Insuficiência Renal Aguda (Injuria Renal Aguda)

Insuficiência Renal Aguda
(Injúria Renal Aguda)
Dr.Luiz Augusto Fernandes da Silva
Nefrologista
IRA:Definição
• Diminuição abrupta da função renal com conseqüente
retenção de escórias nitrogenadas(U,Cr),geralmente
associada a redução do volume urinário para
<400ml/dia(oligúria).
• Aumento da taxa de mortalidade ~5 vezes
• Cr >50% ou do RFG>50%
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Terminologia:
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Oligúria
Anúria
Azotemia
Uremia
Poliuria
Marcadores:Uréia Creatinina, ClCr, Cistatina C, KIM-1, N-GAL
Relação Creatinina X RFG na IRA
IRA : RIFLE & AKIN
Epidemiologia da IRA
– IRA adquirida na comunidade
• 1% das admissões hospitalares.
• 209 casos por 1.000.000 (Espanha).
– IRA adquirida no hospital
• 0.15 a 7.2% dos internados
– IRA no CTI
• 30% de todos os admitidos no CTI
• 68% se AKIN
• Mortalidade= sepse (70%) não sepse(45%)
Relevância
• Ocorre em até 7 % das admissões
hospitalares.
• Mortalidade se IRA dialítica: 50%-75%
Fatores de Risco
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Idade
Doença Renal Prévia ( Cr, ClCr, Proteinuria)
Cirurgia:hipovolemia,hipotensão
Diabetes ( >Cr )
ICC e Hepatopatia(Cirrose)
Icterícia
AINES, IECA, ARA 2,Enemas (PO4)
Mieloma
IRA:Incidência-Etiologias
Liano e PascualMadrid*
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45%:NTA
21%:Pré-renal
13%: IRC agudizada
10%:Pós renal
3%:Vascular
3%:Glomerulonefrites
2%:NTIA
• *748 casos de IRA-27% no CTI
• Kidney International,vol 50,1996
NTA:Córtex pálida Medula congesta
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Fisiologia Glomérulo-Tubular
• 1)Ultrafiltração do plasma:180L/dia
• 2)Processamento do ultrafiltrado através da
secreção e reabsorção tubular
• 3)Eliminação da urina:
– Ureteres
– Bexiga
– Uretra
IRA:Classificação
• IRA pré-renal :Diminuição do fluxo plasmático renal
– Ex:vômitos, diarréia,queimaduras
• IRA renal ou intrínseca: Insulto abrupto e grave ao
parênquima renal
– Ex:Aminoglicosídeos,radiocontrastes
• IRA pós renal : Obstrução ao fluxo da urina
– Ex: Cálculo, Hipertrofia de próstata
IRA-Objetivo inicial
• Localizar o sítio da lesão:pré-renal, pós renal,
intrínseca.
• Definir a existência de insultos concomitantes
– História
– Exame Físico
– Exames laboratoriais
– Estudos radiológicos
IRA pré-renal
• É a causa mais comum de IRA.
• Em circunstâncias normais o fluxo sanguíneo renal e
mantido constante numa ampla faixa de variação da
pressão de perfusão(PAM:60 a 160 mmHg).(autoregulação)
• Muitas condições levam a vasoconstrição
renal:hipotensão por hemorragia e sepse por BGN
IRA pré-renal
• A)Contração de volume
– Queimaduras, diarréia, vômitos,pancreatite
• B)Hipotensão arterial
– Estados de choque, sepse...
• C)Insuficiência cardíaca
– IAM, arritmias
• D)Insuficiência Hepática
IRA Renal intrínseca
• A)NTA
– Isquêmica
– Nefrotóxica
• B)Lesão Vascular renal
– HAS acelerada
– Vasculites
– Microangiopatias trombóticas
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C)Glomerulonefrites
D)NTIA
E)Deposição intratubular
F)Embolização por colesterol
IRA pós- renal
• Obstrução ureteral:
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Cálculo
Coágulo
Tumor
Papila Descamada
Compressão extrínseca
• Obstrução da saída:
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Bexiga neurogênica
Carcinoma ou HPB
Cálculo
Coágulo
Estenose uretral
IRA pós renal -US
Mecanismos de redução do RFG na IRA
isquêmica
• Vasoconstricção da arteríola aferente
– A disfunção tubular proximal leva a aumento de Na na mácula
densa,levando a vasoconstricção da arteríola aferente (feedback
túbulo glomerular)
• Back leak
– Por aumento da permeabilidade paracelular por perda de adesão
entre células tubulares,com vazamento do filtrado tubular para a
circulação sanguínea
• Obstrução tubular
– Presença de células tubulares soltas intralumen com aumento de
pressão intratubular
• Diminuicao Intrinseca do KUF glomerular
Anamnese na IRA
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» PRÉ-RENAL:
Vômitos ,Sangramentos, Diarréia,SNGs
Queimaduras, Peritonites,Pancreatites
Diurese excessiva(DI-Osmótica)
Baixo DC(ICC, Arritmias, TEP, Tamponamento)
Hipotensão (Medicamentos, Anafilaxia)
Aumento da RV renal(Cirurgia, Anestesia, AINEs)
IECAs
Hepatopatias
Anamnese na IRA
»PÓS-RENAL
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DSTs
Flutuação do volume Urinario
Nefrolitíase – Cólica nefrética
Prostatismo – Retenção urinária
Ca de útero – bexiga- Radioterapia
Bexiga neurogênica(trauma-drogas)
Metisergida – Ergotamina
Cirurgia pélvica
Anamnese na IRA
»Intrinseca
»NTA
• Nefrotóxica:
• Antibióticos
(Aminoglicosideos,Vancomicina,Anfotericia,Aciclovir,Pentamidina...)
• QTs: Cisplatina
• Radiocontrastes
• IECA
• AINES
• Enflurane
• Ciclosporina, Tacrolimus
• Lise Tumoral ( acido urico)
• Transplante de medula óssea
Anamnese na IRA
»NTA
»Isquêmica
• Choques:
– Hipovolêmico
– Séptico
– Cardiogênico
– Sepse por bastonetes gram negativos
Anamnese na IRA
»NTA
»Pigmentos Endógenos
• Rabdomiólise: trauma,
esmagamentos,isquemias(pos
angioplastias,dor muscular, urina escura)
• Icterícia
• Hemólise:hemoglobinúria(pós RTU)
Anamnese na IRA
–Distúrbios Vasculares
• Vasculites(febre , rashes, anorexia, perda de peso,
hemoptise, sinusite, ulceras orais)
• Trombose de veia renal(dor lombar-hematúria)
• Ateroembolismo
• PTT/SHU/HAS maligna
• IRA pós parto
Anamnese na IRA
–Glomerulonefrites
»GNRP
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Hipertensão-Edema-Hematuria
IVAS( Amigdalites)
Piodermites
LES
Endocardites
Anamnese na IRA
»NTIA
• Febre,rashes,eosinofilia
– Beta lactâmicos-oxacilina
– Diuréticos
– Sulfonamidas
– AINES
– Anticonvulsivantes
– Alopurinol
– Ciprofloxacino
– Omeprazol
Sinais e sintomas na IRA
Sintomas
Anorexia
Fadiga
Alteração do estado de consciência
Náuseas e vômitos
Prurido
Convulsões
Dispnéia
Exame Físico
Asterix e mioclonia
Atrito pleural e pericárdico
Edema periférico
Aumento de pressão em atrio direito (jugularhepatomegalia)
Exames complementares na IRA
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Urinálise-Gram de gota
Uréia, creatinina
Sódio, Potássio,Cálcio, Fósforo,Ácido úrico
Gasometria venosa
Glicemia
Raio X de Tórax
US abdominal
Análise do sedimento urinário
• Normal:compatível com pós renal ou pré renal
• Cilindros granulosos pigmentados e/ou muitas células epiteliais:NTA
• Grupos heme sem hematúria: Rabdomiolise ou hemolise
• Proteinúria,Hematúria, Cilindros hemáticos:Glomerulonefrite ou vasculite
• Cilindros leucocitários: NTIA, Pielonefrite, Glomerulonefrite
• Eosinofilúria: NTIA,Rim ateroembólico
Células epiteliais tubulares renais e hemácias
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Dysmorphic red blood cells
Nondysmorphic red blood cells
Hyaline Cast
Cilindro epitelial tubular renal
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Red blood cell cast
Granular casts
Cilindro granuloso
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Índices urinários
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Índice
Pré –Renal
NTA
Urinálise
Cilindros hialinos
Gravidade
>1020
Osmolaridade
>500
Na(U)mEq/L
<20
FeNa %
<1
BUN:Cr
>20
Anormal
<1010
<300
>40
>2
<20
Os índices não são confiáveis nas obstruções,GN e NTIAs
Raio X de Tórax
Ultrasom Abdominal
Determinação da causa da IRA
• 1)Diferenciar IRA X IRC (Cr previa e US)
– Denifido ser IRA:
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2)Descartar Uropatia Obstrutiva(SV)(US)
3)Descartar Fatores Pre-renais
4)Descartar Doença Vascular Renal
5)Descartar Doença Glomerular
6)Descartar NTIA
7)Descartar deposição de cristais intra renal
– Excluídas todas essas situações
» Definido ser NTA
IRA X IRC
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História Natural da NTA
• Fase de Iniciação:
– Geralmente reversível = Depleção de ATP
• Fase de Extensão:
– Isquemia-congestão-hipóxia
• Fase de estado ou manutenção:
– A IRA não e imediatamente reversivel
– Oligúrica:10 a 16 dias
– Não oligúrica: 5 a 8 dias
• Fase de recuperação:
– Geralmente ocorre em 4 semanas mas pode ser
incompleta
– Pode haver fase fase poliúrica
Fases da IRA (NTA)
Necrose X Apoptose na IRA
• As alterações na morfologia epitelial são sutis
• Necrose franca , não é frequente na maioria dos casos em humanos,e
geralmente esparsa envolvendo células individuais ou pequenos grupos e
é mais proximal.
• São achados mais comuns:perda da borda em escova, achatamento
epitelial,perda de adesão a MBT,Cilindros e dilatação tubular.(ruptura de
citoesqueleto )
• Apoptose ocorre principalmente no néfron distal.
Glomérulo normal cercado por túbulos
necróticos
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Abordagem da IRA
• Tratar doença de base
• Corrigir alterações hidroeletrolíticas e
urêmicas
• Prevenir complicações:
– Infecções e Desnutrição
As bases do manejo da IRA
• 1) Evitar drogas nefrotóxicas
• 2) Prevenir / tratar complicações infecciosas (Minimizar SVD e
acessos)
• 3) Ofertar aporte calórico adequado
35kCal/Kg/dia
• 4) O aporte de Na,K e água deve ser individualizado de acordo
com BH
• 5) Monitorar sinais vitais, peso ,diurese,BH
• 6) Iniciar terapia dialítica quando indicada.
Manejo da IRA
• Aporte hídrico:Diurese + 400ml/dia
– Para pacientes euvolêmicos
– O peso deve oscilar em 400g/dia
• Aporte de Na: <2g/dia
• Aporte de K: 50 mEq/dia
• Aporte proteíco:0,8g/kg/dia
– Se houver acidose reduzir para 0,6g/kg/d
• Corrigir doses de medicamentos para o ClCr/TRS( Em
CRRT ClCr:20 ml/min)
Manejo da IRA
• Aporte de Fósforo:800 mg/dia
• Evitar compostos com Magnésio
• Pequenas elevações de ácido úrico são comuns e
não exigem tratamento.
• Hipertensão deve ser tratada
• Hipercalemia:K<6mEq/L pode ser manejada
clinicamente
• Prevenir sangramento do TGI
Manejo da IRA
• Acidose metabólica pode ser abordada com Bicarbonato de
sódio VO ,325 a 650 mg TID(1g=12 mEq)
– Manter Bicarbonato >20 mEq/L
– Uso do Na HCO3 EV(se pH<7,20)
– 150 mEq em 1000ml de SGI5%
• Abordar anemia com transfusões SN
Indicações de diálise na IRA
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Hipervolemia:Edema Agudo de Pulmão
Hipercalemia: K>6,5mEq/L
Acidose Metabólica:pH<7,15
Hiponatremia sintomática:Na<120 mEq/L
Pericardite
Encefalopatia
Hipercatabolismo(U>60mg/dia Cr>2,0mg/dia)
Remoção de toxinas(Intoxicações)
Sangramento grave associado a uremia
Uréia > 120-160 mg/dl
Nutrição na IRA
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Inicio precoce:48 a 72 horas de admissão no CTI
Preferir via enteral
Aporte calórico:35 a 40 kcal/kg/dia
75% Carbohidratos + 25% Lipídeos
Aporte protéico:
Paciente em tto conservador 0,6 a 1,0 g /kg/dia
Paciente em HD Intermitente:1,1 a 1,2g/kg/d
Paciente em CRRT:1,1 a 2,5 g/kg/dia
Perdas nas CRRT 10 a 15 g/dia
Dose de diálise na IRA
• Oferta-se menos do que se prescreve.
• Mais diálise esta associada a maior
sobrevida(?)
– 72 pacientes em CTI
– Mortalidade global :35%
• HD diária:21%
• HD em dias alternados: 47%
– Schifl et al ,1997
IRA & Prevenção
• Cuidados ao usar drogas Nefrotóxicas:
• Indicacão absoluta
• Alternativa Terapêutica
• Precauções para minimizar nefrotoxicidade
– Aminoglicosídeos:Dose única diária
– Anfotericina B: Dose cumulativa.Lipossomal
– Cisplatina: Dose cumulativa, hidratação
– Radiocontrastes :Hidratação,N-acetil cisteína, HCO3,suspensão de IECA
ARA 2 AINES,diuréticos.
• Acompanhar função renal
• Monitorar nível sérico(aminoglicosídeos)
In-Hospital Deaths (%)
Nefrotoxicidade em Intervenções Coronarianas com
Contraste
35.7%
40
OR = 13.5
35
30
25
P < 0.001
20
15
10
5
0
7.1%
OR = 6.6
1.1%
No CIN
CIN
ARFD
Renal Outcomes
McCullough PA. Am J Med 1997
Radiocontrastes mais
utilizados
Pannu N. JAMA 2006;295:2765-2779
Contrast Nephrotoxicity
Incidence (%)
SF 0,9% X NaCl 0.45%
(Radiocontrates)
3
N = 1620
P = 0.04
2
•1 mL/kg/h por 24 h
•Volume de contraste: 230 mL
1
0
SF0.9%
0.45%
Mueller C. Arch Intern Med 2002
Conclusão
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O bom manejo do paciente com IRA requer:
Reconhecimento precoce da IRA.
Antecipação e Prevenção de complicações
Seguimento das condições clinicas do paciente
Insuficiência Renal Aguda
(Injúria Renal Aguda)
Dr.Luiz Augusto Fernandes da Silva
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Tel:3280-4092