Amputações de extremidades inferiores por diabetes mellitus

Amputações de extremidades inferiores por
diabetes mellitus:
estudo caso-controle
Mônica Antar Gamba; Sabina Léa Davidson Gotlieb; Denise Pimentel
Bergamaschi; Lucila A C Vianna
Rev. Saúde Pública, vol.38, no.3 São Paulo, Junho 2004
Pareamento
• Para controlar confundimento (introduz viés de seleção –
em direção à hipótese de não associação – análise pareada);
• Para controlar variáveis de difícil mensuração (estilo de
vida; fatores genéticos);
• Quando não se tem a lista de todos os controles elegíveis;
O pareamento é vantajoso quando a distribuição da variável
de confusão difere entre casos e controles.
Introdução
• Diabetes mellitus (DM): um problema de saúde pública;
• Metade das amputações de extremidades inferiores (AEI) ocorre
em diabéticos;
• Hiperglicemia prolongada, hábitos de fumar e ingerir bebida
alcóolica são alguns fatores de risco para AEI em pessoas com DM.
Objetivos
• Detecção de fatores associados a amputação de
extremidades inferiores (AEI) em pessoas que já
apresentavam diagnóstico de Diabetes Mellitus
(DM);
• Determinação de possíveis medidas de prevenção
e intervenção para AEI.
Método
Caso-controle emparelhado:
• Caso: pessoa com diabetes tipo 2 submetidas a amputações
de extremidades inferiores, 117 pessoas (São Paulo, março
1991 – setembro 2000).
• Controle: pessoas com diabetes tipo 2 não submetidas a
amputações das extremidade inferiores, 234 pessoas.
Sexo, idade e e duração do diagnóstico de diabetes
foram considerados para o emparelhamento.
Variáveis
exploratórias:
características
sociodemográficas, hábitos de vida, características clínicas,
características relativas às informações de educação em saúde
em diabetes.
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Análise estatística:
Construção de distribuição de frequências;
Verificação da presença de associação entre as variáveis
exploratórias e variável resposta;
Qui-quadrado de Pearson para variáveis qualitativas;
Teste “t” de Student para variáveis quantitativas.
Processo de modelagem:
• Modelo de regressão logística condicional
O banco de dados foi armazenado no Programa Epi Info®
e para análise estatística usou-se o programa Stata, versão
6.
Resultados
• Idade média dos casos: 66,1 anos
• Idade média dos controles: 65,4 anos
• 64% dos pacientes eram homens e 91,5%, brasileiros
• Moda de duração do DM: 10 a 14 anos
Entre as variáveis exploratórias, as mais significativas foram:
neuropatia, presença de feridas e orientações sobre DM
• Em presença de feridas crônicas: OR infinita -> ofuscou
outras variáveis
Novo modelo: Odds Ratio ajustado para os demais fatores
Discussão
• Inúmeras variáveis podem ser fatores de risco para AEI em
DM, a maioria apresenta prevenção primária;
• No caso de pacientes com úlceras crônicas (feridas nos pés), a
maioria (60%) tinha como precursor do caso fatores que são
passíveis de soluções simples. Caso fossem tomados pequenos
cuidados, o quadro não evoluiria para AEI;
• A cronicidade das feridas e a ocorrência de infecções e
inflamações são fatores de risco para a AEI;
• Complicações crônicas como retinopatias e nefropatias podem
limitar o cuidado com os pés;
• Observou-se associação entre o hábito de fumar e a AEI;
Discussão
• O uso da insulina para o controle de AEI no Brasil é menor do
que nos outros países;
• Pela tabela, vê-se que a maioria dos casos está sob tratamento
da DM, porém na maioria deles a glicemia não apresenta níveis
satisfatórios. Isso reflete um possível erro no tratamento dos
pacientes. Porém, o controle glicêmico dos pacientes na rede
pública de saúde é irregular, por isso é necessário cautela ao
associar esses dois fatores;
• Como a análise glicêmica não é satisfatória, apenas a glicemia
acima de 200mg/dL apresentou relação com AEI.
Discussão
• É possível associar a polineuropatia simétrica distal e a
vasculopatia periférica com AEI em DM;
• A avaliação de sintomas precoces e a realização de
procedimentos simples podem levar ao diagnóstico prévio de
problemas vasculares em DM. Alguns procedimentos ainda não
são adotados na avaliação de pacientes com DM, na rede
pública de saúde;
• Dar ao paciente orientações básicas sobre a doença e o
tratamento pode aumentar a aderência à terapia.
Discussão
• A Hipertensão arterial não tratada é importante fator de risco
para AEI. Apesar disso, na presença das outras variáveis, a
associação entre hipertensão e AEI perde intensidade;
• Diversas variáveis mencionadas durante o processo inicial de
modelagem do estudo foram excluídas no modelo final por não
apresentarem valores estatísticos relevantes;
• A presença de feridas crônicas, apesar de estar incluída no estudo
inicial, foi retirada, já que as OR alcançavam valores praticamente
infinitos;
• Alguns fatores como incidência de dislipidemia, prática de
exercícios físicos e níveis de hemoglobina glicolisada não
puderam se incluídos no estudo por não constarem em todos os
prontuários.
Conclusões
COMENTÁRIOS
• A metodologia apontada e os resultados do estudo
possibilitaram apontar medidas efetivas na prevenção,
controle, tratamento e educação em DM. Nessa dimensão,
os determinantes e os fatores intervenientes para o
acometimento das AEI levarão à redução dos custos na área
e à melhoria da qualidade da assistência prestada na rede de
serviços de saúde pública.
• A prevenção das AEI em pacientes com DM é conduzida
por um conjunto de fatores importantes que inclui o
controle do nível glicêmico, o tratamento do diabetes e o
comparecimento às consultas de enfermagem. Dessa
maneira, a educação em saúde na área do DM deve ser parte
integrante dos modelos assistenciais, com a perspectiva de
resgatar as práticas de saúde que efetivamente contribuam
para a melhoria da assistência e da qualidade de vida das
pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus.