os seguintes aspectos:
a) estrutura, se refere às características relativamente estáveis, como
condições físicas, organizacionais, equipamentos, recursos humanos;
b) processo, é o conjunto de atividade desenvolvidas nas relações de
produção em geral e, no caso de serviços de saúde, entre profissionais e pacientes
e resultado.
35
Obtenção das características desejáveis dos produtos ou serviços, sem erros,
imperfeições ou nocividade;
c) melhoria do meio ambiente e trabalho, ou mudanças obtidas no estado dos
pacientes ou quadro sanitário, que podem ser atribuídas ao cuidado consumido ou
tecnologias introduzidas.
Para cada componente da tríade deve haver um conjunto de indicadores que
descreva a realidade. Tais indicadores, do ponto de vista estatístico, devem possuir
características como: exatidão (apresentar as mínimas possibilidades de erro,
sempre que registrado); confiabilidade (referente ao fato de diversos pesquisadores
obterem as mesmas medidas quando frente ao mesmo evento, não variando entre
observadores; quanto mais quantitativa a definição operacional do indicador, maior o
grau de reprodutibilidade); simplicidade (seus registros e medidas devem apresentar
poucas dificuldades); pertinência (estar efetivamente correlacionado ao problema
que examina); validade (medir efetivamente o fenômeno ou critério que está sendo
examinado); sensibilidade (detectar as variações no comportamento do fenômeno
que examina)38.
Destaca-se ainda que, a fim de alcançar a qualidade em saúde e a melhoria
contínua, tem sido utilizado atualmente, o ciclo PDCA, já citado no capítulo anterior.
Uma das maneiras de colocar em prática os ciclos de PDCA é a mensuração
dos eventos adversos. Além de medir tais eventos é importante conhecer suas
causas e assim criar estratégias para diminuí-los. O desenvolvimento deste trabalho
compreende a primeira parte do ciclo (PLAN), ou seja, conhecer e analisar os
eventos, a fim de planejar ações para que a ocorrência destes seja reduzida.
36
3.1 Eventos adversos
Em 1992 foi realizado na Austrália o The Australian Quality Health Care Study
(QAHCS), que definiu evento adverso como “lesão não intencional que resultou em
incapacidade temporária ou permanente e/ou prolongamento do tempo de
permanência ou morte como consequência do cuidado prestado”39.
Atualmente, nos Estados Unidos, estima-se que 100 mil pessoas morrem em
hospitais a cada ano vitimas de eventos adversos (EAs). Desde o século XVIII vêm
sendo divulgados estudos a respeito dos agravos à saúde causados pelo cuidado
prestado pelos profissionais de saúde. Pode ser citado como exemplo o estudo de
Ignaz Semmelweiss que estabeleceu a ligação entre infecção puerperal e higiene
das mãos. Outro exemplo pode ser extraído dos escritos de Florence Nightingale
que revolucionou os cuidados hospitalares a partir da observação dos riscos para os
pacientes decorrentes das más condições de higiene dos hospitais40.
O aumento da frequência de eventos adversos em pacientes tem provocado
debates em âmbito internacional, juntamente com a busca pela qualidade da
assistência à saúde e também à crescente escassez de recursos financeiros.
Os erros em técnicas e procedimentos na área da saúde podem resultar em
tragédias para os pacientes e/ou familiares, prolongando o tempo de internação e
aumentando os custos da assistência em saúde41.
Mendes et al.42 lembram que no Reino Unido e na Irlanda do Norte, o
prolongamento do tempo de internação devido aos EAs consome cerca de 2 bilhões
de libras ao ano.
37
Nos Estados Unidos estima-se que tais gastos fiquem entre 17 e 29 bilhões
de dólares anuais. No Brasil, segundo Galloti43, a epidemiologia dos eventos
adversos ainda necessita de uma abordagem sistemática.
38
4 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI)
A ideia de agrupar pacientes graves para proporcionar uma melhor
assistência surgiu com a enfermeira Florence Nightingale, na Guerra da Criméia, em
1854, buscando a qualidade e a melhora do processo de enfermagem. O
aperfeiçoamento das intervenções terapêuticas e o desenvolvimento de unidades
especiais para abrigar pacientes e recursos tecnológicos de alta complexidade
transformaram o exercício profissional dos enfermeiros e os custos dos
internamentos47.
Hoje, identificam-se três categorias de pacientes que podem se beneficiar do
cuidado e do tratamento intensivo: pacientes com doença aguda reversível, para os
quais a possibilidade de sobrevida sem a internação em UTI é baixa; pacientes com
probabilidade
de
se
tornarem
agudamente
enfermos,
necessitando
de
monitorização/observação; e pacientes com baixa probabilidade de sobrevida sem
UTI, mas que podem se beneficiar do cuidado intensivo com sobrevida maior 48.
Ainda neste sentido Miranda49 descreve que os critérios de internação em UTI
incluem doenças cardiovasculares, neurológicas, respiratórias, gastrintestinais,
intoxicações, endocrinológicas, cirúrgicas (trauma e queimaduras graves) e
infecciosas ameaçadoras à vida, bem como sinais vitais indicativos de gravidade
(pulso < 40 ou > 150 batimentos por minuto, pressão arterial sistólica < 80 mmHg ou
20 mmHg abaixo do nível habitual, pressão arterial média < 60 mmHg, pressão
arterial diastólica > 120 mmHg, frequência respiratória > 35 bpm); exames
laboratoriais (níveis séricos de sódio < 110 mEq/L ou > 170 mEq/L, níveis séricos de
potássio < 2 mEq/L ou > 7 mEq/L, PaO2 < 50 mmHg, pH < 7,1 ou > 7,7, glicose >
800 mg/dL, cálcio sérico > 15 mg/dL, níveis tóxicos de drogas ou substâncias
químicas em paciente hemodinâmica ou neurologicamente comprometido); exames
39
de imagem constatando hemorragia no sistema nervoso central ou contusão em
pacientes com alteração do nível de consciência, sinais de rupturas de vísceras e
vasos com instabilidade hemodinâmica.
Em defesa da aplicação desse conceito, Viana 50 frisa que pacientes de UTI
possuem uma demanda de cuidados específicos voltados para uma população em
estado de gravidade que tem como característica principal a necessidade de
vigilância constante de seu estado de saúde, por parte de toda a equipe
multiprofissional. Para a mesma autora, a UTI é uma área do hospital na qual os
riscos de mortalidade são maiores e em que os tratamentos e cuidados prestados
irão influenciar diretamente os resultados obtidos.
Miranda51 ressalta que a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é um recurso
caro, que utiliza tecnologia de ponta e acolhe pacientes nos limites de suas
capacidades fisiológicas, mas que ainda têm um prognóstico favorável para viver,
embora necessitem de recursos técnicos e humanos especializados em grande
escala para sua recuperação. É um ambiente onde são utilizados materiais, técnicas
e procedimentos sofisticados e de alto custo, para tratar doenças ou quadro clinico
com risco potencial à vida.
Seguindo a mesma linha de raciocínio, Dias52 descreve que a UTI é uma
unidade que demanda elevado investimento tecnológico, e que apresenta grande
impacto emocional, de modo que é necessário garantir a qualidade da utilização dos
recursos humanos e materiais, este, por meio de manutenção preventiva dos
materiais e bom acondicionamento, implantando estratégias administrativas
eficientes.
Avelino53 cita que as UTI foram implantadas no Brasil a partir da década de 70
e com seu surgimento melhorou o atendimento a pacientes graves, que antes era
40
realizado na enfermaria, com área física inadequada e escassez de recursos
tecnológicos e humanos. As próprias UTIs sofreram grandes modificações com
relação ao espaço físico, materiais e condutas, além da adequação de mão de obra
qualificada e estruturada psicologicamente.
Em UTI, a monitorização dos órgãos e sistemas, que não são a causa direta
do problema que levou o paciente a essa condição, não deve ser esquecido. Esta
atenção evita a deterioração de outro órgão ou sistema que pode contribuir para um
prognóstico desfavorável do caso54. É mais importante investir na prevenção do que
preocuparmo-nos com a correção. Um único paciente de UTI chega a utilizar vários
aparelhos e sistemas ao mesmo tempo, além de medicamentos de última geração, o
que justifica seu alto custo de internamento nestas unidades.
Com o intuito de diminuir iatrogenias e eventos adversos, é imprescindível a
utilização dos indicadores de qualidade como ferramenta.
4.1 Utilização da Ferramenta de Qualidade PDCA em UTI
A UTI com sua natureza multidisciplinar, a partir da organização,
preferencialmente com um modelo de gestão matricial, que integra as equipes das
diversas áreas, sob a coordenação de um gestor, liderando e ordenando as diversas
ações, vai determinar a prioridade dos processos que serão implementados e
gerenciados através da ferramenta, priorizando sempre os que atendem ao objetivo
principal da unidade, melhor qualidade de atendimento e melhores resultados,
objetivo comum aos programas de melhoria contínua.
Santos44, diz que uma vez identificados os processos críticos, precisa-se
selecionar o que será trabalhado. Observando alguns aspectos: definir bem o
processo e não muito grande: o processo contemplar um problema notável e visível
na organização, facilitando a implementação de melhorias em outros processos; ter
41
apoio da direção; trazer benefício para o cliente; conhecer os benefícios que podem
ser trazidos para o cliente; conhecer os benefícios para a organização e os meios
adequados para avaliar os resultados alcançados; os recursos e insumos
necessários à melhoria só dependem da própria unidade, porque dependências
externas aumentam os riscos de falhas devido às causas fora do controle de quem
está implementando o projeto.
Segundo o autor, ao delimitar e escolher o processo a ser trabalhado, deve-se
aplicar uma metodologia. A escolha da metodologia a ser aplicada é importante para
conduzir todo processo estabelecido, testado e confiável, apoiado por instrumentos
eficazes, que possibilitará alcançar os objetivos previamente definidos. Um dos
métodos é o ciclo PDCA.
O ciclo PDCA é uma ferramenta fácil, porém poderosa e eficiente para a
melhoria contínua de qualidade de uma UTI. Dentro de um sistema de gestão, é
aplicado para atingir os resultados esperados45. Tem como objetivos:
 Definir o processo;
 Medir o processo;
 Estabilizar o processo (eliminar as causas especiais de variação);
 Controlar o processo (reduzir as causas comuns de variação) e;
 Melhorar continuamente o processo.
Segundo Santos46, existem vários instrumentos que podem ser utilizados de
formas isoladas em conjunto, para se “conhecer melhor um processo”. Assim, uma
das formas de exercício inicial de uma UTI que planeja e executa ações em prol da
qualidade, utilizando-se do ciclo PDCA como ferramenta, é o esforço de toda a
equipe multidisciplinar na implementação de um programa 5S, que também tem a
vantagem de ser relativamente simples na sua compreensão e aplicação.
42
Quando colocado no ciclo PDCA, torna-se um processo inicial na qualificação
da UTI, preparando o terreno para semear novas ideias e novos ideais, avançando
para outros processos, como o de Acreditação, que pode ou não integrar-se a um
esforço conjunto de um Hospital ou Grupo Hospitalar. Pode a UTI, no entanto, por
suas características físicas e complexidade funcional, desenvolver um projeto de
acreditação independente da instituição.
Uma UTI, hoje, integra equipes que podemos dividir-se em: internas, que
exercem seu trabalho internamente na unidade, principalmente em contato com o
paciente, como Médicos, Enfermeiros (incluindo-se técnicos de enfermagem),
Fisioterapeutas, Nutricionistas, Fonoaudiólogos, Psicólogos e também, mais
recentemente incluídos nas UTI, Odontólogos (e técnicos em saúde bucal); e
externas,
que
geralmente
são
serviços
de
diagnóstico
ou
de
terapias
complementares às que são realizados na UTI, tais como: exames de imagem,
laboratório clínico, laboratório de patologia, radioterapia, hemocentros e serviços de
transporte de pacientes.
Serviços de emergência (pronto atendimentos e pronto socorros) e centros
cirúrgicos contribuem e muito com os resultados de uma UTI, considerando-se que o
atendimento inicial aos pacientes que internam na unidade vão se refletir
diretamente nesses resultados, tornando-se uma verdadeira extensão da mesma.
Assim sendo, atenção especial e esforço em integrar essas equipes de emergência
e de salas de recuperação, no esforço de aplicar ferramentas gerenciais de
processos e de qualidade, buscando o melhor tratamento dos clientes em potencial
de uma UTI, vai garantir também a qualidade do atendimento e melhores resultados.
Numa visão sistêmica, vamos observar que a UTI, como unidade, depende,
para obter seus melhores resultados, do todo, dos serviços que prestam
43
atendimento logístico à UTI, criando uma rede de interdependência. O reflexo da
qualidade da ação e dos processos envolvidos se faz sentir em todos os pontos da
rede. Assim sendo, podemos instalar alarmes na rede, identificando os pontos
críticos que estão interferindo no funcionamento e nos resultados. É o conceito de
monitoramento das ações, mas não com o objetivo de punir responsáveis, mas de
utilizar-se de uma ação proativa, de implementar um projeto de melhoria do
processo que se identifique como uma não conformidade dentro dos padrões de
qualidade estabelecidos.
Usamos, geralmente, modelos de referência como padrão de qualidade
mínima exigida, procurando-se sempre manter o padrão mínimo, mas não deixando
de querer exceder as especificações mínimas, ultrapassando barreiras e procurando
a projeção desses bons resultados, através de melhores práticas.
Sobre isso, encontramos em conceitos como o de medicina baseada em
evidências uma “consciência” que precisa ser introduzida em todos os processos
que buscamos melhorar, respeitadas as limitações de cada unidade, sua realidade
institucional, social e econômica, mas sempre lembrando que devemos procurar
instituir o melhor atendimento ao paciente e, quando possível, o atendimento ideal.
Como exemplos de práticas que podemos implementar, reduzindo danos e
sequelas, podemos citar protocolos de dor torácica e de atendimento de acidentes
vasculares isquêmicos. Sabemos que o diagnóstico precoce e medidas terapêuticas
rápidas e bem indicadas, reduzem significativamente a morbidade e a mortalidade
dos pacientes vítimas de síndromes coronarianas e de AVC isquêmicos.
Terapêuticas como angioplastia e tromboembolismo podem ser determinantes em
reduzir o número de sequelados. Um paciente reabilitado precocemente pode voltar
a ser um indivíduo saudável. Um paciente com IAM c/ supradesnivelamento de
44
segmento ST que é tratado com fibrinolítico ou que faz angioplastia primária, pode
ter seu miocárdio preservado e levar, no futuro, uma vida normal. Um paciente vítima
de AVC que consegue ser trombolisado precocemente, seguindo os protocolos de
atendimento, pode vir a ter uma vida normal, com todas as suas funções cognitivas,
sensitivas e motoras do SNC preservadas. De outra forma, vítimas de emergências
vasculares, sejam coronárias, sejam encefálicas, não recebendo o atendimento
ideal, precoce e dentro do preconizado pelas diretrizes e/ou protocolos de
atendimento, pode se tornar um paciente com insuficiência cardíaca limitante
permanente, bem como um que não tenha o atendimento ideal de AVC isquêmico,
vai se tornar um hemiplégico, disártrico, disfágico e dependente de várias formas,
tornando-se uma vítima da carência de um sistema de saúde, que até se prove o
contrário, é o responsável por fornecer o melhor atendimento possível.
Sabemos que a escolha não é sempre nossa, mas devemos trabalhar para
melhorar sempre e beneficiarmos o maior número de indivíduos possível, para não
criarmos fardos para a sociedade da qual fazemos parte e para a qual contribuímos
com nosso trabalho e nossos impostos. E não sabemos nunca quando faremos
parte do circulo das vítimas, seja como paciente, seja como familiar de um paciente.
Dessa forma devemos aplicar nossos esforços na melhoria contínua de tudo e
de todos os envolvidos no atendimento intensivo, como membros da equipe.
Uma das formas que podemos incluir a todos obtendo bons resultados é
através do fomento ao ensino e à pesquisa clínica. Utilizarmos do conhecimento e
da educação como ferramentas valiosas na implantação de sistemas de qualidade.
O desenvolvimento de projetos envolvendo educação continuada e pesquisa
através de dados coletados na unidade ou de revisões bibliográficas sistemáticas
deve fazer parte da cultura da Terapia Intensiva. Devemos procurar quebrar com as
45
barreiras que nos impedem de compilar informações e analisar dados e resultados.
Nesse aspecto podemos inserir o ciclo PDCA como uma ferramenta muito
importante e precisa no desenvolvimento científico da equipe. Um departamento de
ensino e pesquisa deve estar instituído e ser permanente, influenciando decisões e
ações construtivas. É um princípio evolutivo, que de uma célula inicial podemos criar
um órgão, que pode se tornar até mesmo independente, como o que modela uma
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, que exerce sua atividade através de
dados coletados em várias unidades e retorna suas conclusões através de medidas
corretivas à unidade.
Assim, devemos reunir todas as equipes, nomear seus coordenadores e
estabelecer metas gerenciais, enumerando diversas ações que podem ser
implementadas e desenvolvidas através de um ciclo PDCA, com o objetivo de
melhorar os processos e obter mais qualidade e melhores resultados. Dentre os
processos enumerados, selecionamos os 3 que sejam mais urgentes, ou mais
graves, ou que estejam influenciando negativamente os resultados.
Por exemplo, dentro da área de enfermagem, a incidência de úlcera de
pressão; se está alta e a resolutividade das mesmas está baixa, aumenta a
incidência de infecção, tornando-as foco de sepse, em consequência, maior tempo
de permanência na UTI e gasto maior com uso de antibióticos, aumentando a
incidência de cepas MR, aumentando o impacto sobre o custo de tratamento do
paciente, seja sobre um plano de saúde, seja sobre um sistema público de saúde.
Aplicação do ciclo PDCA sobre o processo: P – planejar métodos preventivos
básicos, com mudança de decúbito e uso de colchão piramidal. D – treinar a equipe
na aplicação de novos métodos preventivos, introduzir as novas medidas e registrar
os dados e resultados de sua aplicação. C – coletadas as informações, analisar os
46
dados obtidos e analisá-los, comparando-os com referenciais e com resultados
esperados no planejamento das ações. A – Apurados os resultados das ações, agir
de acordo com os resultados: ou manter as novas rotinas por bons resultados
obtidos, ou corrigir não conformidades na execução dos processos, ou mudar as
rotinas. E aí repetir o ciclo, num processo de melhoria contínua.
Nesse sentido, a amplitude de aplicação em todas as áreas da saúde
envolvidas em uma UTI, a facilidade de compreensão pelas equipes, de organização
dos processos enfocados e de aplicação dessa ferramenta, tornam o PDCA
essencial no desenvolvimento da gestão focada na qualidade e nos resultados do
trabalho.
47
CONCLUSÃO
Este trabalho buscou explorar um tema que já é experimentado e vivenciado
por grande parte das empresas privadas e parte das empresas públicas no Brasil,
sendo que as organizações privadas de vários setores produtivos e de prestadores
de serviços compraram essa ideia desde a década de noventa e obtiveram e
continuam obtendo resultados positivos. A gestão pelo controle da qualidade total e
o uso de indicadores, nesse trabalho tem um particular, aqui estes instrumentos
gerenciais estão direcionados à utilização na Unidade de Terapia Intensiva para
acompanhar e sistematizar as suas atividades. Base imprescindível para melhoria
contínua dos serviços prestados ao usuário.
A qualidade é o principal foco para todas as atividades, é um dos pontos mais
fortes que as empresas prestadoras de serviços têm que seguir com rigor e
excelência. Oferecer serviços com qualidade é condição de permanência para as
empresas dentro do mercado.
A implementação da qualidade em saúde gera maiores benefícios aos
pacientes, à equipe de trabalho e ao próprio hospital, com a redução de custos. Por
este motivo, o incentivo para o seu alcance deveria vir de cadeias mais elevadas.
Um dos lugares onde existe um grande número de indicadores de qualidade –
ou sua deficiência ou ausência - são as UTIs, por esse motivo, não se justifica hoje
não se desenvolver um modelo de gestão para uma unidade de tratamento
intensivo, considerando-se que está muito bem estabelecido o impacto de uma boa
gestão nos seus resultados.
48
Também não se pode falar em gestão sem discorrer sobre conceitos de
qualidade e programas de gestão de qualidade, nos quais todos os processos
inerentes à atividade de terapia intensiva estão inseridos, bem como produtividade.
Conceitos de qualidade na assistência à saúde são bem conhecidos e
processos envolvidos na terapia intensiva que interferem na qualidade do
atendimento prestado aos pacientes críticos são bem estudados e devem ser
constantemente analisados e avaliados, utilizando-se de ferramentas de gestão.
Do mesmo modo, hoje, não se pode pensar em gestão de uma UTI sem
saber que esta gestão, num ambiente hospitalar, tem que ser integrada e
compartilhada, porque interessa ao todo a questão relacionada ao custo do
atendimento de um paciente numa UTI e as receitas geradas pelo mesmo
atendimento. O entendimento dessa questão precisa ser gerido conscientemente,
racionalmente e satisfatoriamente. O fundamento disso é a receita do sucesso.
Identificar falhas nesses processos e corrigi-los é uma das principais diretrizes
de qualquer sistema de gestão em terapia intensiva, porque isso compromete os
resultados tanto sob o ponto de vista gerencial quanto assistencial.
Na essência desse complexo, estão os clientes de uma UTI, que podemos
identificar como todos os indivíduos envolvidos nos processos da Unidade, sejam
eles pacientes e seus familiares, sejam eles as equipes de profissionais de saúde,
sejam os profissionais de atividades auxiliares e logísticas.
Vamos utilizar uma ferramenta de gestão da qualidade, o ciclo PDCA, ou ciclo
de Deming, para propor uma gestão dinâmica de uma UTI, organizada, planejada e
focada na qualidade e na melhoria contínua, que são conceitos muito presentes em
todas as áreas de administração contemporânea e essenciais para as empresas no
49
século 21. Essenciais para sua sobrevivência e para seus resultados. Aqui,
especificamente, Unidades de Terapia Intensiva.
A essência desse modelo de gestão está na aplicação do ciclo PDCA não
apenas nos processos gerenciais, mas também na sua aplicação em projetos de
educação e pesquisas clínicas, bem como em desenvolvimento de protocolos
assistenciais, envolvendo todas as pessoas nos processos, tornando esta
ferramenta não apenas teórica, mas essencialmente prática e aplicada diariamente
nas atividades rotineiras, tornando-a parte essencial de todos os processos. Um
modelo e uma ferramenta conhecida e usada por todos, num trabalho e num esforço
comum, de equipe.
50
REFERÊNCIAS
1 – ANSOFF, I. Administração estratégica. Tradução de Mário Ribeiro da Cruz.
São Paulo: Atlas,1988.
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